Die Entfernung des Thrombus aus einer das Gehirn versorgenden Arterie kann als Akuttherapie bei Schlaganfallpatienten die Prognose unter Umständen deutlich verbessern. Allerdings ist die Methode nicht für jeden Patienten geeignet. Eine weitere Neuerung ist die Thrombolyse bei unbekanntem Zeitfenster.

Die mechanische Thrombektomie – MTE – ist eine bahnbrechende neue Methode in der akuten Schlaganfalltherapie und ändert die Behandlungsmöglichkeiten bei schwer betroffenen Schlaganfallpatienten grundlegend", betont Prof. Dr. Stefan Kiechl, Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck und Präsident der ÖGSF, auf der ANIM 2017 in Wien. Mittels eines Mikrokatheters wird die verstopfte Hirnarterie von dem Blutgerinnsel befreit. Die Hirndurchblutung kann so rasch wiederhergestellt und schwere Behinderungen durch den Schlaganfall oft vermieden werden. Die neue Behandlung kommt bei Schlaganfällen zur Anwendung, bei denen große Hirngefäße durch entsprechend große Gerinnsel verschlossen sind und die bisherigen Behandlungsmethoden oft nicht ausreichend angesprochen haben.

Eine flächendeckende Rund-um-die-Uhr-Versorgung mit dieser neuen Schlaganfalltherapie ist in ganz Europa eine große Herausforderung. "In Österreich wurden 2016 bereits rund 650 Schlaganfallpatienten mit einer mechanischen Thrombektomie behandelt, doppelt so viele wie noch im Jahr 2014", so Prof. Kiechl. "Österreich ist eines der ersten Länder in Europa, das eine flächendeckende Versorgung von zumindest 95 % des Bundesgebietes bereits umgesetzt hat."

Grauzone der MTE-Indikation

2015 wurden sieben Studien zur MTE vorgelegt, die zur Etablierung der MTE als evidenzbasierte Behandlung geführt haben. Ein aktueller Review zeigt, dass die MTE die Chance für ein gutes Ergebnis um 56 % erhöht und die Sterblichkeit um 14 % mindert [1]. Dies gilt den Studien zufolge für distale Karotisverschlüsse (Karotis-T-Verschlüsse) und M1-Verschlüsse (Verschlüsse des Mediahauptstammes). Es gibt keine ausreichende Evidenz für weitere distale Mediaverschlüsse, sogenannte M2-Verschlüsse, sowie für die Basilararterienverschlüsse.

In dieser Grauzone ist es jedoch sehr sinnvoll, Basilararterienverschlüsse neben einer intravenösen Lyse mit einer MTE zu behandeln, weil die Prognose dieses Krankheitsbildes außerordentlich ungünstig ist und weil die MTE hier schon seit vielen Jahren in Einzelfällen erfolgreich angewandt wird. Anders sieht es bei distalen Mediaverschlüssen (distale M2) aus; hier ist das Risiko einer Perforation, einer Subarachnoidalblutung, einer Verschleppung von Thromben nicht unerheblich. Hier sind weitere Studien zu fordern.

Völlig unklar ist das Vorgehen bei Arteria-cerebri-anterior- und Arteria-cerebri-posterior-Verschlüssen, die zu erheblichen neuropsychologischen und neurokognitiven Ausfällen führen können. Diese Arterienverschlüsse wurden in den Studien nicht untersucht. Bei schwer betroffenen Patienten kann im Einzelfall in einer Grauzone der Indikationsstellung eine MTE erwogen werden. Weitere Studien sind auch hier erforderlich.

Thrombolyse häufig ausgeschlossen

Beim ischämischen Schlaganfall steht mit der systemischen Thrombolyse eine effektive und sichere Akutbehandlung zur Verfügung, die allerdings an strenge Indikationskriterien gebunden ist. Diese Therapie mit der Verabreichung eines Gerinnsel-auflösenden Medikaments ist nur innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach dem Schlaganfallereignis zugelassen. Bei jedem fünften Patienten ist der genaue Zeitpunkt des Schlaganfalls jedoch unbekannt, beispielsweise wenn die Symptome beim morgendlichen Erwachen aus dem Schlaf bemerkt werden. Allein aufgrund des fehlenden Wissens um das Zeitfenster ist eine große Gruppe von Patienten derzeit von einer Thrombolyse ausgeschlossen. Bei etwa jährlich 2 Millionen Schlaganfallpatienten in der Europäischen Union betrifft das rund 400.000 Patienten pro Jahr.

Intravenöse Thrombolyse bei unbekanntem Zeitfenster

"In der täglichen Praxis der Schlaganfallbehandlung wenden Neurologen in ausgewählten Fällen die Thrombolyse unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko auch jenseits der Zulassung, also "off-label" an", so PD Dr. Götz Thomalla, Klinik und Poliklinik für Neurologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. "Für die Thrombolyse bei unbekanntem Zeitfenster kommt hier der erweiterten Bildgebung mittels CT oder MRT für die Patientenauswahl eine besondere Bedeutung zu. In den vergangenen Jahren konnte in wissenschaftlichen Arbeiten gezeigt werden, dass unter Verwendung multiparametrischer MRT – basierend auf dem Konzept des "FLAIR-DWI-Mismatch" – das Alter einer ischämischen Läsion im Gehirn abgeschätzt werden kann." Mit diesem Konzept könne mit hoher Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, ob ein Patient sich noch in einem Zeitfenster befindet, in dem eine Thrombolyse effektiv und sicher angewandt werden kann.

WAKE-UP-Studie soll Klarheit zur Patientenauswahl bringen

Inzwischen gibt es eine zunehmende Anzahl von Publikationen zu Thrombolyse-Ergebnissen bei Patienten mit unbekanntem Zeitfenster. "Hier wurden bisher keine Häufungen schwerwiegender Komplikationen berichtet, und es hat sich der Eindruck ergeben, dass bei sorgfältiger Auswahl der Patienten die "Off-label-Thrombolyse" bei unbekanntem Zeitfenster ähnliche Ergebnisse zeigen kann wie bei Anwendung innerhalb der Indikationsstellung", betont PD Dr. Thomalla. Da sich dies aber letztlich nur durch eine randomisierte kontrollierte klinische Studie beweisen lässt, haben europäische Forscher unter Leitung des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf vor einigen Jahren die WAKE-UP-Studie gestartet, welche genau diese Frage beantworten soll. Dazu der Coordinating Investigator PD Dr. Thomalla: "WAKE-UP soll den Nachweis erbringen, dass eine Thrombolyse bei Patienten mit unbekanntem Zeitfenster des Symptombeginns nach Auswahl mittels MRT effektiv und sicher ist." Die WAKE-UP-Studie wird in rund 60 Zentren in acht europäischen Ländern durchgeführt, mehr als die Hälfte der geplanten 800 Patienten wurde bereits in die Studie randomisiert: "Bei dem erwarteten positiven Ergebnis ist davon auszugehen, dass die Ergebnisse von WAKE-UP unverzüglich Eingang in nationale und internationale Leitlinienempfehlungen finden und unmittelbar die klinische Praxis verändern werden."


Quelle:
ANIM 2017, 34. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), 16.–18. Februar 2017, Wien
1) Rodrigues et al.: BMJ 2016; 353: i1754; doi: 10.1136/bmj.i1754

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus JATROS Neurologie & Psychiatrie 2/2017



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (7) Seite 46-47