Die gute Nachricht: Muskelverletzungen heilen in fast allen Fällen vollständig und ohne Residuen aus. Jede Ausfallzeit wird jedoch – vor allem im Spitzensport – von den Betroffenen als "lang" empfunden. Die heutigen Therapieoptionen sind vielfältig. Entscheidend für den Heilungserfolg ist ein schlüssiges Gesamtkonzept unter Berücksichtigung der einzelnen Heilungsphasen.

Rund 35 % aller Verletzungen im Fußball, sowohl im Spitzen- als auch im Breitensport, betreffen die Muskulatur. Im professionellen Fußball zählen sie zu den häufigsten Verletzungen überhaupt. Somit hat ein Bundesligateam etwa 18 Muskelverletzungen pro Saison zu erwarten [4]. Die durchschnittliche Ausfallzeit beträgt etwas mehr als zwei Wochen pro Verletzung [5]. Der größte Teil dieser Verletzungen (89 %) wird als minimal bis mittelschwer eingestuft und verursacht Ausfälle unter 28 Tagen [4].

Die Muskelschädigung

Die Skelettmuskulatur des Menschen hat zwei Komponenten: die Muskelfaser als kontraktiles Element und das Bindegewebe als Rahmenstruktur, welche die Kraft der Muskelfaser überträgt bzw. das Punctum fixum darstellt. An jedem Ende der Muskelfaser gibt es mit dem muskulotendinösen Übergang eine Verankerung der Muskelfaser am Bindegewebe. Diese kann in erster Linie über Integrine (transmembranöse Adhäsionsproteine) und sekundär über Dystrophin-Glykoproteine sehr hohe Kräfte (bis zu 10.000 N) übertragen [11].

Die Lokalisation der Muskelschädigung unterscheidet sich nach dem Verletzungsmechanismus. Bei den eher selteneren direkten Muskelverletzungen (Kontusion, Lazeration) tritt der Schaden direkt am Ort der Einwirkung auf. Bei der Kontusion eines angespannten Muskels kommt es dabei zu einer Schädigung der oberflächlich gelegenen Muskelfasern, bei entspanntem Muskel wird die einwirkende Kraft in die Tiefe weitergegeben, bis die tief gelegenen Fasern bei der Kompression gegen den Knochen geschädigt werden. Indirekte Muskelverletzungen (z. B. Muskelzerrung, Muskelfaserriss) entstehen typischerweise durch exzentrische Überlastung zweigelenkiger Muskeln mit einer hohen Dichte an Typ-2-Fasern (ischiokrurale Muskulatur, M. rectus femoris) und treten meist nahe dem Muskel-Sehnen-Übergang auf (Abb. 1a – c).

Muskelverletzungen heilen parallel auf zwei Arten: Zum einen können Muskelfasern regeneriert bzw. ersetzt werden, so dass das funktionelle Element wiederhergestellt wird. Zum anderen bilden sie eine bindegewebige Narbenplatte aus, um die Verletzungsstrecke zu überbrücken. Die dabei ablaufenden Vorgänge lassen sich in drei Phasen einteilen [11]: Die Destruktionsphase umfasst die akute Ruptur mit nachfolgendem Zelluntergang, Hämatom und Entzündungsreaktion. Auf zellulärer Ebene kommt es zu einer Ruptur der langgestreckten Muskelzellen und es droht der Untergang der gesamten Muskelzelle. Der Körper verhindert dies durch sogenannte Kontraktionsbanden, eine Art Brandschutztür, welche die betroffenen Bereiche der Muskelzelle von den gesunden abschließt und so den kompletten Zelltod verhindert [9]. Neben der direkten Muskelzellschädigung kommt es zu einer Einblutung in den Muskel und damit zur Auslösung der Entzündungskaskade [11]. Die Reparatur- und Regenerationsphase verfolgt zwei parallele Heilungsprozesse: die Reparatur und Neubildung von Muskelfasern und die Bildung einer bindegewebigen Narbe. Die im Muskelgewebe enthaltenen Satellitenzellen differenzieren sich in der Reparaturphase zu Myoblasten, die mit vorhandenen, durch Kontraktionsbande verschlossenen Muskelfasern oder anderen Myoblasten fusionieren und so neue, intakte und durchgängige Muskelfasern bilden.

Erstversorgung

Unabhängig vom Leistungsniveau sollte die Erstversorgung möglichst direkt nach der Verletzung noch "am Spielfeldrand" erfolgen. Es gilt hier das PECH-Schema, bestehend aus Pause, Eis, Compression und Hochlagerung [11, 19]. Die Pause kann ein Fortschreiten der Läsion verhindern, indem sich die Muskellücke nicht mehr weiter vergrößert und so das Ausmaß des Hämatoms und der Bindegewebsnarbe verringert wird. Der Arzt kann sich dabei einen ersten Eindruck von der Verletzung verschaffen.

Die Kompression sollte nach der Verletzung erfolgen, um die Hämatombildung zu minimieren, und in den ersten 20 – 30 Minuten nahe dem maximal tolerablen Zug stattfinden. Danach kann man auf leichtere Kompression durch elastokompressive Wickelung oder Kompressionsstrumpf der Klasse 1 wechseln [19]. Die zusätzliche Kühlung (Eis) senkt zudem das Inflammationsrisiko, führt ebenfalls zu einer geringeren Durchblutung und kann die Schmerzen reduzieren. Die Applikationsform (Eisspray, Crushed Ice, Eiswasserschwämme) ist sekundär. Direkter Kontakt zwischen Eis und Haut ist unbedingt zu vermeiden, um Erfrierungen zu verhindern. Die Hochlagerung der betroffenen Extremität führt zu vermindertem Kapillardruck, besserem venösen und lymphatischen Abstrom und geringerer Gewebeperfusion mit daraus folgender verminderter Einblutung. Auch wenn dieses Vorgehen anerkannt ist: Keine randomisierte, klinische Studie konnte den Wirkungsnachweis erbringen. Lediglich einzelne Komponenten des PECH-Schemas erwiesen in experimentellen Studien ihre Wirksamkeit. Für die Pause ließ sich nachweisen, dass sie eine weitere Retraktion gerissener Muskelstümpfe verhindert sowie die Hämatomgröße und damit die Größe der bindegewebigen Narbe verringert [10]. Die frühzeitige Eisapplikation verursachte ein signifikant kleineres Hämatom, eine geringere Entzündungsreaktion und eine beschleunigte Frühregeneration. Auf die Wirksamkeit der Hochlagerung kann nur geschlossen werden, weil eine Erhöhung über Herzniveau den hydrostatischen Druck senkt und so die interstitielle Flüssigkeit vermindert [11].

Nach der Erstversorgung muss immer eine differenzierte Diagnostik erfolgen, zu der die ausführliche Anamnese sowie die klinische und bildgebende Untersuchung (insbesondere mittels Ultraschall und ggf. auch MRT) gehören. Die Verletzung sollte man nach der von der GOTS modifizierten und erweiterten Klassifikation nach Müller-Wohlfarth einteilen [18]. Die weitere Behandlung besteht aus konservativer, interventioneller und operativer Therapie.

Konservative Therapie

Für eine effektive konservative Therapie müssen die genannten Phasen der Muskelheilung berücksichtigt werden (Abb. 2). In der ersten Phase, der Destruktionsphase, ist die Erstversorgung erforderlich. Der erste Schritt der konservativen Therapie ist die Immobilisation. Bei strukturellen Verletzungen sollte eine Immobilisationsphase von drei bis fünf Tagen – abhängig von der Verletzungsschwere – erfolgen [8]. Diese Empfehlung kann aufgrund fehlender Studien jedoch nicht evidenzbasiert gegeben werden.

Nichtsteroidale Antirheumatika nach Muskelverletzungen sind in allen Phasen umstritten. Zwar besteht eine positive Wirkung hinsichtlich der Schmerz- und Entzündungshemmung, Studien zeigen aber auch eine gesteigerte Fibroserate und die Gefahr, Symptome zu maskieren. Daher werden NSAIDs in den ersten zwei bis vier Tagen im Bedarfsfall empfohlen, Indometacin zur Ossifikationsprophylaxe bei höhergradigen Verletzungen auch länger [8].

In der zweiten Phase, der Reparaturphase, werden Enzympräparate wie Bromelain oder Wobenzym®/Phlogenzym® (Kombinationspräparat aus im Wesentlichen Bromelain, Trypsin, Rutosid) eingesetzt. Diese enthalten zahlreiche Proteinasen und wirken in vivo als auch in vitro antiödematös, antiphlogistisch, fibrinolytisch und aggregationshemmend [13]. Ein weiteres, bei Muskelverletzungen verwendetes Enzympräparat ist Aescin (Reparil®). Es erhöht die Gefäßpermeabilität und damit den Abstrom aus dem verletzten Gewebeareal. Somit wirkt es antiödematös und antiexsudativ [20].

Physikalische Therapiemaßnahmen, insbesondere der therapeutische Ultraschall, sind eine weitere Säule der konservativen Therapie. Durch Ultraschallwellen im Niederfrequenzbereich (0,8 – 3 MHz) werden Mikrobewegungen erzeugt. Sie wirken analgetisch, antiinflammatorisch, durchblutungssteigernd und Muskeltonus-senkend [2]. Der therapeutische Ultraschall ist jedoch nicht als evidenzbasiert zu sehen. In der Elektrotherapie werden präsynaptische Schmerzfasern gehemmt und so eine Schmerzreduktion erzielt. Zudem erfolgt eine Energieeinleitung in den Muskel und eine Anregung der einzelnen Zellen, u. a. zur schnelleren Regeneration, Steigerung der ATP-Produktion, Proteinsynthese und Fibroblastenaktivität [3]. Eine wissenschaftliche Evidenz liegt auch hier nicht vor.

In der dritten Phase, der Remodeling-Phase, führt man in der Physiotherapie myofasziale Releasetechniken, detonisierende Techniken und Lymphtechniken durch [3]. Bei ultrastrukturellen Verletzungen sollte man zudem nach Risikofaktoren für das Auftreten suchen. An der unteren Extremität spielt etwa das Sakroiliakalgelenk als Verbindung zwischen Rumpf und Beinen eine Rolle, aber auch die untere Lendenwirbelsäule oder funktionelle Ursachen im Bewegungsablauf sind möglich [8]. Auch wenn sich eine signifikante Reduktion der Re-Verletzungsrate nach Hamstring-Verletzung durch Rumpfstabilisierung und Beweglichkeit nachweisen lässt [17], fehlen für eine evidenzbasierte Anwendung hochwertige Studien.

Glukokortikoide sind – ob lokal intramuskulär injiziert oder systemisch verabreicht – nicht zu empfehlen. Neben Verzögerungen beim Abbau des posttraumatischen Hämatoms und einer Verlängerung der Regenerationszeit [8] ließ sich vor allem eine moderate bis hohe Evidenz für myotoxische Wirkungen feststellen [16].

Die intermittierende Vakuumtherapie wird derzeit als weiterer Baustein der konservativen Therapie diskutiert. Auch wenn es bezüglich der Muskelverletzungen derzeit nur eine Fallstudie mit zwei Fällen und positivem Verlauf gibt [1] und das Haupteinsatzgebiet in der Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sowie chronischer, mit einer pAVK assoziierter Wunden besteht, sind die ersten Erfahrungen vielversprechend.

Muskelverletzungen werden auch immer wieder als Anwendungsgebiet der hyperbaren Sauerstofftherapie diskutiert. Die Ödemreduktion ist in der Literatur durchaus belegt, auch wenn der Mechanismus weitgehend unbekannt bleibt. Für Muskelverletzungen liegen in erster Linie tierexperimentelle Daten vor, die eine erhöhte Satellitenzell- und Makrophagen-Aktivität aufweisen [14]. Eine evidenzbasierte Empfehlung kann aufgrund der sehr eingeschränkten Studienlage jedoch nicht gegeben werden.

Interventionelle Therapie

Die Punktion intramuskulärer Hämatome kann bei entsprechender Größe oder Dehiszenz der Muskelanteile im Ultraschall in der Destruktionsphase sinnvoll sein. Klare Kriterien für eine Punktion gibt es jedoch nicht. Die Indikation bleibt so der klinischen und sonografischen Einschätzung überlassen. Führt der Arzt sie durch, sollte er dies innerhalb von maximal 36 Stunden und nur bei sonografisch nicht koaguliertem Hämatom tun [8].

Zur intramuskulären Injektion in der Reparaturphase kann man Actovegin verwenden, ein deproteinisiertes Ultrafiltrat aus Kälberblut. Der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt, man geht jedoch von einer Modulation muskelspezifischer Genexpression aus. Die daraus folgende Steigerung der Myoblastenproliferation konnte in der Zellkultur nachgewiesen werden [15], die steigende Fusionsneigung bisher nicht. Die Zulassung für Actovegin in Deutschland ist 2008 ausgelaufen. Die fehlende Zulassung und der bovine Ursprung sind bei der Anwendung unbedingt zu beachten.

In der Reparaturphase ist auch die Injektion von Platelet-Rich-Plasma (PRP) eine neuere Option. Durch Zentrifugation frisch entnommenen Vollbluts soll der Anteil der Thrombozyten gesteigert werden. Deren Alpha-Granula weisen hohe Konzentrationen an Wachstumsfaktoren und Zytokinen auf und beschleunigen theoretisch so die Reparaturvorgänge [6]. Nach sehr erfolgversprechenden ersten Erfahrungen konnten diese Ergebnisse in randomisiert kontrollierten Studien jedoch nicht nachgewiesen werden [7]. Das Problem der klinischen PRP-Anwendung liegt vor allem in den variablen Mengenanteilen der Wachstumsfaktoren, die als Extrakt gewonnen werden, und in der Muskelheilung. Zudem behindern unterschiedliche Klassifikationen und fehlende standardisierte Anwendungsprotokolle für PRP die Vergleichbarkeit.

Operative Therapie

Die operative Therapie ist lediglich bei älteren, ausgedehnten und bereits koagulierten Hämatomen, direkten (Kontusion und Lazeration) sowie hochgradigen indirekten Muskelverletzungen (Muskelriss Grad 4 nach Müller-Wohlfarth) eine Therapieoption [11]. Bei der Muskelkontusion steht das intramuskuläre Hämatom im Fokus. Bei entsprechender Größe und abgelaufener Hämatomgerinnung wird es operativ ausgeräumt und die Wunde entweder primär über einer Drainage verschlossen oder mittels Vakuumtherapie nachbehandelt. Die Muskellazeration kann entweder adaptierend oder bei scharfer Durchtrennung auch End-zu-End genäht werden [12]. Hier ist die Muskelfaszie in der Nähe des Muskel-Sehnen-Übergangs stabiler als am Muskelbauch, wodurch die Readaptation erleichtert wird [11]. Akute Sehnenverletzungen, vor allem am muskulotendinösen Übergang, gelten ebenfalls prinzipiell als Muskelverletzung (Grad 4a oder 4b). Sie sollten bei entsprechendem Anspruch, Funktionsverlust und fehlenden, die Funktion potenziell übernehmenden Agonisten, operativ refixiert werden.

Zusammenfassung

Muskelverletzungen sind eine Domäne der konservativen Behandlung. Die interventionelle und operative Therapie bleibt einzelnen und strengen Indikationen vorbehalten. Die Therapieoptionen sind vielfältig, aber nur zum Teil evidenzbasiert. Manche Maßnahme lässt sich wissenschaftlich nicht halten bzw. hat sogar negative Begleiteffekte. Beachtet der Arzt bei seinem Therapiekonzept aber die Heilungsphasen der Muskelläsion, kann aus den einzelnen Komponenten ein schlüssiges Gesamtkonzept entstehen.


Literatur
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2. Ebenbichler G (2009)
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Autor:

Dr. med. Tobias Sorg

Orthopädie/Unfallchirurgie
Sportklinik Stuttgart
70372 Stuttgart

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (8) Seite 26-30