Eine Frenzelbrille oder Nystagmusbrille gehört nicht zur Standardausrüstung eines jeden Allgemeinarztes. Sollte sie aber. Denn mit "Schwindel-Patienten" hat der Hausarzt vergleichsweise häufig zu tun. Und mit Hilfe dieses Instruments lässt sich ein Spontannystagmus als Zeichen einer Schädigung von Gleichgewichtsorgan oder N. vestibularis viel besser erkennen als mit bloßem Auge.

Unser Fall

Die 69-jährige Emma M. hat schon vor Jahren einen Hörsturz erlitten und ist deswegen jetzt über ein Schwindelgefühl beunruhigt, das sie in wechselnder Ausprägung seit Monaten begleitet. Sie beschreibt ihren Schwindel als eine allgemeine Unsicherheit beim Gehen, manchmal auch beim Fahrradfahren, insbesondere bei schlechtem Licht, aber ohne konkrete Auslösesituation. Häufiger habe sie eine schwer beschreibbare Benommenheit im Kopf, jedoch kein Drehgefühl wie im Karussell oder eine schwindelbegleitende Übelkeit. Sie möchte wissen, ob diese Symptome mit dem Ohr und dem Gleichgewichtsorgan oder gar dem durchgemachten Hörsturz zu tun haben könnten.

Ihre Beschwerden sind aber nicht gerade typisch für ein peripher-vestibuläres Geschehen, das subjektiv durch Drehschwindel und eine oft erhebliche vegetative Begleitsymptomatik charakterisiert ist. Zudem sollte sich objektiv dann auch ein Nystagmus (Kasten 1) nachweisen lassen, der aber unter der Nystagmusbrille nach Frenzel ("Frenzelbrille") weder als Spontan- noch als Provokationsnystagmus (Kasten 2 und 3) erkennbar ist.

Auffällig wird es allerdings bei den Stehversuchen: Während der gewöhnliche Rombergversuch auch mit geschlossenen Augen einigermaßen sicher durchgeführt werden kann, kommt es bei der verschärften Variante (Kasten 4) sowohl mit offenen wie auch mit geschlossenen Augen zu einer auffallenden Unsicherheit mit wechselnder Fallneigung.

Der Neurologe bestätigt: Ein vestibuläres Geschehen kann ausgeschlossen werden. Weil sich jedoch bei MRT-Untersuchungen verschiedene Marklagerläsionen nachweisen ließen, müssen entzündliche oder vaskulär bedingte zerebrale Schäden als mögliche Ursachen der Gangunsicherheit vermutet und noch weitergehend abgeklärt werden.

Nystagmen
sind unwillkürliche, ruckartige Hin- und-her-Bewegungen der Augäpfel, die sich aus einer langsamen Bewegung in eine Richtung und einer raschen Rückführung der Bulbi in die andere Richtung zusammensetzen. Die langsame Phase eines pathologischen Nystagmus ist Folge einer erzwungenen Augenbewegung aus der Fixationsposition heraus bei peripheren vestibulären Dysbalancen oder zentral-vestibulären Störungen. Die folgende schnelle Phase führt das Auge mit dem Ziel einer Blickfeldstabilisierung wieder in die Ausgangsposition zurück. Wegen der besseren Erkennbarkeit wird die Nystagmusrichtung nach der schnellen Phase benannt, obwohl sie den zugrunde liegenden pathophysiologischen Sachverhalt eigentlich nicht korrekt beschreibt.

Kasten 1: Kernwissen zum Nystagmus

Schwindel war bei der Analyse eines hausärztlichen, alle Altersklassen umfassenden Patientengutes in einem zehnjährigen Beobachtungszeitraum auf Rangplatz 12 der zwanzig häufigsten Beratungsanlässe zu finden, hinter Fieber, Hypertonie, Infekten, Rücken-, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Diabetes mellitus [1]. Diese Feststellung gilt aber nur mit Einschränkung, denn Schwindel korreliert besonders eng mit dem Lebensalter. Bei Menschen ab dem 65. Lebensjahr gehört Schwindel zum vordersten Drittel, ab dem 75. Lebensjahr zum ersten Fünftel der am meisten thematisierten 20 Beratungsanlässe [2]. Bei einem weiteren Blick auf das Schwindelkollektiv differieren die angeschuldigten Ursachen (vestibulär, zentral-vestibulär, nicht vestibulär) vor allem in Abhängigkeit von der institutionsbedingten Erkrankungsprävalenz des untersuchten Patientengutes erheblich. Während in einer auf Schwindelerkrankungen spezialisierten Abteilung mehr als zwei Drittel aller Schwindelpatienten an einer Störung des vestibulären oder zentral-vestibulären Systems litten, waren in der allgemeinen Notambulanz eines Universitätsklinikums nur knappe 8 % der über Schwindel klagenden Patienten von einer Störung des Gleichgewichtssystems betroffen [3, 4]. Eine weitere Studie am Patientenkollektiv einer hausärztlichen Routinedatenbank ließ bei etwas mehr als 20 % der über Schwindel klagenden Patienten eine vestibuläre oder zentral-vestibuläre Ursache wahrscheinlich erscheinen [5].

Spontannystagmen
Hausärztlich relevante, peripher-vestibulär verursachte Spontannystagmen werden durch eine akute, einseitige Erkrankung des Gleichgewichtsorganes oder des N. vestibularis ausgelöst. Es sind Horizontalnystagmen mit unterschiedlich starker torsioneller Komponente, deren schnelle Phase zum dominierenden Vestibularorgan hin ausgerichtet ist. Durch Fixation mit den Augen sind sie in der Regel unterdrückbar ("visuelle Fixationssuppression").

Zentral ausgelöste Spontannystagmen sind im hausärztlichen Bereich selten und kommen bei Blutungen oder Infarzierungen im Hirnstamm- und Kleinhirnbereich, Tumoren der hinteren Schädelgrube, aber auch bei Encephalitis disseminata, Intoxikationen und weiteren selteneren zentralen Erkrankungen vor. Sie weisen meist eine unregelmäßige, wechselnde vertikale, aber auch horizontale Schlagrichtung auf und können in der Regel nicht supprimiert werden.

Kasten 2: Unter der „Frenzelbrille“ identifizierbar: der Spontannystagmus

Wie gehen Hausärzte bei Schwindelpatienten vor?

Geht man von den zuletzt genannten Zahlen aus, hat immerhin ein Fünftel der hausärztlichen Schwindelpatienten eine mutmaßlich vestibuläre Genese. Trotzdem scheinen Hausärzte für diese Zielgruppe nicht spezifisch gerüstet zu sein. Sczepanek und Kollegen [6] stellten jedenfalls in einer 2011 publizierten Studie fest, dass Hausärzte bei schwindelkranken Senioren diagnostisch zuallererst mit Blutdruckmessung, Auskultation des Herzens, EKG, neurologischer Basisuntersuchung und Blutentnahme reagierten. Fast drei Viertel von ihnen berichteten über eine zusätzliche Durchführung der Versuche nach Romberg und Unterberger. Aber nur weniger als die Hälfte (41,5 %) der befragten Kollegen gaben an, eine Nystagmusprüfung durchzuführen, deren Modalitäten (z. B. Verwendung einer Nystagmusbrille) allerdings nicht explizit hinterfragt wurden. Genau da liegt aber das Problem [7].

Seit Frenzel vor 90 Jahren die Urform der heute gebräuchlichen Nystagmusbrille in der Fachwelt vorstellte [9, 11], gehört die Suche nach einem Spontan- oder durch definierte Manöver auslösbaren Provokationsnystagmus unter der nach ihm benannten Leuchtbrille bei der Untersuchung einer Schwindelerkrankung (Abb. 1) zum otoneurologischen Mindeststandard.

Allerdings muss vermutet werden, dass tatsächlich nur wenige Hausärzte im Besitz einer solchen Brille sind. 2011 wurde in Der Allgemeinarzt eine Leserumfrage zum gerätetechnischen Equipment hausärztlicher Praxen durchgeführt. Danach gaben in 367 rücklaufenden Fragebögen nur 17 Kollegen (4,6 %) an, eine Frenzelbrille zu besitzen. Dazu gab es zwei vielsagende Bemerkungen: Einer schrieb "nicht im Einsatz, obwohl vorhanden", der andere "kein Einsatz, da Nutzen gering" [3].

Was hat die Nystagmusbrille dem bloßen Auge voraus?

Der "Blick in die Augen" stellt die Weichen zwischen einem vestibulären oder nicht vestibulären Geschehen [10]. Obwohl ein sehr grobschlägiger, insbesondere torsioneller Nystagmus (> 3 – 4°/sec) auch mit freiem Auge gesehen werden kann, sind feinere Nystagmen (0,5 – 4°/sec) so nicht erkennbar [10]. Noch entscheidender ist aber, dass ein peripher-vestibulär ausgelöster Spontannystagmus vom Patienten visuell supprimiert werden kann und damit der Untersuchung entgeht.

Provokationsnystagmen
können schon durch übliche Alltagsreize wie Blickrichtungsänderungen, eine veränderte Körperlage oder durch Kopfschütteln ausgelöst werden. Bestes Beispiel des häufigsten Provokationsnystagmus im hausärztlichen Alltag ist der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel, der durch verschiedene Lagerungsmanöver (Semont- oder Dix-Hallpike-Manöver) direkt im Sprechzimmer nachgewiesen werden kann.

In der für den Hausarzt praktischer durchführbaren Variation nach Semont sitzt der Patient mit herabbaumelnden Beinen auf der Liegenlängsseite. Der Kopf wird in der Transversalebene um 45° zum anamnestisch gesunden Ohr gedreht. Dadurch wird der hintere Bogengang des als krank angenommenen Ohres in die Querachse des Körpers und damit in die Bewegungsrichtung eingestellt. Mit einer raschen Bewegung wird der Rumpf des Patienten dann zur Seite des erkrankten Ohres auf die Liege gekippt, der Kopf liegt mit dem lateralen Okziput auf. In dieser Position tritt ein für etwa 30 Sekunden anhaltender, horizontal-torsioneller Nystagmus in Richtung des erkrankten Ohres auf. Im Unterschied dazu ist beim einseitigen Labyrinthausfall aufgrund der länger anhaltenden vestibulären Dysbalance ein nicht erschöpflicher Nystagmus zum gesunden Ohr hin vorhanden, der auch bei unterschiedlichen Lagen und Lagerungen seine Schlagrichtung wechselnder Intensität beibehält.

Eine andere Form des Provokationsnystagmus kann durch den Kopfschütteltest (KST) generiert werden. Mit ihm ist der Nachweis einer einseitigen peripheren vestibulären Unterfunktion möglich (z. B. Kompensationsphase einer Neuronitis vestibularis). Beim KST wird der um 30° zur Kinnspitze geneigte Kopf des Patienten in der Horizontalebene bei geschlossenen Augen sehr schnell, etwa 20-mal, durch den Untersucher oder die untersuchte Person selbst hin und her gedreht. Beim Vorliegen einer unilateralen vestibulären Dysfunktion entsteht sehr kurzfristig ein horizontal-torsioneller Nystagmus zur Seite des nicht betroffenen Labyrinths. Zu beachten ist, dass bei zentralen Störungen horizontales Kopfschütteln allerdings auch einen vertikalen Nystagmus auslösen kann.

Kasten 3: Zwei wichtige Provokationsmanöver für die hausärztliche Diagnostik einer einseitigen Vestibularisstörung.

Zur Lösung dieses Problems gelangte Frenzel, indem er eine aus der Ophthalmologie bekannte Nystagmusbrille ("Bartelsbrille") [9, 12] zur Leuchtbrille weiterentwickelte. Einer Taucherbrille ähnelnd (Abb. 2) ist die Halterung mit Bikonvexgläsern (15 – 20 Dioptrien) ausgestattet. Diese machen den Patienten künstlich myop und erschweren dadurch die Blickfixation. Gleichzeitig werden die Augäpfel für den Beobachter vergrößert sichtbar. Der Haupteffekt besteht aber in der Innenbeleuchtung: Mit Schwachstromlämpchen wird die Beobachtung weiter verbessert und der Untersuchte vor allem geblendet, was eine mögliche Fixation beim Blick vom Hellen ins Dunkle verhindert. Das macht nachvollziehbar, dass die Nutzung der "Frenzelbrille" im abgedunkelten Raum optimal ist. Weil die vorgesetzten Brillengläser wie eine Lupe wirken, sollte der Beobachtungsabstand zwischen "Frenzelbrille" und Untersucher mindestens 30 cm betragen (gestreckter Untersucherarm), um dennoch mögliche, schemenhafte Seheindrücke des Untersuchten zu verhindern.

Trotz Veränderungen und Modifikationen der Urform (Abb. 3 und 4) hat sich an der prinzipiellen Einsatzindikation der Nystagmusbrille seit der Zeit von Hermann Frenzel nichts geändert.

Gerade beim Verdacht auf das Vorliegen eines vestibulären Schwindels ist die Erstbeobachtung unter der Nystagmusbrille wichtig, weil im Akutfall häufig nur der primär versorgende Arzt den Nystagmus in seiner originären Form zu Gesicht bekommt und so richtungsweisende kausale und damit auch therapeutische Hinweise geben kann.

Beim Stehversuch nach Romberg
steht der Patient mit unbeschuhten, berührungsfrei, parallel aneinandergestellten Füßen und mit horizontal ausgestreckten Armen, Handflächen nach oben, für etwa 1 min frei im Untersuchungsraum. Bewertet wird das Ausmaß einer reproduzierbaren Abweichreaktion oder Fallneigung zu einer Seite, nach vorne, hinten oder diagonal. Bei peripheren Störungen geht die Falltendenz zur Seite der labyrinthären Unterfunktion, bei zentraler Schwindelursache ist die Abweichung eher regellos. Eine Forcierung des Manövers ist durch Varianten wie den "verschärften Romberg" (auch: "Tandem-Romberg", "Romberg sensibilisé", d. h. die Füße leicht versetzt hintereinander) oder durch Kopfreklination möglich, was die Gefahr falsch pathologischer Befunde allerdings erhöht. Beim Verdacht auf eine psychogene Gleichgewichtsstörung wird das Testergebnis durch eine Ablenkung des Patienten während der Durchführung (zählen lassen, Jendrassik-Handgriff) verbessert.

Kasten 4: Der Romberg-Test und seine verschärfte Variante dienen zur einfachen Überprüfung der vestibulo-spinalen Funktionsachse.

practica 2015 Bad Orb
Kurs Nr. 253
Dr. med. Fritz Meyer: Hausärztliche Otoneurologie: Schwerhörigkeit und Schwindel bei älteren Menschen


Literatur
1. Fink W, Haidinger G. Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z Allg Med 2007; 83. 102-108
2. Kühlein Th, Laux G, Gutscher A, Szecsenyi J. Kontinuierliche Morbiditätsregistrierung in der Hausarztpraxis. Urban & Vogel GmbH München 2008
3. Brandt Th. Periphere und zentrale vestibuläre Schwindelformen. Dtsch Ärztebl 2013; 110(29-30): 505-16
4. Isemann-Karakoumis J, Nickel Ch H, Bingisser R. Schwindel als Begleitsymptom bei älteren Patienten. Therapeutische Umschau 2013; 70(1): 39-43
5. Kruschinski C, Kersting M, Breull A et al. Diagnosehäufigkeiten und Verordnungen bei Schwindel im Patientenkollektiv einer hausärztlichen Routinedatenbank. Z Evid Fortbild Qual Gesundh Wesen (ZEFQ) 2008; 102: 313-320Str
6. Sczepanek J, Hummers-Pradier E, Kruschinski C. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen von Hausärzten bei neu aufgetretenem Schwindel älterer Patienten. Z Allg Med 2011; 87(11): 445-451
7. Meyer F. Brief an den Herausgeber zur Publikation von Szepanek J, Hummers-Pradier E, Kruschinski C. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen von Hausärzten bei neu aufgetretenem Schwindel älterer Patienten. Z Allg Med 2012; 88(2): 94-95
8. Frenzel H. Der Nachweis von schwachem, bei gewöhnlicher Beobachtung nicht sichtbarem Spontannystagmus. Klinische Wochenschrift 1928; 7(9): 396-398
9. Scherer H. Das Gleichgewicht. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 2. Auflage 1997
10. Walther L. E. Diagnostik und Therapie vestibulärer Störungen. In: Biesinger E, Iro H. HNO-Praxis heute. Band 27 Schwindel Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007
11. Frenzel H. Spontan- und Provokations-Nystagmus. 2. Auflage, völlig neu barbeitet von B. Minnigerode und H. H. Stenger. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 1982
12. Bartels M. Über Regulierung der Augenstellung durch den Ohrapparat. Albrecht von Graefes Archiv für Ophthalmologie 1910; 76: 1-97
13. Strupp M, Fischer C, Hanß L, Bayer O. The takeaway Frenzel goggles: a Fresnel-based device. Neurology 2014; 83(14): 1241-1245


Autor:

Dr. med. Fritz Meyer

Facharzt für Allgemeinmedizin
Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Sportmedizin – Ernährungsmedizin (KÄB)
86732 Oettingen/Bayern

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (1) Seite 32-37