Gerade bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit therapierefraktären Atemwegs-Symptomen sollten die differenzialdiagnostischen Überlegungen über die „üblichen Verdächtigen“ wie Asthma oder obstruktive Bronchitis hinausgehen. Funktionelle Störungen sind in diesen Fällen immer mit zu bedenken, zumal gerade diese Patienten Gefahr laufen, in eine unüberschaubare Spirale aus Therapieintensivierung und invasiver Diagnostik zu geraten. In der folgenden Übersicht sollen die wichtigsten Störungen und die entsprechenden diagnostischen Möglichkeiten aufgezeigt werden.

Lisa ist eine 16-jährige Jugendliche. Bereits als Kleinkind litt sie unter rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden, im Grundschulalter immer wieder unter Bauchschmerzen. Eine umfangreiche Diagnostik ergab keinen Anhalt für eine somatische Ursache.

Mit 14 Jahren kollabierte sie zweimal nach sportlicher Belastung mit Atemnot. Der Notarzt fand sie dyspnoisch und hyperventilierend vor. Während des mehrtägigen Klinikaufenthalts ergab sich kein Hinweis auf eine organische Ursache. Es folgten immer wieder Atemnotepisoden. Unter der Diagnose eines schweren Asthmas wurde eine Maximaltherapie aus ICS, systemischen Steroiden, Montelukast und langwirksamen Betamimetika initiiert. Außerdem inhalierte Lisa zusätzlich mehrmals täglich mit einem Notfallmedikament.

Lisa ist das Kind geschiedener Eltern. Die Trennung verlief mit Gewalterlebnissen. Lisa lebt bei ihrer Mutter, zum Vater besteht nur loser Kontakt. Sie hat Pro­bleme im Sozialverhalten, wiederholte die 3. Klasse wegen häufiger Fehlzeiten. Sie besucht nun die 9. Klasse Hauptschule und hat massive Probleme mit Gleichaltrigen, fehlt häufig und zeigt schlechte schulische Leistungen.

Aufgrund der komplexen Probleme wurde eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme eingeleitet. In der Klinik versuchte sie, auf einer Party die Aufmerksamkeit anderer Jugendlicher auf sich zu ziehen.Als dies misslang, stürzte sie plötzlich nach draußen. Der Dienstarzt fand sie nicht ansprechbar, hyperventilierend mit einem inspiratorischen Stridor vor. Nach Inhalation und Beruhigung war sie rasch wieder beschwerdefrei. Pulsoxymetrisch hatte sie durchgängig eine normale Sauerstoffsättigung. Die diagnostische Bronchoskopie ergab eine ausgeprägte provozierbare Adduktion der Stimmbänder, bei sonst normaler Anatomie. Damit war die Diagnose einer Stimmbanddysfunktion oder Vocal Cord Dysfunction (VCD) gesichert.

Für das Vorliegen eines belastungsabhängigen Asthma bronchiale fanden sich keine Hinweise. Eine psychotherapeutische Begleitung ersetzte die exzessive medikamentöse Therapie und sorgte für eine zunehmend bessere soziale Teilhabe und Integration der Jugendlichen.

Psychogene/funktionelle Atemstörungen

Die Diagnose psychogener und funktioneller Atemstörungen ist oft schwierig und zeitaufwendig, da die Symptome einerseits denen organischer Erkrankungen ähneln, zum anderen in nicht seltenen Fällen gleichzeitig eine organische Erkrankung wie Asthma vorliegt. Die häufigsten psychogenen Atemstörungen sind die akute und chronische Hyperventilation sowie Ticstörungen mit Husten und/oder Räuspern, aber auch dissoziative Störungen. Die häufigste funktionelle Atemstörung ist die Stimmbanddysfunktion (Vocal Cord Dysfunction, VCD). Typische Symptome bei psychogenen und funktionellen Atemstörungen sind in- und/oder exspiratorische Dyspnoe, Globusgefühl, Husten, Stridor oder andere Atemgeräusche, Engegefühl im Brust- oder Halsbereich und Angst, häufig in Kombination mit Palpitationen oder Hyperventilationssymptomen.

Die Stimmbanddysfunktion (VCD)

Patienten mit VCD kommen gehäuft als Notfälle in die Klinik. Man ging zunächst von einer selbstinduzierten psychogenen Obstruktion aus. Später wurde bei den Patienten laryngoskopisch eine abnorme Bewegung der Stimmbänder gesehen. Während die VCD bis 1980 als rein psychiatrisches Krankheitsbild galt, wird dies seither differenzierter betrachtet. Da sich in vielen Fällen die Symptomatik auch durch Metacholin oder andere unspezifische Stimuli auslösen lässt, wird auch als mögliche Ursache eine funktionelle laryngeale Überempfindlichkeit diskutiert. Die VCD ist ein heterogenes Krankheitsbild, aber einige Merkmale finden sich gehäuft (Übersicht 1). Oft tritt VCD in Kombination mit Asthma bronchiale auf und verstärkt sich sogar gegenseitig im Rahmen einer Angstproblematik/?störung (Abbildung 1).

Insbesondere bei jugendlichen Patienten mit therapierefraktärem Asthma und gehäuften Notfallinterventionen sollte an eine VCD gedacht werden. Im Anfall selbst ist eine Differenzierung auf den ersten Blick oft schwierig, allerdings gibt es gute Möglichkeiten, ohne großen technischen Aufwand eine Abgrenzung zum Asthma vorzunehmen (Tabelle 1).

Goldstandard der Diagnose ist die Endo­skopie mit Nachweis der funktionellen Störung während der Untersuchung mittels bekannter Auslöser wie z. B. Belastung oder unspezifischer Reizung der Larynxregion. Die Untersuchung erfolgt möglichst ohne Prämedikation und ohne Rachenanästhesie. Wichtig hier ist die vorherige ausführliche Besprechung der Untersuchung mit dem Patienten. Häufig gelingt allerdings trotz endoskopischer Reizung keine eindeutige Auslösung der Symptome. Dies schließt aber die Diagnose einer VCD nicht aus. Zur weiteren Sicherung der Diagnose sollten eine Allergietestung, Lungenfunktion in Ruhe und nach Provokation sowie eine 24-h-pH-Metrie durchgeführt werden (vgl. Übersicht 2).

Aufgrund des komplexen Krankheitsbildes gibt es viele unterschiedliche Behandlungsansätze. Wichtig ist, die Störung möglichst frühzeitig anzugehen, da sonst die Prognose ungünstiger wird und eine Chronifizierung droht. Im Akutfall ist eine medikamentöse Unterstützung mittels Hypnotika, z. B. Midazolam, nur selten notwendig. Zur Vermeidung der häufigen Notfallsituationen mit unnötigen gravierenden Therapiemaßnahmen (Intubation/Tracheotomie) ist eine einfühlsame Aufklärung der Patienten, am besten unter Einbeziehung des Videos der Laryngoskopie, notwendig. Dies sollte nicht zu direktiv erfolgen und dem Patienten Zeit einräumen, die Diagnose für sich anzunehmen. Offene Fragen formulieren, im Sinne: „Könnte es sein, dass...“.

Überflüssige Medikamente sollten nach entsprechender Aufklärung und unter enger ärztlicher Überwachung in aller Regel schrittweise abgesetzt werden. Zusätzlich können Atemtherapie und Sprachtherapie sowie Entspannungstechniken hilfreich sein. Wenn innerhalb der ersten Wochen der oben beschriebenen Behandlung keine Besserung eintritt, kann eine psychotherapeutische Begleitung hilfreich sein.

Konversionsstörungen

Statt des negativ belegten Begriffs der „Hysterie“ verwendet man heute (ICD 10) den Begriff Konversionsstörung oder dissoziative Störung. Nach DSM IV müssen bestimmte Kriterien zur Diagnosestellung erfüllt sein:

  • Das Symptom legt einen medizinischen Krankheitsfaktor nahe.
  • Psychische Belastungsfaktoren gehen den Symptomen voran.
  • Es besteht ein Zusammenhang zwischen psychischen Faktoren und Symptom.
  • Die Symptomatik ist nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht.
  • Die Symptomatik ist nicht vollständig durch medizinische Faktoren, Substanzen oder gesellschaftliche Sanktionen erklärbar.
  • Es besteht eine bedeutsame Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe.
  • Die Symptome sind nicht auf Schmerz oder sexuelle Funktionsstörungen begrenzt.

Die Patienten sind überzeugt, organisch krank zu sein. Es fällt aber eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen Schwere der Symptome und Leidensdruck auf (belle indifference). Ein erheblicher Druck auf den Behandler entsteht durch „Doctorhopping“ mit Unzufriedenheit und Zweifel an der Diagnose.

Therapiekonzept

Eine zuverlässig wirksame Standardtherapie gibt es nicht. Alle derzeitigen Therapiekonzepte sind multimodal. Gemeinsam sind ihnen folgende Eigenschaften:

  • Vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung
  • Aufklärung über Zusammenhang zwischen Stress und Symptom
  • Keine konfrontative „Überführung“ (Patient soll Gesicht wahren)Symptomorientierte Behandlung (multimodal) mit den Zielen, die normale Funktion wiederzuerlangen und positive Verstärkungen sowie sekundären Krankheitsgewinn zu verringern
  • Begleitende Psychotherapie/Entspannungsverfahren
  • Versuch einer Verhaltensmodifikation
  • Wichtig sind enge, regelmäßige Rückmeldungen und eine Einbeziehung der direkten Bezugspersonen.
  • Ein Symptomwechsel im Rahmen der Therapie ist durchaus typisch (z. B.von der dissoziativen Atemstörung hin zur dissoziativen Ohnmacht).

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Thomas Spindler


Kontakt:
Dr. med. Thomas Spindler
Fachkliniken Wangen
Waldburg-Zeil Kliniken
88239 Wangen i. Allgäu

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (6) Seite 12-14