Europaweit steigt die Zahl der Jugendlichen und Kinder, die an einer Hypertonie erkrankt sind. Adipositas und Bewegungsmangel fördern die Entstehung. Unbehandelt geht die juvenile Hypertonie zumeist in eine Erwachsenenhypertonie über. Die Europäische Gesellschaft für Hypertonie (European Society of Hypertension, ESH) nimmt dies zum Anlass, erstmals Leitlinien zur Behandlung der Hypertonie im Kindes- und Jugendalter vorzustellen.

Die ESH unterscheidet vier verschiedene Blutdruckbereiche bei Kindern und Jugendlichen (Tabelle 1). Definitionsgemäß fängt die kindliche Hypertonie ab der 95. Perzentile an, wobei Körpergröße, Alter und Geschlecht berücksichtigt werden. Die normativen Daten, mit welchen die Perzentilen berechnet wurden, stützen sich auf eine US-amerikanische Studie an über 70 000 Kindern (Task Force for Blood Pressure in Children). Zu beachten ist jedoch, dass die Perzentilengrenzen relativ eng sind. „Manchmal bedeutet eine Blutdruckerhöhung um lediglich 5 mmHg, dass ein Kind als Hypertoniker eingestuft wird“, erklärt Privatdozent Dr. Robert Dalla Pozza von der Ludwig-Maximilian-Universität München.

Frühe Diagnose beugt Schäden vor

Um Folgeschäden vorzubeugen, muss eine Hypertonie rechtzeitig erkannt werden. Bei Kindern und Jugendlichen mit einer schweren Hypertonie, die nicht therapiert wurde, ist das Risiko für zerebro­vaskuläre Ereignisse, hypertensive Enzephalopathien, Krampfanfälle und eine kongestive Herzinsuffizienz erhöht.

Bei allen Jugendlichen und Kindern sollte der Arzt daher routinemäßig den Blutdruck untersuchen, und zwar bereits ab einem Alter von drei Jahren. Gemäß den Richtlinien der ESH müssen mehrere unabhängige Messungen über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden, um eine Hypertonie zu diagnostizieren. Die Klassifikation der Blutdruckbereiche (Tabelle 1) beruht auf der auskultatorischen Blutdruckmessmethode. Oszillometrisch gewonnene Werte können höher sein. Die Manschette sollte den Arm lückenlos umfassen, die Breite der Manschette etwa die Hälfte des Armumfangs betragen. Um eine Praxis-Normotonie („masked hypertension“) sowie eine Weißkittelhypertonie auszuschließen, sind auch ambulante Blutdruckmessungen erforderlich. Hierbei sind 24-Stunden-Messungen von Vorteil.

Nach Ursachen fahnden

Wird eine Hypertonie diagnostiziert, wird als Nächstes untersucht, um welche Hypertonieform es sich handelt. Eine Hypertonie bei Kindern unter zehn Jahren ist meist organisch bedingt. Häufigste Ursache ist eine Nierenerkrankung. Wichtig ist es auch festzustellen, ob die Hypertonie bereits zu Organschäden geführt hat. Eine der häufigsten Komplikationen ist die linksventrikuläre Hypertrophie (LVH), die zumeist später - im Erwachsenenalter - zu kardiovaskulären Ereignissen führen kann.

Allgemeinmaßnahmen

Bei einer sekundären Hypertonie steht die Behandlung des Grundleidens im Vordergrund. Eine essenzielle Hypertonie tritt häufig zusammen mit Risikofaktoren für ein metabolisches Syndrom auf. Daher müssen bei Patienten mit essenziellem Bluthochdruck auch Laboruntersuchungen wie Lipidprofil und Nüchternglukose erfolgen [2]. Bei hochnormalen Blutdruckwerten sollte zunächst auf eine medikamentöse Therapie verzichtet werden. Adipositas ist der wichtigste Risikofaktor für einen erhöhten Blutdruck. Oft reicht es aus, Übergewicht zu reduzieren und Sport zu treiben. „Ein Ausdauertraining von einer halben Stunde pro Tag verringert den Blutdruck um etwa 4 bis 9 mmHg“, erklärt Dalla Pozza. Insbesondere Schwimmen, Wandern oder Radfahren sind empfehlenswert.

Die Ernährung sollte salz- und fettarm sein [2] und die tägliche Natriumzufuhr von 1 200 mg nicht überschreiten [3]. Dann sollte man mindestens sechs Monate warten und schauen, ob diese Maßnahmen ausreichen. Bei einer Prähypertonie ohne zusätzliche Risikofaktoren ist das oft der Fall.

Medikamentöse Behandlung

Gelingt es nicht, den Blutdruck auf Werte unterhalb der 95. Perzentile zu senken, ist eine medikamentöse Behandlung meist indiziert. Hat der Hochdruck bereits Organe geschädigt oder leidet der Jugendliche zusätzlich unter anderen Erkrankungen wie einem Diabetes mellitus, wird eine Senkung unter die 90. Perzentile empfohlen [2, 3].

Die vier wichtigsten Medikamentenklassen, die zur Therapie der juvenilen Hypertonie eingesetzt werden, sind Angiotensin-Konversionsenzym-(ACE-)Hemmer, Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptorantagonisten (AT1-Blocker), Kalziumkanal­blocker und Betablocker (Tabelle 2). Wie häufig in der Pädiatrie kann allerdings ein Teil der Arzneistoffe nur off-label eingesetzt werden, weil wegen mangelnder Erfahrung die Anwendung bei Kindern nicht empfohlen wird. Die Auswertung von 27 Studien ergab eine vergleichbare blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern, AT1-Blockern und Kalziumkanalblockern. Diuretika werden meist zusammen mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern gegeben, obgleich die Datenlage noch unzureichend ist.

Die Wirksamkeit des ältesten ACE-Hemmers, Captopril, konnte hinlänglich nachgewiesen werden. Nachteilig ist jedoch, dass Captopril nur eine kurze Wirkungsdauer hat und daher dreimal täglich eingenommen werden muss. Die Wirksamkeit von Enalapril, Fosinopril und Lisinopril wurde in plazebokon­trollierten Studien nachgewiesen. Auch Ramipril führte zu einer Blutdrucksenkung und verminderte darüber hinaus die Proteinurie bei renaler Hypertonie.

Andere Studien belegten die Effizienz von AT1-Blockern wie Irbesartan und Losartan. Der Kalziumantagonist Amlodipin reduzierte signifikant den systolischen Blutdruck in einer großen plazebokontrollierten multizentrischen Studie, an welcher 268 Kinder im Alter von 6 bis 16 Jahren teilnahmen. Demgegenüber ist die Datenlage bezüglich Nifedipin begrenzt.

Der Betablocker Propranolol wird seit langer Zeit zur Behandlung des juvenilen Bluthochdrucks eingesetzt. In einer neueren plazebokontrollierten Studie an 140 Kindern führte Propranolol zu einer signifikanten Reduktion des systolischen und diastolischen Blutdrucks und erwies sich als gut verträglich.

Praktisches Vorgehen

Die medikamentöse Behandlung beginnt mit nur einem Arzneistoff in der niedrigsten Dosierung. Falls der Blutdruck innerhalb von vier bis acht Wochen nicht ausreichend gesenkt werden kann, wird die Dosis erhöht, bis therapeutische Wirkungen und Nebenwirkungen eintreten oder die maximal zulässige Dosis erreicht ist. Ist auch dann die therapeutische Wirkung noch unzureichend, wird auf ein anderes Medikament umgestellt. Falls der Blutdruck noch immer nicht ausreichend gesenkt werden konnte, wird ein zweiter Wirkstoff, vorzugsweise mit einem komplementären Wirkmechanismus, hinzugefügt.

Hypertensive Krise

Bei einer Hochdruckkrise kann auf die intravenöse Gabe von blutdrucksenkenden Medikamenten zumeist nicht verzichtet werden. Eine Dauerinfusion ist ungefährlicher als die Injektion eines Bolus, da dies zu einer Mangeldurchblutung mit Organschäden führen kann. Nitroprussidnatrium und Labetalol sind die am häufigsten verabreichten Medikamente. Hypertensive Notfälle können auch durch orale Gabe von blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden (Tabelle 3). Zu beachten ist, dass der Blutdruck nicht zu rasch abgesenkt werden darf. Eine Blutdrucksenkung um mehr als 20 % in den ersten sechs Stunden ist gefährlich, da sie zu einer Minderdurchblutung lebenswichtiger Organe führen kann. Als Nächstes folgt eine allmähliche Reduktion innerhalb der nächsten 24 bis 48 Stunden.

Fazit

Mit den neuen ESH-Richtlinien verfügen Ärzte erstmalig über eine einheitliche Leitlinie, nach der sie sich bei juveniler Hypertonie richten können. Allerdings wird deutlich, dass die Datenlage noch unzureichend ist. Der zumeist lange zeitliche Abstand zwischen dem Beginn der kindlichen Hypertonie und späteren Organschädigungen macht es schwierig, einen kausalen Zusammenhang nachzuweisen. Aus diesem Grund ist es auch nicht einfach, positive Auswirkungen einer medikamentösen Langzeittherapie im Jugendalter, insbesondere die Verhütung bluthochdruckbedingter Organschäden durch Antihypertensiva, zu belegen. Für die Zukunft sind weitere Studien dringend erforderlich.

Dr. med. Claudia Borchard-Tuch


Literatur
1. Lurbe, E., Cifkova, R., Cruickshank, J. K., Dillon, M. J., Ferreira, I., Invitti, C., Kuznetsova, T., Laurent, S., Mancia, G., Morales-Olivas, F., Rascher, W., Redon, J., Schaefer, F., Seeman, T., Stergiou, G., Wühl, E., Zanchetti, A. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension, J Hypertens 27 (9), 2009, 1719-1742.
2. Stölting, P., Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen häufiger diagnostiziert. Was sind die Ursachen, was ist zu tun? Ars medici 12, 2007, 596-600.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Tratment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 114, Nr. 2, 2004, 555-576.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (5) Seite 14-16