Symposium: Der Verzicht aufs Gerinnungsmonitoring wird eigentlich als Vorteil einer Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) gesehen. Pauschal sollte dies aber nicht gelten, wie Experten betonen.

Vor allem bei schwierig zu behandelnden Patientengruppen werde aus dem Vorteil ein Nachteil. „Dass nichts mehr gemessen wird, ist der größte Nachteil der DOAKs“, waren sich Prof. Dr. Heiner K. Berthold, Bielefeld, und PD Dr. Christoph Sucker, Berlin, einig.

Beide sehen auch das Konzept „One size fits all“ zumindest bei Problempatienten kritisch, zum Beispiel bei mangelnder Therapieadhärenz oder hoher Blutungsgefährdung im Gastrointestinaltrakt. Die Halbwertszeit der verfügbaren DOAKs von 6–12 Stunden verzeihe nicht das Weglassen einer Medikation, sagte Sucker. Vitamin-K-Antagonisten (VKA) mit einer Halbwertszeit von bis zu 6,5 Tagen hingegen „zählen zu den forgiving drugs“, so Berthold. Beide Referenten plädierten bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) für eine individuelle Wahl des am besten geeigneten Antikoagulans. Es gebe keinen Grund, DOAKs generell zu bevorzugen. „Demenz-Patienten im Pflegeheim sind perfekt für Marcumar geeignet“, sagte Berthold. Zudem gebe es bei Niereninsuffizienz keine Einschränkungen für VKA. Bei fitten Patienten unter einer VKA-Therapie plädierte Sucker für ein Gerinnungs-Selbstmanagement (GSM), das zu einer guten Compliance und besseren INR beitrage.

Die Zulassungsstudien zu DOAKs, in denen eine deutliche Überlegenheit der neuen Substanzen in der Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF im Vergleich zu Warfarin belegt wurde, sind nach Ansicht von Sucker und Berthold nicht auf den Versorgungsalltag übertragbar. Das betreffe sowohl den verwendeten VKA – „Marcumar ist stabiler als Warfarin“, sagte Sucker – als auch die Auswahl der Patienten. An den Zulassungsstudien zu DOAKs hätten vor allem Niedrig-Risiko-Patienten mit nvVHF teilgenommen. Laut Registerdaten sei die Rate von Hirnblutungen unter DOAKs im Vergleich zu VKA nicht mehr eindeutig geringer. Zu berücksichtigen sei auch die eher niedrige TTR (Time in Therapeutic ­Range) von unter 70 % im Warfarin-Arm in den Zulassungsstudien. In der Praxis seien, vor allem bei GSM, Werte >70 % realistisch.


Roland Fath

Symposium: „Differentialindikationen für orale Antikoagulanzien bei nvVHF”, Roche Diagnostics


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (11) Seite 81