Ist eine Cerumenentfernung beim symptomfreien Patienten immer erforderlich? Nein. Als Hausarzt sollte man hier ohnehin vorsichtig agieren. Oft ist eine solche Behandlung überflüssig – und zudem nicht ganz ungefährlich. Sie kann zu Verletzungen des Gehörgangs, des Trommelfells oder der Gehörknöchelchenkette führen. Für den Hausarzt sind heute auch preiswerte manuelle Spülsysteme erhältlich, mit denen z. B. das Trommelfell nicht mehr direkt getroffen wird und somit dessen Beschädigung weitgehend ausgeschlossen ist.

Die Situation kennt jeder Hausarzt: Selbst subjektiv ohrgesunde Menschen äußern immer wieder mal den Wunsch, der Arzt möge die Ohren hinsichtlich ihrer Sauberkeit inspizieren. Offenbar betrachtet unsere Kultur Ohrenschmalz als Makel und Zeichen mangelnder Hygiene (vgl. Kasten 1). Plötzlich kann sich daraus ein vermeintlich unappetitliches Problem entwickeln: Im Gehörgang des Patienten lauert ein kleinerer, symptomfreier – die Ohrinspektion nicht einschränkender – Cerumenpfropf. Der Fall scheint einfach und ist durch eine Gehörgangsspülung meist gut zu lösen. Wider Erwarten kann die Aktion aber auch sehr zeitaufwendig werden und manchmal böse Folgen haben: schmerzhafte oder funktionell einschränkende Gehörgangs-, Trommelfell- oder Ossikelverletzungen [8], Gesichtsnervenläsionen, Schädigungen des Gehör- oder Gleichgewichtsorgans, Gehörgangsinfektionen [1, 2, 3] oder sogar einen vagal induzierten Herzstillstand [9]. Schadenersatzforderungen sind hier nicht ausgeschlossen. [4, 10]. Unter dem Gesichtspunkt des "primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare" ("erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen") stellt sich die Frage, ob das zufällig entdeckte Ohrenschmalz überhaupt entfernt werden muss.

Was sagen die Leitlinien?

Die noch gültige DEGAM-Leitlinie Nr. 7 (Ohrenschmerzen) stellt dazu fest, dass ein "Cerumen (...) zunächst nichts Krankhaftes" sei, "wenn es jedoch zu Hörminderungen oder Ohrenschmerzen führt, wird man versuchen, dieses zu entfernen." [5] Die aktuelle Leitlinie der amerikanischen Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery merkt in ihrem aktuellsten, immerhin 15-seitigen Update zur Cerumenentfernung an: Ärzte sollten nicht routinemäßig Cerumen von asymptomatischen Patienten behandeln, deren Ohren hinreichend untersucht werden können [6].

Der Praxisalltag

Ohrenschmalz muss also nicht um jeden Preis entfernt werden, sondern nur, wenn es symptomatisch ("impacted Cerumen") wird bzw. werden könnte – etwa bei einem Tauchsportler vor geplantem Tauchgang oder wenn eine Inspektion des Trommelfells zwingend erforderlich ist. Das Ohr sauber und damit funktionsfähig zu halten, wird durch den Selbstreinigungsmechanismus (Epithelmigration) des menschlichen Körpers garantiert, den die Kiefergelenkbewegung unterstützt. Nicht zuletzt hat das Ohrenschmalz auch eine physiologisch wichtige Schutzfunktion (Kasten 2).

Gerade bei älteren Menschen funktioniert die Gehörgangsselbstreinigung häufig nur unzureichend. Dies kann viele, auch lokale Gründe haben: Bei einem zu großen Gehörgangsdurchmesser ist die vom Kiefergelenkköpfchen ausgehende, massierende Bewegung der Gehörgangswand offensichtlich nicht effektiv genug – vielleicht auch, weil der Patient weniger isst oder weniger spricht. In der Folge kumulieren die Cerumenmassen dann bis zum Totalverschluss des Gehörgangs.

Umgekehrt kann ein viel zu enger Gehörgang wie ein Flaschenhals wirken und die Cerumenwanderung behindern. Die anatomischen Hürden können angeboren oder erworben sein, wie Gehörgangsstenosen, Exostosen, Tumoren oder ein exorbitant zunehmender Haarwuchs im Gehörgangseingang. Außerdem verändert sich das Ohrenschmalz ein Leben lang und unterliegt in seiner Zusammensetzung sowohl dem Alter, dem Geschlecht und hormonellen Einflüssen [7]. Mit zunehmendem Alter wird es zweifellos härter und verliert seine jugendliche Cremigkeit. Eine altersbedingte Sebostase, aber auch Hautkrankheiten können dies zudem in unterschiedlichem Ausmaß beeinflussen. Damit gestaltet sich der Vorgang der Ohrschmalzentfernung unterschiedlich schwierig.

Cerumen ist nicht gleich Cerumen
So wie sich Menschen unterschiedlicher Kontinente im Aussehen unterscheiden, so verschieden sind auch Farbe und Konsistenz ihres Ohrenschmalzes. Europäer und Schwarzafrikaner haben helles bis dunkelbraunes, eher feuchtes und klebriges Cerumen. Das Ohrenschmalz von Asiaten ist dagegen grau, brüchig und trocken. Für diese unterschiedliche Beschaffenheit des Ohrenschmalzes ist die Variation eines einzelnen Nukleotids des Gens ABCC11 auf dem Chromosom 16 verantwortlich [14]. Weil das asiatische Ohrenschmalz stärker zur Juckreizbildung im Gehörgang beiträgt, ist es asiatische Tradition [15], dass die Ohrenschmalzentfernung weniger medizinisch orientiert von Ärzten, sondern mehr durch Familienangehörige, Ohrreinigungsinstitute oder von Ohrenputzern im Teehaus vorgenommen wird. In der chinesischen Stadt Chengdu sind diese Ohrenputzer an ihrer Stirnlampe und diversen Metallstäben und Bürsten zu erkennen. Für einen kleinen Obolus reinigen sie den Besuchern von Teehäusern beiläufig den Gehörgang mit kleinen Bürsten und entfernen überschüssiges Ohrenschmalz mit einem Spatel.

Was aber kann der Hausarzt tun, wenn ein Ohrschmalzpfropf symptomatisch geworden ist? Nicht immer ist es gewollt oder möglich, den Patienten an einen Ohrenarzt weiterzuleiten. Manchmal erfordert die Situation auch zeitnahes Handeln, wie in folgendem Fall.

Der Problemfall: schwerhörig, immobil, dement

Die 92-jährige Olga S. ist dement, faktisch bewegungsunfähig und binaural mit Hörgeräten versorgt. Solange sie getragen werden, funktioniert die Verständigung – trotz der kognitiven Einschränkungen – insoweit, dass keine größeren pflegerischen Probleme auftreten. Trotz der Hörgeräte ist jetzt allerdings keinerlei Verständigung mehr möglich. Die Pflegekräfte sind ratlos. Beim Hausbesuch ist schon ohne Otoskop durch leichtes Hochziehen der Ohrmuschel der Patientin zu erkennen, dass beide Gehörgänge vollständig durch obturierende und impaktierte Ohrschmalzpfropfen verlegt sind (Abb. 1).

Hausärztliches Vorgehen

Bei der hochbetagten, immobilen Patientin ist die Entfernung der Ohrenschmalzmassen praktisch nur im Rahmen eines Hausbesuchs realisierbar. Als einzig mögliche, hausärztliche Prozedur kommt die Spülung infrage, am besten nach Vorbereitung mit einem geeigneten Cerumenolytikum. Mit welchem Wirkstoff gearbeitet werden soll, ist nicht leicht zu beantworten, denn die Anforderungen an "ideale" Ohrentropfen sind hoch. Sie sollen lipophile und hydrophile Qualitäten haben, eine niedrige Oberflächenspannung, einen neutralen bis leicht sauren pH-Wert, antiseptische Qualitäten aufweisen und keine allergisierenden Inhaltsstoffe enthalten.

Die dazu vorliegenden Studien sind sehr heterogen, ohne dass das eine oder andere Präparat signifikante Vorteile hätte. Die Inhaltsstoffe der meisten Cerumenolytika lassen sich im Wesentlichen auf drei therapeutische Ansätze reduzieren: Oberflächenspannung herabsetzen, Gleitfähigkeit erhöhen, Material auflockern. Meist sind aber noch weitere Stoffe zur Wirkungsoptimierung zugesetzt (vgl. Tabelle 1). Letztlich bleibt es der Erfahrung des Anwenders überlassen, womit er arbeiten will. Allein das Aufweichen vor einer Spülung mit ausreichender Einwirkzeit (15 bis 30 Minuten) erwies sich gegenüber einer fehlenden Vorbehandlung als deutlich überlegen [9, 11]. Dies ist für einen Behandlungserfolg definitiv zielführend.

Menschliches Ohrenschmalz
Das menschliche Cerumen ist eine Mischung aus Drüsensekreten und Talg, enthält langkettige Fettsäuren, Alkohole und Cholesterin sowie das antimikrobielle und immunologisch wirksame Lysozym. Wegen seines sauren pH-Werts von 4,2 bis 5,6 und seines Fettanteils bildet es nicht nur eine pflegende, sondern auch eine hydrophobe, bakterizid und fungizid wirksame Schutzschicht. Wird dieser Schutzwall durchbrochen, kann eine Besiedelung der Gehörgangshaut mit pathogenen Mikroorganismen begünstigt werden. Dies trifft vor allem bei Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder nach medizinischen Maßnahmen zu, mit denen die Immunkompetenz beeinträchtigt wurde, wie etwa Chemotherapien oder Bestrahlungsbehandlungen im Kopf- und Halsbereich.

Die Spülung selbst muss mit körperwarmem (37 °C) Wasser vorgenommen werden, um eine kalorische Irritation des Gleichgewichtsorganes zu vermeiden. Herkömmliche Kunststoff- oder Metallspritzen (Abb. 2) haben unterschiedlich lange, starre, nicht ungefährliche – und auch hygienisch nicht unbedenkliche – Aufsätze und eine praktisch nicht steuerbare Druckerzeugung. Zu diesen althergebrachten Systemen gibt es heute durchaus Alternativen. So hat sich das Bionix OtoClear® Handspülsystem (Kosten etwa 100 Euro für das Handspülgerät und etwa zwei Euro für den Kunststoffeinmalkopf) auf der Basis einer gewöhnlichen Sprühflasche (vgl. Abb. 3 und 4) während eines knapp zweijährigen Praxiseinsatzes sehr bewährt. Nach eigener Erfahrung können die Risiken einer Gehörgangsspülung für alle Beteiligten damit deutlich gesenkt werden. Patientenakzeptanz und Erfolgsquote sind insgesamt sehr gut [11, 13].

Der beste Wirkungseffekt ergibt sich – nach unserer Praxiserfahrung – vor allem bei geriatrischen Patienten aus der Kombination von 20-minütiger Cerumenolyse und der sich anschließenden Spülung mit dem Handspülgerät. Der gesamte Zeitaufwand ist natürlich erheblich – insbesondere, wenn mit der Behandlung noch ein Hausbesuch verbunden ist (Abb. 5). Für ältere, gehbehinderte oder immobile Patienten, die den Weg zum HNO-Arzt nicht mehr machen wollen oder können, stellt dies aber eine echte hausärztliche Serviceleistung dar, die von Betroffenen und ihren Angehörigen sehr positiv bewertet wird.

Die wichtigste Regel zum Schluss

Entscheidungen aus Schlichtungsstellen zur Cerumenentfernung [10] zeigen: Für den Arzt ist es ratsam, die Gehörgangsspülung persönlich durchzuführen. Delegiert er diese Leistung an Assistenzkräfte, müssen sie dezidiert geschult sein und in ihrer Arbeit überwacht werden. Dazu gehört auch, dass nicht nur vor der Spülung entsprechende Kontraindikationen abgefragt und ausgeschlossen werden müssen, sondern auch danach der behandelte Gehörgang und das Trommelfell untersucht werden. Zudem sollte man Stimmgabelversuche vornehmen und dokumentieren.



Autoren:

Dr. med. Fritz Meyer, Elisabeth Meyer


Dr. med. Firtz Meyer
Facharzt für Allgemeinmedizin
Sportmedizin, Ernährungsmedizin (KÄB)
Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

Elisabeth Meyer
M. Sc. (Psychologie)

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (11) Seite 20-24