Hautinfektionen mit atypischen Mykobakterien spielen eine immer wichtigere Rolle und stellen diagnostisch oft eine große Herausforderung dar. Bei schlecht heilenden Wunden sollten auch diese Erreger in Betracht gezogen und Kulturen angelegt werden. Da atypische Mykobakterien gegen antituberkulöse Medikamente oft resistent sind, muss sich die Therapie häufig nach dem Antibiogramm richten.

Wahrscheinlich werden Hautinfektionen mit atypischen Mykobakterien derzeit noch unterdiagnostiziert, sagte Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, Stadtspital Triemli, Zürich, an den 2. Züricher Dermatologischen Fortbildungstagen.Neuerdings werden die Erreger, von denen bislang mehr als 130 Spezies bekannt sind, nicht mehr als atypische, sondern als nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) bezeichnet. NTM sind weit verbreitete, gering pathogene Kommensalen. Übertragungen von Tieren auf Menschen oder von Mensch zu Mensch sind bisher nicht bekannt. Die Zunahme dieser Infektionen in den letzten Jahren betrifft besonders Immunsupprimierte, ist aber auch feststellbar bei Immunkompetenten, bei denen schnell wachsende Formen im Vordergrund stehen.

  • Bei Immunsupprimierten kommt es bei systemischer opportunistischer Infektion primär zu disseminierter Streuung mit knotigen Veränderungen, Erythemen, Pusteln, Abszessen oder Ulzera (Abb. 1).

  • Bei Immunkompetenten ist eine Läsion erforderlich, die als Eintrittspforte für die Inokulation dient, z. B. eine traumatische Läsion oder eine akzidentell-iatrogene Verletzung. Es kann zu lymphogener oder selten hämatogener Ausbreitung und selten zu tuberkulidartigen Reaktionen kommen.

Schwimmbadgranulom

Vom Schwimmbadgranulom sind vor allem Jugendliche und Erwachsene jüngeren oder mittleren Alters betroffen. Voraussetzung für die Infektion mit dem langsam wachsenden Mycobacterium marinum ist eine Hautwunde (auch Schürfwunde oder Mikrotrauma), die mit Süß- oder Salzwasser in Kontakt kommt. In 50 – 80 % der Fälle ist Aquariumswasser verantwortlich, während Infektionen im Schwimmbad heute bei korrekter Chlorierung nicht mehr zu befürchten sind [1]. Es gibt auch Fälle von Übertragungen durch direkten Kontakt mit Fischen oder Meeresfrüchten, z. B. wenn Muscheln beim Reinigen der Unterseite eines Bootes die Haut verletzen [1]. Es ist davon abzuraten, Aquarien in der Badewanne zu reinigen, weil ein entsprechender Fall mit Übertragung durch indirekten Kontakt beschrieben wurde. Die Inkubationszeit beträgt ungefähr einen Monat.

Typisch sind livid-rote Papeln oder Knoten, meistens an der Hand. Auch psoriasiforme Bilder mit indurierten, verrukösen Plaques kommen vor (Abb. 2). Die Hautveränderungen sind in der Regel solitär. Bei einem Fünftel der Betroffenen kommt es zur lymphogenen Ausbreitung.

Selten erfasst die Infektion auch Sehnen, Sehnenscheiden, Gelenke oder Knochen. Im New England Journal of Medicine wurde kürzlich der eindrückliche Fall einer Infektion durch M. marinum mit Hautbefall (chronischen nodulären Läsionen an der rechten Hand und am Unterarm) und mit Beteiligung von Sehnen und Sehnenscheiden (Tenosynovitis) am Handgelenk und Unterarm publiziert [2]. Die 56-jährige Patientin wurde monatelang von einem Orthopäden wegen Karpaltunnelbeschwerden behandelt, bis schließlich der infektiöse Prozess als Ursache der Schmerzen erkannt wurde. Nach neunmonatiger Behandlung mit Clarithromycin und Ethambutol verschwanden die Hautknötchen und die Schmerzen vollständig.

Für die Diagnose ist die frühzeitige Biopsie entscheidend, wobei sowohl Histologie als auch Kultur wichtig sind. Die Kultur ist durchschnittlich in 80 % der Fälle positiv. Der Mantoux-Test ist in der Regel positiv. Der molekularbiologische Nachweis von Mykobakterien-DNS mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) gehört zu den diagnostischen Standardmethoden [1]. Bei tiefer Ausdehnung kann das MRI diagnostisch hilfreich sein.

Therapeutisch ist bei isolierten oberflächlichen Fällen eine Clarithromycin-Monotherapie möglich. Bei schwereren Infektionen an mehreren Stellen wird eine Kombinationstherapie bevorzugt (Rifampicin, Ethambutol, Clarithromycin). Gegenüber Isoniazid ist M. marinum resistent [2]. Nach der klinischen Abheilung sollte noch ein bis zwei Monate weiterbehandelt werden. Insgesamt wird eine Therapiedauer von drei bis sechs Monaten empfohlen.

Infektionsgefahr durch Tätowierung

Schnell wachsende NTM sind im Wasser und in der Erde weit verbreitete, sehr robuste Bakterien. Sie können z. B. Tätowierungsfarben, chirurgische Instrumente oder Endoskope kontaminieren. Hautinfektionen mit M. abscessus wurden nach Verletzungen, Liposuktion, Pediküre, Maniküre, Benutzung von Whirlpools, Akupunktur, Injektionen, CO2-Laserbehandlungen und nach Tätowierung (durch Verdünnung mit Leitungswasser kontaminierte Tätowierungsfarbe) beschrieben (Abb. 3). In Deutschland wurde ein NTM-Ausbruch bei sieben Frauen beschrieben, die sich ein permanentes Augenbrauen-Make-up applizieren ließen [3]. Tage bis Wochen nach der Inokulation von NTM (z. B. M. lentiflavum), die in der dunkelbraunen, aus China importierten Tätowierungsfarbe nachweisbar waren, bildeten sich im Augenbrauenbereich granulomatöse, teils purulente Hautreaktionen, begleitet von regionären Lymphknotenschwellungen. Bei einer Frau kam es zur Spontanheilung. Drei Frauen benötigten eine systemische Antibiotikatherapie mit Ethambutol, Clarithromycin und Rifampicin [3].


Literatur:
1. Nenoff P et al. Kutane Infektionen durch Mycobacterium marinum. Hautarzt 2011; 62: 266-271.
2. Safdar N et al. Skin Deep. N Engl J Med 2012; 366: 1336-1340.
3. Hamsch C et al. A Chinese tattoo paint as a vector of atypical mycobacteria-outbreak in 7 patients in Germany. Acta Derm Venereol 2011; 91: 63-64.
4. Kennedy BS et al. Outbreak of Mycobacterium chelonae infection associated with tattoo ink. N Engl J Med 2012 (August 22, Epub ahead of print).

Alfred Lienhard

Tattoo-Boom steigert das Risiko atypischer Mykobakterieninfekte
Nicht erst im Tattoo-Studio kann die verhängnisvolle Kontamination von Tätowierungsfarben mit nichttuberkulösen Mykobakterien zustande kommen. So ergab die genaue Untersuchung eines aktuellen Ausbruchs von Hautinfektionen mit dem Erreger Mycobacterium chelonae in den USA, dass auch ungeöffnete Fläschchen einer verdünnt ausgelieferten schwarzen Tätowierungsfarbe bereits kontaminiert waren [4]. Der Tattoo-Künstler arbeitete hygienisch tadellos, mischte oder verdünnte Farben nicht selbst im Studio und vermied jegliche Kontamination der Farben mit Keimen aus Leitungswasser. Dennoch trat bei 19 seiner Kunden (13 Männern und 6 Frauen) innerhalb von drei Wochen nach der Tätowierung im tätowierten Hautareal ein persistierender, erythematöser, granulomatöser Ausschlag auf. In der Kultur wurde bei 14 Personen Mycobacterium chelonae nachgewiesen. Von den insgesamt 19 Betroffenen wurden 18 erfolgreich mit Antibiotika behandelt [4].


Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus medicos 4/2012

alle Fotos: D. Fleisch


Interessenkonflikte:
keine deklariert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; (11) Seite 39-40