Körperliche Optimierung muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Doch wer bezahlt, wenn es zu Komplikationen kommt, wenn Schmerzen oder Arbeitsunfähigkeit auftreten?

Der Markt der medizinisch nicht indizierten operativen Eingriffe, sogenannter Schönheitsoperationen, wächst unaufhaltsam. Die Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC) und die Deutsche Gesellschaft für Ästhetisch-Plastische Chirurgie (DGÄPC) schätzen ihre Zahl auf eine halbe Million, mit jährlich zweistelligen Zuwachsraten. Die Dunkelziffer dürfte hoch sein, da sich auch Ärzte, die nicht den Facharzttitel für Plastische und Ästhetische Chirurgie führen dürfen, zur Schönheitschirurgie befähigt fühlen.

Nicht immer verlaufen diese Operationen reibungslos. Auch eine Schönheitsoperation hat ihre Nebenwirkungen, Risiken und Komplikationen. Klar ist, dass der Wunsch nach körperlicher Optimierung aus eigener Tasche bezahlt werden muss, weil ein Abweichen vom tatsächlichen oder vermeintlichen Schönheitsideal keine Krankheit im Sinne des Krankenversicherungsrechts darstellt. Geht aber etwas schief, wird schnell der Ruf nach der gesetzlichen Krankenkasse laut, sie möge für die Kosten der Folgenbeseitigung aufkommen. Aber ist dieser Ruf auch berechtigt?

Eigenverschulden bleibt meist folgenlos, Vorsatz nicht

Dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine allgemeine Pflicht zur Gesunderhaltung oder ein Verbot der Selbstschädigung fremd. Grundsätzlich ist es für die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse völlig unerheblich, wie und von wem eine Krankheit verursacht wurde. Vielmehr hat sie ihre Leistungen bei Krankheit grundsätzlich verschuldensunabhängig zu gewähren. Ein Eigenverschulden bleibt daher leistungsrechtlich folgenlos.

Dieser historisch tief verwurzelte Solidargedanke erfährt zwar in § 1 des fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) eine Einschränkung. Danach sind die Versicherten für ihre Gesundheit „mitverantwortlich“. Sie sollen, so heißt es dort weiter, „durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden“.

Das in dieser Vorschrift angesprochene Spannungsverhältnis von Solidarität und Eigenverantwortung wird im weiteren Verlauf des SGB V aber nur in seltenen Fällen zu Lasten des Versicherten aufgelöst. Dafür genügt es noch nicht, sich falsch zu ernähren oder eine riskante Sportart zu betreiben. Das Krankenversicherungsrecht reagiert erst dann, wenn sich der Versicherte die Krankheit vorsätzlich oder als Tatbeteiligter eines Verbrechens zugezogen hat – und bei kosmetischen Operationen. Nach § 52 Absatz 2 SGB V hat die Krankenkasse einen Versicherten an den Kosten einer Krankheit in angemessener Höhe zu beteiligen, wenn diese Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation ist. Außerdem muss sie das Krankengeld für die Dauer der Behandlung ganz oder teilweise versagen. Gleiches gilt übrigens bei einer Tätowierung oder einem Piercing.

Hervorzuheben ist zunächst einmal, dass § 52 Abs. 2 SGB V nicht zu einem Verlust des Sachleistungsanspruchs führt. Bleibt beim Fettabsaugen plötzlich das Herz stehen und wird eine Verlegung auf die Intensivstation eines Krankenhauses notwendig, kann die Krankenkasse die stationäre Leistung nicht unter Hinweis auf die medizinisch unnötige Schönheitsoperation versagen. Entsprechendes gilt für Antibiotika bei Infektion der Operationswunde oder nach einer Brustvergrößerung, wenn aus medizinischen Gründen eine Entfernung des Implantats notwendig wird. Für die Krankenkasse besteht nur die Möglichkeit, den Versicherten an den Behandlungskosten „angemessen“ zu beteiligen – was sie nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalles zu entscheiden hat. Für den Vertragsarzt bedeutet die Norm, dass er die Behandlung und eine komplikationsbedingte Arbeitsunfähigkeit nicht mit dem Hinweis auf die ursächliche kosmetische Operation versagen darf.

Komplikation oder regelhafte Begleiterscheinung?

Nicht ganz so einfach lässt sich die Frage beantworten, ob das nach der Schönheitsoperation notwendige Arzneimittel zur Schmerzbekämpfung zu Lasten der Krankenkasse verordnet oder die eintretende Arbeitsunfähigkeit auf einem AU-Vordruckmuster der Krankenkasse bescheinigt werden darf. Die Besonderheit liegt darin, dass die genannten Folgen keine Komplikationen der Operation darstellen, sondern ihre regelhaften Begleiterscheinungen. Sollten auch sie in den Anwendungsbereich des § 52 Abs. 2 SGB V fallen, käme lediglich eine Kostenbeteiligung des Versicherten, nicht aber eine Leistungsverweigerung in Betracht. Dem Gesetz lässt sich eine eindeutige Antwort nicht entnehmen. Immerhin, so ließe sich argumentieren, definiert das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung den anspruchsauslösenden Begriff der Krankheit als regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung zur Folge hat. Jedenfalls postoperativ liegt ein "regelwidriger Körperzustand" mit Heilbehandlungsbedürftigkeit vor, so dass man durchaus einen grundsätzlichen Leistungsanspruch des Versicherten annehmen könnte.

Dagegen ließe sich argumentieren, dass postoperative Medikation und Ruhephase noch zur Operation als solche gehören und damit nicht in die Zuständigkeit der Krankenkasse fallen. So sieht es wohl auch der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA, nach dessen Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie keine Arbeitsunfähigkeit vorliegt „bei kosmetischen und anderen Operationen ohne krankheitsbedingten Hintergrund und ohne Komplikationen“. Gerichtsentscheidungen liegen dazu allerdings soweit ersichtlich noch nicht vor.

Dessen ungeachtet ist der Vertragsarzt an die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie gebunden. Er darf also nach einer Schönheitsoperation keine Arbeitsunfähigkeit feststellen, soweit sie nur normale Folge der Operation ist. Erst wenn es zu Komplikationen kommt, muss er die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Entsprechendes wird man wohl für Arzneimittel annehmen müssen, obwohl die Arzneimittelrichtlinien des G-BA einen ausdrücklichen Leistungsausschluss für die Schönheitsoperation nicht enthalten. Gleichwohl empfiehlt es sich, Arzneimittel gegen die regelhaften OP-Folgen sicherheitshalber auf Privatrezept zu verordnen. Bei Bedarf sollte der Patient auf den Versuch verwiesen werden, sich die Kosten von seiner Krankenkasse erstatten zu lassen.

Für den Vertragsarzt folgt aus alledem eine gewisse Ermittlungspflicht: Er muss prüfen, ob die geklagten Beschwerden eine regelhafte Folge der Schönheitsoperation sind oder eine Komplikation darstellen. Eine fehlerhafte Zuordnung kann Schadensersatzansprüche sowohl seitens der Krankenkasse (in Höhe der Kosten des Arzneimittels und ggf. in Höhe des gezahlten Krankengeldes) als auch des Arbeitgebers des Patienten (wegen zu Unrecht entrichtetem Arbeitsentgelt) auslösen. Freilich sind solche Fälle bislang nicht bekannt geworden. Hinsichtlich der Krankengeld- und Arbeitsentgeltansprüche dürfte dies vor allem daran liegen, dass § 106 Absatz 3a SGB V eine Schadensersatzpflicht nur bei grob fahrlässig oder gar vorsätzlich fehlerhafter Feststellung ermöglicht. Ein derartiges Versagen wird man dem Vertragsarzt nur selten nachweisen können. Zwar gilt die Beschränkung auf grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz bei einem Arzneimittelregress nicht. Die insoweit in Betracht kommenden Schadensersatzbeträge dürften aber sehr gering sein, so dass sich für die Krankenkassen eine aufwendige flächendeckende Prüfung nicht lohnt.




Torsten Münnch

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (6) Seite 66-69