Ob Pille, Spirale oder Hormonspritze: Die Vielzahl an Verhütungsmitteln ist heute groß und die Erwartung ihrer Anwenderinnen entsprechend hoch, was Sicherheit und Risiken einer vernünftigen Empfängnisverhütung angeht. Trotz aller sexueller Aufklärung wissen aber gerade junge Menschen relativ wenig darüber: Je nach Alter wenden höchstens 60 – 65 % der Jugendlichen moderne Kontrazeptiva überhaupt an – und das mehr oder weniger regelmäßig.

Bei der Aufklärung über Empfängnisverhütung spielt der Hausarzt eine wichtige Rolle. Oft kennt er die jungen Menschen schon seit ihrer Kindheit und kann hier ihr erster Ansprechpartner sein, Kontaktgespräche mit den Teenagern führen, sie beraten und – falls erforderlich – auch zu Fachärzten überweisen. Nach wie vor sind es meist die weiblichen Patienten, die nach kontrazeptiven Maßnahmen fragen.

Heute gibt es eine ganze Palette an sicheren Verhütungsmitteln. Sie entsprechen allerdings nicht immer ganz den Erwartungen ihrer Anwenderinnen. Denn die Ansprüche an eine moderne Kontrazeption werden immer höher. Neben der höchstmöglichen Sicherheit sollen diese Mittel am besten keine Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Zwischenblutungen oder Libidoverlust haben – und auch keine Risiken, wie für Thrombosen, bergen.

Weitere wichtige Aspekte sind eine möglichst einfache Applikationsart und unterschiedliche Depotformen, die den Patientinnen die tägliche Einnahme ersparen. Auch erwarten sie keine bis seltene Monatsblutungen über einen längeren Zeitraum. Hier findet demnach ein Paradigmenwechsel statt: Die monatliche Blutung über Jahrzehnte sieht man heute eher als nicht physiologisch an. Früher war die Frau in ihrer hormonaktiven Zeit sehr oft schwanger und stillte bis zu zwei Jahre. Sie hat also nur sehr wenig menstruiert – im Gegensatz zur heutigen Situation bei im Schnitt ein bis zwei Kindern sowie einer durchschnittlichen Stilldauer von drei bis sechs Monaten.

Auch die therapeutischen Ansätze haben sich geändert, besonders die der hormonellen Kontrazeptiva. Sie führen zu besserer Hautbeschaffenheit bei Akne, zu weniger Haarverlust bei Effluvium und zum Rückgang des androgen bedingten Hirsutismus. Unangenehme Regelschmerzen treten zudem weniger auf, das prämenstruelle Syndrom (PMS) bessert sich, die monatliche Blutung ist schwächer, kommt regelmäßig und sorgt für ein geringeres Auftreten von Anämien. Wegen des enorm großen Spektrums an Verhütungsmitteln soll hier nur auf die wichtigsten bzw. neueren Optionen der Kontrazeptiva eingegangen werden.

Entscheidungskriterien für die Wahl kontrazeptiver Maßnahmen

  • Sicherheit (Pearl-Index, PI)
  • Alter/Fruchtbarkeit/Koitusfrequenz
  • Nutzen-Risiko-Profil
  • Vorerkrankungen/familiäre Belastungen
  • Infektionsprophylaxe
  • Einnahmekomfort
  • Therapeutische Effekte

Was gibt es "Neues" in der modernen Kontrazeption?

Die Pille

Die Antibabypille zählt seit ihrer Erfindung durch die beiden amerikanischen Gynäkologen Gregory Pincus und Carl Djerassi und nach mehr als 50 Jahren weiter zu den zuverlässigsten, reversiblen und am häufigsten angewandten Methoden. In diesem langen Zeitraum wurde die Hormondosis, besonders die des Ethinylestradiols, deutlich reduziert und die Vielfalt der modernen Gestagene niedrig dosiert.

Heute sind monophasische Präparate, Mehrstufen- bzw. Mehrphasen-Kombinationspräparate mit verschiedenen Gestagenen und Hormondosen verfügbar, aber auch Kombinationen mit natürlichem 17ß-Estradiol (Qlaira®, Zoely®). Die Pille für den Langzyklus kam zuletzt auf den Markt (Seasonique®). Durch neue Verabreichungsformen der Hormone, wie Vaginalring, Pflaster, Depotspritze, Implantat oder IUS (Hormonspirale), sind zudem die unterschiedlichsten Applikations- und Anwendungsformen möglich.

Doch trotz der Weiterentwicklung anderer Verhütungsmittel und zahlreicher Langzeituntersuchungen: Die Pille bleibt eines der sichersten Kontrazeptiva. Die richtige Indikationsstellung sowie individuelle Risiken und Kontraindikationen der Patientinnen muss der Arzt bei der Verschreibung aber immer genau beachten. Unter diesen Voraussetzungen und bei regelmäßiger gynäkologischer Kontrolle ist auch gegen eine Langzeiteinnahme der Antibabypille nichts einzuwenden.

Minipillen

Minipillen sind reine Gestagenpillen, die durchgehend und ohne Pause eingenommen werden. Nach neueren Erkenntnissen sind sie bei relativ regelmäßiger Einnahme den Kombinationspräparaten in der Sicherheit ebenbürtig. Relativ häufig kann es auch zu Zwischen- und Schmierblutungen kommen, da ihre Wirkung nicht primär auf die Unterdrückung der Ovulation ausgerichtet ist, sondern im Wesentlichen das Zervikalsekret für die Spermien unpassierbar macht. Sie eignen sich auch speziell für medizinische Indikationen, bei denen eine Estrogengabe kontraproduktiv oder kontraindiziert ist.

Bei Langzeiteinnahmen von Pillen empfiehlt es sich, den Anwenderinnen folgende Hinweise zu geben: Nach dem Absetzen sollte immer Folsäure substituiert werden. Es gilt als gesichert, dass es unter der Pille zu einer verminderten Utilisation von Vitaminen der B-Gruppe kommt, sowie zu einem Mangel von Magnesium und Zink.

Heute weiß man, dass Vitamin B6 und B12 sowie Folsäure für die Umwandlung von Tryptophan zu Serotonin benötigt wird. Auch Zink spielt dabei als Kofaktor eine Rolle. Vitamin B1 hingegen ist für den Kohlenhydratabbau nötig.

Der Mangel an diesen Vitaminen unter der Langzeiteinnahme der Pille scheint für Stimmungsschwankungen verantwortlich zu sein. Eine kleine Studie an Pilleneinnehmerinnen mit einer Einnahmedauer zwischen sieben und zehn Jahren hat etwa gezeigt, dass es durch das neue Kombinationspräparat Nutrifem® (Vitamin-B-Komplex B1, B6, B12, FolH4, Vitamin C, Zink, Magnesium) z. B. bei Stimmungsschwankungen im Sinne einer depressiven Verstimmung, bei Antriebslosigkeit und Gereiztheit schon nach einer Einnahmedauer von drei Monaten zu einer deutlichen Besserung des psychischen Wohlbefindens gekommen ist.

Intrauterinpessare (IUD)

Die intrauterine Kontrazeption wird vor allem von Frauen geschätzt, die mehr als zwei Kinder geboren haben. Sie ist auch aus medizinischen Gründen (Kontraindikation, Unverträglichkeit von Ovulationshemmern) oder aus persönlicher Motivation wie "Pillenmüdigkeit" oder Ablehnung der Pille eine weitverbreitete Methode. Um sowohl die Nebenwirkungen wie Schmierblutungen, verstärkte Menstruation und Krämpfe zu verringern und die Versagerquote zu minimieren, wurde eine Vielzahl von Intrauterinpessaren entwickelt. Die Akzeptanz und die Anwendungshäufigkeit der IUD sind sehr unterschiedlich.

Bei der Vielzahl der IUD konnten sich vor allem die aus Kunststoff gefertigten Spiralen durchsetzen, deren Längsschaft mit einem Kupferdraht umwickelt ist. Diese haben eine Liegedauer von drei bis fünf Jahren und einen Pearl-Index von 0,5 – 2. Sie sind also bei richtiger Insertion als sehr sicher anzusehen. Neuere Modelle bestehen aus einer Gold-Kupfer-Kombination. Auf dem Markt sind derzeit verschiedene Legierungen – von reinem Cu in verschiedenen Stärken bis zu Cu-Gold-Legierungen, wobei hier meist der Kern aus Gold ist. Wegen der monofilen Fäden kann es praktisch zu keiner aufsteigenden Infektion kommen, zudem wirkt das Gold entzündungshemmend. Abb. 1 und 2 zeigen Cu- und Cu-Gold-IUD, die es teils auch in unterschiedlichen Größen gibt.

Hormonintrauterinpessare (IUS)

Als sogenanntes intrauterines Hormonsystem (IUS) bezeichnet man die Hormonspiralen mit Levonorgestrel (LNG), das in Mirena®, Jaydess® und Kyleena® enthalten ist (vgl. Tabelle 1). Die Form entspricht einer Kupferspirale. Im vertikalen Schenkel befindet sich ein Hormonzylinder, von dem täglich 20 mcg Levonorgestrel abgegeben werden. Das im Uteruscavum freigesetzte Levonorgestrel führt u. a. zu einer verminderten Endometriumproliferation, sodass schon nach ein bis drei Monaten mit einer deutlich verminderten Blutungsstärke zu rechnen ist.

In etwa 20 – 25 % der Fälle kommt es nach einem Jahr zum Ausbleiben der Menstruation, ohne dass die ovarielle Funktion beeinträchtigt ist. Da das Gestagen dieser Spirale fast nur lokal auf das Endometrium wirkt, kann man sie auch während der Stillzeit verwenden. Schmier- oder Zwischenblutungen, die in den ersten drei bis fünf Monaten nach Einsetzen der Spirale auftreten, tolerieren die Patientinnen nach entsprechender Aufklärung meist problemlos.

Mit den relativ neuen IUS Kyleena® und Jaydess® gibt es nun kleinere Modelle – ähnlich der Mirena® –, die zum Teil auch für Frauen zugelassen sind, die noch kein Kind geboren haben. Diese Spiralen lassen sich bei kleinerem Uterus beziehungsweise kürzerer Cavumlänge ebenso gut einsetzen. Inwieweit sich bei jungen Nullipara eine Endometriumatrophie über mehrere Anwendungszyklen negativ auf einen späteren Kinderwunsch auswirkt, ist bislang noch nicht untersucht. Die Studiendauer erstreckt sich jeweils nur über einen Anwenderzyklus.

GyneFix® – Intrauterin-Kettchen

GyneFix® besteht aus kleinen Kupferzylindern, die – ähnlich einer Kette – auf einem Kunststoff-Faden aufgereiht sind. Ein Ende der Kette wird mit einem feinen Häkchen im Fundus des Uterus fixiert, was mit geringen Schmerzen verbunden sein kann. Die Kupferkette ist im Gegensatz zu den Spiralen flexibel und passt sich dem Uteruscavum an. GyneFix® gibt es in zwei Größen: Mini mit vier und Standard mit sechs Cu-Zylinder. GyneFix® ist bis zu fünf Jahre wirksam. Das Einlegen erfordert einiges Training und Erfahrung (PI 0,1 – 0,9).

IUB® – Intrauterin-Ball

IUB® ist ein gebärmutterfreundlicher, flexibler Kupferball in drei Größen, der aus der Formgedächtnislegierung Nitinol (wie bei Stents) besteht, von einer Polymerschicht ummantelt ist und 17 aufgefädelte Kupferperlen hat (Abb. 3). Durch die besondere Form und vor allem das Formgedächtnis findet der Ball immer wieder eine optimale, frei bewegliche Lage im Uteruscavum. Verletzungen und Irritationen des Endometriums werden dadurch vermieden. An einem Ende der Form befinden sich zwei feine Rückholfäden aus Polyamid, die zur Entfernung des Kupferperlen-Balls dienen. Die kontrazeptive Wirksamkeit des Kupferballs beträgt fünf Jahre.

Verhütungsmittel: Was ist wichtig?

Neben der höchstmöglichen Sicherheit, die heute als selbstverständlich angenommen wird, gestaltet sich das Wissen um Nebenwirkungen und gesundheitliche Risiken – oft in Zusammenhang mit den Grunderkrankungen der Anwenderinnen – immer differenzierter. Dies erfordert von einem engagierten Arzt, sich immer wieder auf den neuesten Stand zu bringen, um sich in der Beratung auf die aktuellsten Erkenntnisse stützen zu können.

Fazit

Die zunehmend breitere Palette an modernen Verhütungsmitteln erfordert heute – neben der Vielzahl an therapeutischen Möglichkeiten – eine intensive Auseinandersetzung mit den modernen Verhütungsmethoden. Hier sind besonders das fundierte Wissen und die entsprechende Erfahrung des Arztes gefragt, um die Patientinnen gut beraten und behandeln zu können. Oft sind die Frauen schon über das Internet vorinformiert und haben konkrete Vorstellungen, was sie von ihren Kontrazeptiva alles erwarten.

Die Empfehlungen von Fachgesellschaften, wie dem Züricher Gesprächskreis, der auch länderübergreifend arbeitet, aber auch regelmäßige Updates zur Verhütung, die in Fachzeitschriften publiziert werden, machen es den Kollegen heute möglich, sich kurzfristig über die neuesten Entwicklungen zu informieren. So können sie ihren Patientinnen die erforderliche Hilfe für ein erfolgreiches Management bieten – von der Beratung bis zur Verordnung moderner Kontrazeptiva.

Ausblick in die Zukunft – Weiter- bzw. Neuentwicklungen
  • FibroPlant 14/20®: 14 beziehungsweise 20 mcg LNG – besonders bei Dysmenorrhoe, Endometriose zu empfehlen (entspricht GyneFix® mit Hormonen)
  • Femilis® und Femilis Slim®: 20 mcg LNG – empfohlen für Klimakterium/Menopause, Liegedauer bis zu zehn Jahre getestet
  • Sphera® – IUB®: mit Hormonen beschichtet, drei bis fünf Jahre Liegedauer
  • Omega – shaped IUS®: der Omega-geformte Haltearm ist elastisch und passt sich den verschiedensten Uteruscavumbreiten an (von < 1 cm bis zu deutlich breiteren)
  • Hybrid-Copper sind IUD mit T- und Omega-Querarmen sowie GyneFix®-Längsbalken. Copper T gibt es in zwei Längen des Querbalkens: 24 und 28 mm



Autor:

Univ. Prof. Dr. med. Franz Fischl

FA für Gynäkologie und Geburtshilfe
Deutsches Additivfach für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
A-1180 Wien

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (14) Seite 35-38