"Manchmal frag ich mich, inwieweit in mir der letzte traditionelle Landarzt steckt und inwieweit der Arzt der Zukunft. Kann man beides sein?" – so John Sassal, ein Landarzt Mitte der 1960er-Jahre in England. Eine Antwort bleibt Sassal uns schuldig. Was aber zeichnet ihn als "Arzt der Zukunft" aus? Seine Geschichte ist zu lesen und in Fotos anzusehen in dem Buch von John Berger und Jean Mohr aus dem Jahre 1967 [1]. John Berger ist im Alter von 90 Jahren am 2. Januar 2017 verstorben. Wir nehmen dies und den 50. Jahrestag der Erstveröffentlichung des Buches als Anlass für eine Buchbesprechung. Uns leitet die Frage: Hat die Geschichte eines solchen Landarztes uns heute noch etwas zu sagen und werden dort noch heute gültige Essentials des Faches vermittelt?

"Was ich […] darstellen möchte, sind Beziehungen, die sich einer Analyse durch Fragebögen entziehen", so schreibt der britische Schriftsteller, Kunst- und Gesellschaftsanalytiker John Berger. "Die Geschichte eines Landarztes" ist also nicht nur das Porträt eines Arztes, sondern beinhaltet auch philosophische und soziologische Betrachtungen zum Arztsein. Dabei geht es zentral um drei Arten von Beziehungen: die Beziehung des Arztes zu sich selbst, die Beziehung des Arztes zu seinen Patienten, die Beziehung des Arztes zur Gemeinde/Gesellschaft, in der er praktiziert.

Den ganzen Menschen im Blick

Berger hat den englischen Hausarzt Sassal für einige Wochen bei seiner Arbeit begleitet, und aus diesen Beobachtungen ist das Buch entstanden. Eindrücklich bringen uns die beobachteten Fallgeschichten das Leben und Leiden der Bewohner seines Versorgungsbezirks nahe. Die gegebenen Fallschilderungen zeigen die große Bedeutung Sassals für seine Patienten und sie machen den Wert eines "bio-psycho-sozialen Ansatzes" deutlich. Den engen Zusammenhang zwischen Lebensumständen und Gesundheit seiner Patienten berücksichtigt Sassal in seiner Herangehensweise: "Niemals isoliert er eine Krankheit von der Gesamtpersönlichkeit eines Patienten – in diesem Sinne ist er das Gegenteil eines Spezialisten", so Berger.

Für Berger ist damit die Hausarztmedizin das Fach, das den ganzen Menschen im Zentrum hat und so alle Dimensionen des Krankseins umfasst. Konzeptionell wird dies auch heute jede Allgemeinärztin und jeder Allgemeinarzt so sehen. Nur kann es heute so noch erfüllt werden?

Den Patienten erkennen

Als zentral für das ärztliche Handeln arbeitet Berger das "Erkennen der Patienten" heraus: Auf körperlicher Ebene geschehe das Erkennen über die Diagnostik, auf psychologischer Ebene durch das Erleben des Patienten über die Zeit, in den unterschiedlichsten Situationen sowie zusätzlich auf der Gefühlsebene einer wachsenden Beziehung.

Heute nennen wir das Erlebte Anamnese und Arzt-Patienten-Beziehung: Beide wachsen in der Breite und Kontinuität der Zuständigkeit/Betreuung. Nur welche Chance besteht dazu überhaupt noch, wenn dem die Basis entzogen wird – durch Überweisung oder Direktzugang zum Spezialisten, eigene Teilzeitarbeit oder Team-Zuständigkeit für einen Patienten?

Berger resümiert, dass es nicht immer allen Ärzten gelinge, "alle möglicherweise relevanten Faktoren zu erkennen und mit einzubeziehen: gefühlsmäßige, geschichtliche, umgebungsbedingte wie auch körperliche. Sie (einige Ärzte; Anm. d. V.) suchen nach spezifischen Einzelbedingungen statt nach der Wahrheit, die verschiedene Sachverhalte erklären könnte. Vielleicht werden bald Computer besser als Ärzte Diagnosen stellen können. Die Daten, mit denen die Computer gespeist würden, wären jedoch immer das Ergebnis eines vertrauten, individuellen Erkennens des Patienten."

Was aber geschieht, wenn der Arzt oder die Ärztin dies nicht mehr ausreichend tun kann, weil er oder sie mehr auf Laborwerte und technische Befunde denn auf das Erleben des Anderen und auf Beziehung setzt – und dies auch nur noch mit wenigen Kontakten zum Patienten tun kann?

Berger schreibt hierzu: "Es ist die Aufgabe des Arztes, den Patienten zu erkennen – es sei denn, er akzeptiert die Fassade der Erkrankung als das ganze Problem und handelt sich nebenbei einen (scheinbar; Anm. d. V.) ‚schwierigen‘ Patienten" ein.

Um sich diesem Ideal des "Erkennens" anzunähern, praktiziere Sassal mit einer größtmöglichen Nähe zu seinen Patienten. Eine solche Haltung ist nicht ohne Gefahr für den Arzt. Trotz der bereits im Studium vermittelten professionellen Distanz glaubt Berger, dass "die Belastung durch das Leid, dessen Zeuge manche Ärzte sind, dennoch größer sein [könnte], als allgemein zugegeben wird."

Welche Ärzte wollen heute noch eine solche Nähe zu ihren Patienten? Und ist sie überhaupt noch möglich bei einerseits Teilzeitarbeit und andererseits direktem Spezialisten-Zugang?

Die stetige Konfrontation mit schwerem Leid

"Welche Wirkung hat es, fünf- bis sechsmal in der Woche mit schwerstem Leid anderer Menschen konfrontiert zu werden, zu versuchen, es zu verstehen, und zu hoffen, es zu überwinden? Ich meine nicht physisches Leid, das meist innerhalb von Minuten gelindert werden kann, sondern das Leid des Sterbens, des Verlustes, der Angst, der Einsamkeit, des Gefühls, entsetzlich weit neben sich zu stehen, das Gefühl von Sinnlosigkeit." Sassal begegne dem, indem er versuche mit gleicher Intensität das Leiden seiner Patienten zu lindern wie seine Patienten ihr Leid empfinden – ein letztlich unerreichbares Ziel. Sassal kannte seelisches Leid auch aus erster Hand: Wiederholt hatte er Phasen von schwerer Depression, die sich zumindest auch aus seiner Offenheit gegenüber dem Leiden seiner Patienten speiste. Erschwerend kamen die isolierte Lage seiner Praxis auf dem Lande und fehlender Austausch mit Kollegen vor Ort dazu, Bedingungen, denen heutige Ärzte durch Gemeinschaftspraxen zu begegnen suchen.

Leiden "am Elend der Welt"

Ein halbes Jahrhundert mit seinen ungezählten medizinischen, ärztlichen und gesellschaftlichen Veränderungen hat den Charakter von Leid hierzulande scheinbar verändert.

Was also haben die Leiden am "Elend einer Welt" [2] in einer entlegenen, zurückgebliebenen Gegend Englands Mitte der 1960er-Jahre mit der deutschen Situation heute zu tun?

Sassal weiß, so Berger, dass seine Patienten "in beinahe jeder Hinsicht benachteiligt sind im Vergleich zu dem, was sie sein könnten – mit besserer Bildung, besseren Sozialdiensten, besserer Arbeit, besserem kulturellen Angebot usw." Das generelle Problem, das sich laut Berger für Sassal daraus ableitet: "Er muß sich fragen: Verdienen sie das Leben, das sie führen, oder ein besseres? Er muß ungeachtet dessen, was sie selbst antworten würden, erwidern, daß sie ein besseres verdienten. Im Einzelfall muß er alles in seiner Macht Liegende tun, um ihnen zu einem erfüllteren Leben zu verhelfen. Ihm ist dabei überdeutlich, daß das von ihm zu Leistende im Hinblick auf die Gemeinde insgesamt absurd unzulänglich ist. Er muß sich eingestehen, daß notwendige Handlungen außerhalb seiner Funktion als Arzt und jenseits seiner Kraft als Individuum liegen."

Damit ist zutreffend die Funktion des Hausarztes in seiner auch sozial stabilisierenden Funktion beschrieben. Das Leid heute ist oft doch nicht viel anders, wenn man hinter den heutigen Glanz schaut: Fehlende Aufstiegschancen, mangelnde soziale Teilhabe, fehlende Anerkennung in der Gesellschaft sowie kulturelle und immer noch auch finanzielle Armut.

Hat die Allgemeinmedizin eine Zukunft?

Man kann das Buch als eine Anfrage an heute lesen, ob man in Sassal das Ideal für den Arzt oder die Ärztin der Zukunft sehen kann (oder sollte), oder ob es ein folgenloses historisches Dokument ist. Bei Beantwortung steht man vor einem – erst einmal – nicht lösbaren Widerspruch: Einerseits ist Nähe und Kontinuität in der Beziehung zum Patienten dann das Gebot, wenn man Hausarztmedizin betreiben will, die sich hierin grundsätzlich von der des Spezialisten unterscheidet. Aber andererseits scheint über ein solches "Engagement" das eigene Glück, so wie man es – erst einmal – versteht, bedroht: weil man Freiheiten, nämlich die der Freizeit und die der unabhängigen Lebensgestaltung, verlieren könnte bzw. auch verliert. Nur bekommt man mit diesem Engagement zur Nähe nicht auch etwas? In den Fallgeschichten wird dies deutlich mit einem "Ja" beantwortet: etwa das lebenserhaltende Gefühl, "gebraucht zu werden", Sinnhaftigkeit zu erleben und tiefe Dankbarkeit vom Gegenüber dafür, verstanden zu werden, vom Arzt Hilfe zu bekommen, die nur dieser Arzt geben kann – also eine Bedeutung im positiven Sinne zu erlangen.

"Die Geschichte eines Landarztes" schildert zu weiten Teilen Aspekte von (haus-) ärztlichem Handeln, die die Zeit überdauern und mit denen auch Ärzte heute noch konfrontiert oder beglückt werden. Dabei aber müssen sie für sich selbst einige Fragen klären: Was verstehe ich unter meinem Glücklichsein? Ist dort der Beruf mit "anstrengender" Lebendigkeit, die aus der Involvierung in anderer Menschen Leben entsteht, konstitutiv wichtig? Oder will ich eher eine "gute Medizin" im Sinne von Reparatur am Kranken machen und mich so vom Menschen, den ich versorge, möglichst nicht involvieren lassen? Dabei ist der eine Weg vom "Aufgefressen-Werden" durch Patienten bedroht, der andere durch die Langeweile der nach wenigen Jahren erreichten Routine in relativ eindimensionaler Medizin-Orientierung. Wie viele dann den einen oder den anderen Weg wählen, wird darüber entscheiden, ob es in der Zukunft das Fach Allgemeinmedizin noch gibt oder ob Spezialisten die Zukunft sind [3].

Dieser Text ist eine gekürzte und überarbeitete Fassung von: Kalitzkus V, Abholz H.H. Letzter Landarzt oder Arzt der Zukunft? Überlegungen zu den Kernwerten der Allgemeinmedizin anhand eines Buches über einen Landarzt. Z Allg Med, 2017; 93 (3): 109–112


Literatur:
[1] John Berger und Jean Mohr: A fortunate man. The story of a country doctor. London: Penguin Press, 1967. Für die deutsche Ausgabe: Die Geschichte eines Landarztes. Frankfurt am Main: Fischer Verlag, 2001 [1997].
[2] Bourdieu P. Positionen und Perspektiven. In: Ders. et al. (Hg.), Das Elend der Welt. Zeugnisse und Diagnosen alltäglichen Leidens an der Gesellschaft. Konstanz: Universitätsverlag, 1998: 17-19
[3] Weitere Gelegenheit zum Dialog über das Buch gibt es bei einem Symposium zum 50. Jahrestag der "Geschichte eines Landarztes" auf dem DEGAM-Kongress 2017 im September in Düsseldorf.


Autorin: Dr. disc. pol. Vera Kalitzkus
Inst. f. Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät, Universität Düsseldorf
40227 Düsseldorf

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (15) Seite 96