Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat vor kurzem ihre Empfehlungen für 2018/2019 veröffentlicht. Es gibt einige relevante Neuerungen, wie zur Aufklärung über Impfungen, zur saisonalen Influenza und zur FSME.

In der aktuellen Empfehlung [1] ist vor allem eine Neuerung entscheidend: Der behandelnde Arzt ist jetzt verpflichtet, Patienten und deren Eltern bzw. Sorgeberechtigte im Rahmen von Routineuntersuchungen über die Möglichkeit, die Zweckmäßigkeit und die Notwendigkeit indizierter Impfungen zu informieren, die vor Infektionskrankheiten schützen. Darüber hinaus muss über die Folgen einer unterlassenen Impfung aufgeklärt werden. Die STIKO stellt hier unmissverständlich klar, dass "diese Pflicht unabhängig von der persönlichen ärztlichen Auffassung und möglichen subjektiven Bedenken oder Vorbehalten (des Arztes) besteht".

Saisonale Influenza

Die wohl wichtigste Änderung betrifft die saisonale Influenza: Seit Anfang 2018 empfiehlt auch die STIKO, ausschließlich den quadrivalenten ("Vierfach-") Grippeimpfstoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination zu verwenden. Dieser enthält neben zwei Antigenen der Influenza Typ A auch zwei der Influenza Typ B. Diese Forderung hatten wir schon im Herbst 2017 formuliert (Der Allgemeinarzt 19/2017, S. 62–64).

Auch in der aktuellen Fassung empfiehlt die STIKO die Influenzaimpfung leider noch nicht für alle Menschen, sondern nur für über 60-Jährige, medizinisches Personal, Schwangere und andere Risikogruppen. Die meisten Bundesländer raten mittlerweile zur Impfung aller Menschen. Damit muss sie auch für Personen, die nicht den Risikogruppen angehören, die von der STIKO definiert wurden, erstattet werden – und zwar durch die gesetzlichen Kassen.

Herpes zoster

Die Hälfte aller Menschen, die das 85. Lebensjahr erreichen, erkrankt mindestens einmal an einem Herpes zoster. Seit März 2018 ist ein adjuvantierter Subunit-Totimpfstoff (Shingrix®), der Herpes zoster (HZ) und postherpetische Neuralgie (PHN) verhindern soll, für Personen ab 50 Jahren zugelassen. Dieser Impfstoff ist seit Mai in Deutschland verfügbar. Die Substanz enthält zwei Adjuvanzien und zeichnet sich durch eine sehr gute Immunogenität auch bei alten Menschen aus. Man kann sie zudem bei Patienten mit Immunsuppression anwenden.

Für einen langanhaltenden Impfschutz sind zwei Impfungen im Abstand von zwei Monaten erforderlich. Wie bei den meisten adjuvantierten Impfstoffen treten häufig Lokalreaktionen auf: Über 90 % aller Geimpften entwickeln Schmerzen an der Injektionsstelle. Bei 20 % hatte die Rötung an einen Durchmesser von mehr als 5 cm. Fast alle Lokalreaktionen klingen innerhalb von drei Tagen vollständig ab.

Wichtig ist, die Patienten vor der Impfung darüber aufzuklären, dass es sich bei Rötung und Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle um eine "normale" Impfreaktion handelt. Wird dies versäumt, deutet der Patient die Reaktion vielleicht als schlechte Impftechnik des Arztes. Ohne Aufklärung kann die Lokalreaktion auch dazu führen, dass Patienten sich die zweite Dosis nicht geben lassen, die für eine langanhaltende Immunität erforderlich ist. Der Impfstoff sollte, wie in der Fachinformation angegeben, nur intramuskulär appliziert werden. Bei subkutaner Applikation treten vermehrt Lokalreaktionen auf – eine solche Applikation sollte deshalb nicht erfolgen.

Etwa zwei Drittel aller geimpften Personen entwickeln leichte systemische Reaktionen, am häufigsten Müdigkeit (75,3 %), Myalgien(74,0 %) und Kopfschmerzen (64,4 %). Bei etwa 5 % der Patienten sind die Symptome so stark ausgeprägt, dass sie die Alltagsaktivitäten beeinträchtigen. Die Impfung sollte deshalb nicht kurz vor wichtigen beruflichen oder privaten Terminen vorgenommen werden.

Bei Lokalreaktionen führt die Applikation von Kälte schnell zu einem Rückgang von Schmerzen und Schwellung. Ich empfehle die lokale Anwendung von Retterspitz® – die enthaltenen ätherischen Öle (u. a. Thymian und Rosmarin) führen über die Verdunstung zu einer Kühlung und haben zudem eine lokale antiinflammatorische Wirkung. Reicht das nicht aus, können zusätzlich kurzfristig systemische Analgetika mit antiphlogistischer Wirkung (z.B. Ibuprofen) gegeben werden. Diese wirken auch bei Myalgien.

Schwere unerwünschte Nebenwirkungen traten in den Zulassungsstudien nicht auf. Die STIKO führt zu dieser Impfung in ihrer aktuellen Empfehlung aus, dass sie "nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung sinnvoll sein" könne.

Humane Papillomviren (HPV)

Neu und absolut richtig ist die Empfehlung, nicht nur Mädchen, sondern auch alle Jungen gegen HPV zu impfen: "Zur Reduktion der Krankheitslast durch HPV-assoziierte Tumoren ist eine generelle Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) für alle Mädchen und Jungen im Alter von 9 – 14 Jahren empfohlen. Spätestens bis zum Alter von 17 Jahren sollen versäumte Impfungen gegen HPV nachgeholt werden. Die vollständige Impfserie sollte vor dem ersten Sexualkontakt abgeschlossen sein."

Und auch bei den Erwachsenen werden die männlichen Patienten jetzt nicht mehr benachteiligt: "Frauen und Männer, die älter als 17 Jahre sind und keine Impfung gegen HPV erhalten haben, können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren, jedoch ist die Wirksamkeit der Impfung bei nicht HPV-naiven Personen reduziert." Es liege "in der ärztlichen Verantwortung, nach individueller Prüfung der Impf-indikation" die Patienten "auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen".

Meningokokken der Serogruppe B (MenB)

Die Mehrzahl der bakteriellen Meningitiden ist in Deutschland durch Meningokokken der Serogruppe B verursacht. Neben Bexsero® (ab einem Alter von zwei Monaten) ist in Deutschland jetzt auch Trumenba® (ab 10 Jahren) zum Schutz gegen Meningokokken der Serogruppe B zugelassen.

Die STIKO kommt leider auch in ihren aktuellen Empfehlungen zu dem Schluss, dass "die bisher vorliegenden Studienergebnisse und die daraus resultierende Evidenz für eine abschließende Entscheidung über eine generelle Impfempfehlung noch nicht ausreichen". Allerdings empfiehlt die Impfkommission für Personen mit spezifischen Grundkrankheiten zusätzlich zur Impfung gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W und Y auch eine Impfung gegen Meningokokken B (MenB).

Bei weitem das höchste Risiko – bis zu 10.000-fach höher als die Allgemeinbevölkerung – haben Personen mit terminalen Komplementdefekten sowie Properdindefizienz. Das Erkrankungsrisiko für Patienten mit Asplenie ist dagegen circa 20- bis 30-fach höher als die Hintergrundinzidenz. Das Risiko für Menschen mit anderen Immundefekten,
z. B. HIV-Infizierte oder Personen mit Hypogammaglobulinämie, ist noch niedriger. Daher sollte die Entscheidung für eine Meningokokken-B-Impfung laut STIKO "nach individueller Risikoabschätzung" getroffen werden.

FSME (Frühsommermeningoenzephalitis)

Die Risikogebiete für FSME weiten sich weiter aus. Die STIKO hat deshalb in ihren aktuellen Empfehlungen weitere Land- und Stadtkreise in Bayern, Sachsen und Thüringen als Risikogebiete aufgenommen: Landkreis (LK) München, LK Günzburg, LK Augsburg, LK Weilheim-Schongau, LK Starnberg, LK Erzgebirgskreis, LK Bautzen, LK Zwickau, LK Ilm-Kreis und Stadtkreis Suhl. Personen, die in diesen und den anderen FSME-Risikogebieten beruflich (z. B. Forstbeschäftigte und Exponierte in der Landwirtschaft) oder privat (z. B. Wanderer) gegenüber Zecken exponiert sind, sollen gegen FSME geimpft werden.

Pneumokokken

Pneumokokken gehören zu den häufigsten Erregern einer ambulant erworbenen Pneumonie. Zudem können sie Meningitiden, Bakteriämien/Septik-ämien und – insbesondere bei Kindern – eine Otitis media verursachen.

Der 23-valente Polysaccharidimpfstoff PPSV23 (Pneumovax®) bietet einen gewissen Schutz vor invasiven Pneumokokkeninfektionen. Bei Goldminenarbeitern konnte auch ein Schutz vor Pneumonien dokumentiert werden. Der Impfschutz für ambulant erworbene Pneumonien bei über 65-jährigen Menschen ist jedoch nicht sicher nachgewiesen. Ein deutlich besser wirksamer Konjugatimpfstoff PSV 13 (Prevenar®) kam jetzt dazu, dieser deckt allerdings nur 13 Serotypen ab.

Ein optimaler Impfschutz wird durch eine sequenzielle Impfung mit beiden Impfstoffen erreicht (Tabelle 1): erst PCV13 (Prevenar 13®), nach sechs bis zwölf Monaten PPSV23 (Pneumovax®). Die S3-Leitlinie zur Behandlung und Prävention der ambulant erworbenen Pneumonie [2] empfiehlt wegen der besseren Immunogenität primär den Konjugatimpfstoff PCV13 (Prevenar 13®) auch bei über 65-jährigen Erwachsenen und bei Patienten mit "sonstigen chronischen Krankheiten", wie chronischen Herzkrankheiten, COPD, chronischer Leber- und Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus.

Die STIKO empfiehlt hier hingegen die sequenzielle Impfung nur für Kinder im Alter von 2 – 15 Jahren, Menschen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten bzw. unter Immunsuppression sowie für Patienten mit Liquorfisteln und Cochleaimplantaten. Für alle anderen Jugendlichen und Erwachsenen rät sie zum Polysaccharidimpfstoff PPSV23. Diese Impfung soll mit einem Mindestabstand von sechs Jahren wiederholt werden. Als berufliche Indikation für eine Pneumokokken-Impfung nennt die STIKO explizit "Tätigkeiten wie Schweißen und Trennen von Metallen, die zu einer Exposition gegenüber Metallrauchen einschließlich metalloxidischen Schweißrauchen führen".

Für Personen mit bestimmten Risikofaktoren für schwere Pneumokokken-Erkrankungen wird die Impfung gegen diese Bakterien von der STIKO unabhängig vom Alter empfohlen. Für Patienten mit Immundefizienz bzw. -suppression sowie für Menschen mit anatomischen und Fremdkörper-assoziierten Risikofaktoren (z. B. Cochlea-Implantat) und somit einem erhöhten Risiko für eine Pneumokokken-Meningitis wird zur sequenziellen Impfung mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff (PCV13) (Prevenar 13®) geraten, gefolgt von PPSV23.

Neu in den aktuellen STIKO-Empfehlungen ist auch eine Tabelle zur Umsetzung der sequenziellen Pneumokokken-Indikationsimpfung ab einem Alter von zwei Jahren unter Berücksichtigung des bisherigen Impfstatus (Tabelle 2).

Nachholimpfungen für Kinder von zwölf Monaten bis unter fünf Jahren

Für das Nachholen beziehungsweise die Vervollständigung der Fünf- und Sechsfach-Impfung bei Kindern zwischen zwölf Monaten und fünf Jahren empfiehlt die STIKO ein Drei-Dosen-Impfschema. Sie weist explizit darauf hin, dass die Empfehlung für das verkürzte Schema erst ab dem Alter von über zwölf Monaten gilt. Da sich bei den verfügbaren Fünf- und Sechsfach-Impfstoffen die Impfintervalle laut Fachinformation zwischen der ersten und der zweiten Impfstoffdosis des Drei-Dosen-Impfschemas unterscheiden, müssen bei der Erstellung des Impfplans für die Nachholimpfung der Impfstoff, die bisher verabreichten Impfstoffdosen und ihre Impfintervalle berücksichtigt werden. Das Drei-Dosen-Impfschema für Infanrix hexa® und Hexyon® lautet: 0 – 2 – 6 Monate, das für Vaxelis® und Infanrix®-IPV+Hib 0 – 1 – 6 Monate. Für Pentavac® gibt es kein zugelassenes Drei-Dosen-Impfschema.


Literatur:
1) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch- Institut. Epi Bull 2018; 34: 335 – 382, DOI 10.17886/EpiBull-2018-042.3
2) Ewig S, Höffken G, Kern WV et al.: Behandlung und Prävention der ambulant erworbenen Pneumonie des Erwachsenen – Update 2016. Pneumologie 2016; 70: 151–200



Autor:

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Dr. Andreas H. Leischker, M.A.

Facharzt für Innere Medizin – Reisemedizin (DTG)
Flugmedizinischer Sachverständiger Gelbfieberimpfstation
Alexianer Krefeld GmbH
47918 Krefeld

Interessenkonflikte: Beratertätigkeit (Advisory Board) für die Firmen Sanofi und GSK



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (21) Seite 38-41