Zwischen den lebendigen Szenen der klassischen und der kosmetischen Tätowierer hat sich weitestgehend abseits der medizinischen Aufmerksamkeit das Feld des "medical tattooing" bedeutend weiterentwickelt. Wann sind medizinische Tattoos sinnvoll und wann ist Vorsicht geboten?

Es heißt, Tätowierungen seien so alt wie die Menschheit selbst. Obwohl sich diese Aussage nicht abschließend klären lässt, ist nachgewiesen, dass unterschiedliche Kulturen auf verschiedenen Kontinenten unabhängig voneinander angefangen haben, Farbe unter die Haut zu bringen. In vielen Kulturen, wie bei den neuseeländischen Maori, haben diese Tätowierungen entweder gesellschaftliche Bedeutung und zeigen den sozialen Rang des Trägers oder wurden unter die Haut gebracht, um etwa Krankheiten abzuwehren.

Im westlichen Kulturkreis wurden Tätowierte zeitweise sozialen Randgruppen zugeordnet und es wird heute noch oft angenommen, dass Tätowierungen, wie wir sie heute kennen, in Gefängnissen und Hafenregionen Europas und Amerikas ihren Ursprung genommen haben. Dabei ist weniger bekannt, dass frühe Christen religiöse Tätowierungen trugen und selbst die österreichische Kaiserin Sissi tätowiert war. Tätowierungen wurden im Laufe der Geschichte aber auch schon genutzt, um Informationen zu übermitteln. Das bedrückendste Beispiel ist hier sicherlich die Nummerierung von KZ-Inhaftierten durch Zwangstätowierungen. Während des Kalten Krieges war es in Mode, sich die eigene Blutgruppe tätowieren zu lassen, und einige amerikanische Soldaten tragen ihre persönlichen Daten auf den Brustkorb tätowiert. Heutzutage sind Tätowierungen längst in der Modeszene angekommen und wurden von vielen Sport- und Musikstars weitestgehend salonfähig gemacht.

Kosmetisches Tätowieren

In den 1990er-Jahren hat sich unter dem Namen Permanent Make-up durch tätowierte Augenbrauen, Lidstriche und Lippenkonturen ein großer Kosmetikmarkt entwickelt. Der Unterschied zum klassischen Tätowieren ist nicht, wie oft angenommen, die Eindringtiefe der Pig- mente. Auch beim kosmetischen Tätowieren werden die Pigmente in die Dermis gebracht. Die verwendeten Farben weisen aber oft eine deutlich geringere Pigmentkonzentration auf, sodass es im Vergleich zu klassischen Tätowierungen schneller zu einem Abblassen der Farbintensität kommt.

Allgemeine Technik des Tätowierens

Neben traditionellen Handtätowiertechniken werden meistens Tätowiermaschinen verwendet, die Pigmente über eine elektrisch oder elektromagnetisch angetriebene Nadel unter die Haut bringen. Die Nadeln sind dabei, je nach gewünschtem Effekt, entweder zu einem Punkt konvergierend gruppiert oder versetzt zueinander aufgefächert. Die Farbe wird in der Dermis nach und nach von phagozytierenden Zellen aufgenommen und teilweise abtransportiert. Wird die Nadel zu tief in die Haut gebracht, verteilt sich die Farbe im Fettgewebe. Bei dunkler Farbe ist diese zu tief eingebrachte Farbe als Schatten, genannt "blow out", durch die Haut sichtbar und stört je nach Lokalisation das Tätowierergebnis beträchtlich.

Anwendung von Tätowierungen in der Medizin

Tätowierungen wurden in der Radiologie genutzt, um Bestrahlungspositionen zu markieren, und in der Viszeralchirurgie werden endoskopisch auffällige Darmschleimhautareale für Resektionsoperationen mit Tätowierungen markiert [1]. Das berühmteste Beispiel für medizinische Tätowierungen sind aber mit Sicherheit tätowierte Brustwarzen nach Brustrekonstruktion (Abb. 1). Der positive Effekt dieser Tätowierungen auf die Lebensqualität der Patientinnen ist in mehreren Studien beschrieben [2, 3].Kontrovers diskutiert wird die Frage, wer diese Tätowierungen durchführen soll. Es gibt wissenschaftliche Arbeiten über Tätowiertechniken mit schönen Resultaten von geschulten Ärzten oder Krankenschwestern. Andere Arbeiten positionieren sich klar dafür, dass für diese Tätowierungen die Kooperation mit ausgebildeten Tätowierern gesucht werden soll [4].. Verletzungen durch Traumata oder nach Resektionsoperationen müssen ggf. mit lokalen oder freien Lappenplastiken gedeckt werden. Größere Hautdefekte können auch mit Spalt- oder Vollhauttransplantaten verschlossen werden. Mögliche Farbunterschiede zwischen der transplantierten Haut und der des umliegenden Gewebes stören dabei das ästhetische Ergebnis. Besonders im Kopf-Hals-Bereich können hier hautfarbene Tätowierungen Abhilfe schaffen [5].

Auch bei Farbunterschieden zwischen angrenzenden Hautarealen durch Vitiligo sind Korrekturen durch Tätowierungen in der Literatur beschrieben [6].

Wie man durch Tätowierungen das Erscheinungsbild von Narben verbessern kann, war bereits das Thema mehrerer Studien. Einerseits wird durch das "needling" alleine, also das Zerstechen der Narbenstruktur durch die Tätowiernadeln, ein positiver Effekt auf die Elastizität und das Relief der Narbe beschrieben [7, 8]. Andererseits kann durch die Tattoofarbe die umgebende Hautfarbe nachgebildet werden. Dabei wird die Farbe der gesunden umgebenden Haut als Referenz genutzt; wenn die Narbe durch das Lippenrot oder durch die Areola zieht, werden entsprechende Rot- und Brauntöne genutzt, Narben an der Kopfhaut oder im Bereich der Augenbrauen können durch tätowierte Haarfollikel bzw. Augenbrauenhärchen kaschiert werden.

Besonders im Bereich der Finger leiden Patienten nach Amputationsverletzungen unter Stigmatisierung. Bei ausreichender Fingerstumpflänge kann ein realistisch aussehendes Finger- bzw. Zehennageltattoo nach dem Vorbild der anderen Nägel angefertigt werden (Abb. 2). Der Effekt dieser Tätowierungen auf die Lebensqualität ist noch nicht untersucht. Ebenso gibt es keine Studien über die Rekonstruktionsmöglichkeiten durch medizinische Tätowierung im Bereich des Bauchnabels. Dieser kann durch unterschiedliche Operationen, wie Trokarzugänge bei laparoskopischen Eingriffen oder Bauchstraffungen, vernarben oder nekrotisch werden. Nach plastisch-chirurgischer Nabelrekonstruktion können dunkel tätowierte Schattierungen helfen, die Illusion der Nabeltiefe herzustellen.

Limitationen

Es kursieren Fotos von tätowierten Dehnungsstreifen, Leberflecken und dunklen Augenringen in den sozialen Medien, die eindeutig eine Verschlechterung der Situation durch die Tätowierung zeigen. Bei diesen Fotos liegen keine Informationen darüber vor, welche Technik, welche Maschine und welche Farben verwendet wurden. Es ist jedoch klar, dass bei sehr dünner Haut wie unter den Augen oder bei nicht mehr intaktem Hautaufbau, wie es bei Dehnungsstreifen der Fall ist, Tätowierfarbe nur sehr schwer richtig platziert werden kann. Ungeübte können darüber hinaus eventuell schlecht einschätzen, wie stark helle Farbpartikel unter dünner Haut sichtbar sind. Weder über das Tätowieren von Dehnungsstreifen noch über das Tätowieren von dunklen Augenringen ist Literatur zu finden.

Studien zu Tätowierungen von Hämangiomen beschreiben wenig Verbesserung durch Tätowierungen [9].Außerdem ist hier besondere Vorsicht geboten, da Blutungen ausgelöst werden können und Tätowierfarbe eventuell intravaskulär eingespritzt wird.

Fazit für die Praxis
Die neuen Indikationen für medizinische Tätowierungen müssen in Studien evaluiert werden, um einerseits die Patienten über deren Nutzen und Risiken aufklären sowie gegebenenfalls warnen zu können und um andererseits den Patienten medizinische Tätowierungen empfehlen und anbieten zu können.

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus JATROS Dermatologie und Plastische Chirurgie 3/2019


Literatur
1) Reynolds IS et al.: Endoscopic tattooing to aid tumour lo- calisation in colon cancer: the need for standardisation. Ir J Med Sci 2017; 186: 75-80
2) Bykowski MR et al.: Nipple- areola complex reconstruction improves psychosocial and sexual well-being in women treated for breast cancer. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2017; 70: 209-14
3) Franczak L: How tattoos can complement breast reconstruction. AMA J Ethics 2018; 20: 396-402
4) DiCenso D, Fischer- Cartlidge E: Nipple-areola tattoos: making the right refer- ral. Oncol Nurs Forum 2015; 42: E376-81
5) Drost BH et al.: Dermatography (medical tattooing) for scars and skin grafts in head and neck patients to improve appearance and quality of life. JAMA Facial Plast Surg 2017; 19: 16-22
6) De Cuyper C: Permanent makeup: indications and com- plications. Clin Dermatol 2008; 26(1): 30-4
7) Busch KH et al.: Medical needling: effect on skin erythema of hyper- trophic burn scars. Cureus 2018; 10(9): e3260
8) Sadeghi- nia A, Sadeghinia S: Comparison of the efficacy of intra- lesional triamcinolone acetonide and 5-fluorouracil tat- tooing for the treatment of keloids. Dermatol Surg 2012; 38(1): 104-9
9) Grabb WC et al.: Results from tattooing port-wine hemangiomas. A long-term follow-up. Plast Re- constr Surg 1977; 59: 667-9



Autorin:

Dr. med.univ. Frederike Marie Josefine Reischies

Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische
und Rekonstruktive Chirurgie LKH-Univ.-Klinikum Graz
A-8036 Graz

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (8) Seite 25-27