Heftige Kopfschmerzen, die mit einer Aura oder fokalen neurologischen Symptomen einhergehen, dürfen nicht vorschnell in die Schublade "Migräne" gesteckt werden. Schlimmstenfalls kann eine zerebrale Blutung oder ein Schlaganfall dahinterstecken. Oft leitet die Frage nach vorhergehenden Anfällen und einem ähnlichen Ablauf auf die richtige Spur. Der Satz "diesmal ist es anders" sollte sämtliche Alarmglocken läuten lassen.

Fallbericht
Ein 65-jähriger Patient stellt sich in der Notaufnahme vor mit akuter Aphasie und Kopfschmerzen. Er leidet seit dem 20. Lebensjahr unter rezidivierenden Migräneanfällen. Bei diesen Anfällen kommt es immer wieder zu Auren mit Aphasie und Sensibilitätsstörungen. In den letzten Jahren sind schwere Migräneanfälle etwa alle zwei bis drei Jahre aufgetreten, leichtere Migräneattacken mit Flimmerskotomen, Sensibilitätsstörungen und halbseitigen Kopfschmerzen treten etwa alle sechs Monate auf. Zudem kommt es im Abstand von wenigen Wochen zu unkomplizierten Migräneattacken.

Die Vorstellung in der Notaufnahme erfolgt, weil die neurologische Symptomatik bereits seit 24 Stunden anhalte. Die begleitende Ehefrau gibt an, der Anfall sei "anders als sonst", ihr Mann sei ungewöhnlich schläfrig. Nach Aufnahme auf der Stroke Unit bestätigt sich schließlich im MRT eine frische zerebrale Ischämie (vgl. Abbildung 1).

Bei der Behandlung von Kopfschmerzpatienten in der Hausarztpraxis stellt sich die Frage: "Handelt es sich um unkomplizierte Kopfschmerzen oder verbirgt sich dahinter ein schwerwiegendes Krankheitsbild?" 15 – 20 % der Bevölkerung leiden unter Migräne, die daher auch in der Praxis des Hausarztes eine häufige Problematik ausmacht. In ca. 80 % der Fälle liegt eine einfache Migräne vor. Migräne mit Aura macht ca. 20 % der Fälle aus, wobei visuelle Aurasymptome (z. B. Flimmerskotom) am häufigsten auftreten. Darüber hinaus können fokale neurologische Symptome wie sensible Störungen, Schwäche eines Armes oder Beins, aphasische oder dysarthrische Symptome vorkommen. Eine Sonderform ist die basiläre Migräne, die mit bilateralen Sehstörungen, Schwindel, Ataxie und Dysarthrie eine vertebro-basiläre Ischämie imitieren kann. Bei vielen Migränepatienten lässt sich eine familiäre Disposition nachweisen. Bis heute sind bereits 16 verschiedene genetische Migränesyndrome beschrieben worden, 15 davon können mit Aura auftreten.

Kann Migräne einen Schlaganfall auslösen?

Der Zusammenhang zwischen Migräne und Schlaganfall ist noch nicht völlig geklärt. Ob es einen "migränösen Hirninfarkt" gibt, ist umstritten. Metaanalysen zeigen, dass das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Migräne plus Aura etwa auf das Doppelte (RR 2,16) erhöht ist. Die Ursache hierfür ist aber unbekannt. Für einfache Migräne scheint kein erhöhtes Risiko vorzuliegen.

Aura oder neurologischer Notfall?

Neurologische Symptome bei migräneartigen Kopfschmerzen sind immer abklärungsbedürftig, wenn bei dem Patienten derartige Aurasymptome nicht von früheren Migräneattacken bekannt sind. Wie das Fallbeispiel zeigt, kann bei bekannter Migräne mit Aura ein prolongierter zeitlicher Verlauf oder auch die Angabe des Patienten oder von Angehörigen, der aktuelle Anfall sei "anders als sonst", Anlass zu weiterer Diagnostik sein. Ein weiteres Warnsymptom sind Bewusstseinsstörungen während des Kopfschmerzanfalls. In diesen Fällen sollte immer umgehend eine weitere Diagnostik mit MRT, ggf. auch Liquoruntersuchung veranlasst werden. Hilfreich ist bei der Einschätzung, dass die typische Aura bei Migränepatienten sich über einen Zeitraum von mehr als fünf Minuten entwickelt und innerhalb einer Stunde remittiert. Nicht selten bestehen Kopfschmerzen bereits in der Auraphase. Eine Aura kann auch ohne Kopfschmerzen auftreten ("migraine sans migraine"), was eine klinische Unterscheidung von einer zerebralen Ischämie sehr schwierig machen kann.

Donnerschlagkopfschmerz: immer abklären!

Eine weitere Kopfschmerzform, die differenzialdiagnostische Probleme bereiten kann, ist der sogenannte "Donnerschlagkopfschmerz" (thunderclap headache, TCH). Hiermit bezeichnet man perakute Kopfschmerzen, die innerhalb von Sekunden bis zu einer Minute eine maximale Intensität erreichen. Ursprünglich wurde dies als pathognomonisch für eine Subarachnoidalblutung angesehen. Es gibt jedoch eine Reihe weiterer Krankheitsbilder, bei denen dieser Kopfschmerz auftreten kann. Hier ist die Dissektion der A. carotis oder die akute hypertensive Krise zu nennen. Erschwert wird die diagnostische Einschätzung dadurch, dass es auch einen primären TCH gibt, bei dem kein pathologischer Befund in der MRT und Liquordiagnostik gefunden wird. In einigen Fällen findet sich ein Aneurysma der Hirnbasisarterien ohne Hinweis auf ein abgelaufenes Blutungsereignis. Da es Beobachtungen gibt, dass einige dieser Patienten nach Tagen oder Wochen eine Subarachnoidalblutung entwickelten, spricht man hier auch vom "sentinel headache". Auch heute noch werden mehr als 10 % der Subarachnoidalblutungen diagnostisch verkannt.

Aus diesen Gründen wird bei jedem Fall eines Donnerschlagkopfschmerzes eine diagnostische Abklärung mittels CCT oder MRT und bei negativem Befund eine Liquoruntersuchung empfohlen. Da der Patient oft erst verzögert in die Sprechstunde kommt und dann nur über anhaltende Kopfschmerzen klagt, sollte der Hausarzt immer nach dem Zeitverlauf des Auftretens fragen. Ein sich allmählich entwickelnder Kopfschmerz spricht gegen eine Subarachnoidalblutung. Ein schlagartig auftretender Kopfschmerz auch z. B. nach Hustenanfall oder während sexueller Aktivität ist verdächtig auf eine intrakranielle Blutung.

Nach früheren Kopfschmerzen fragen!

Bei Kopfschmerzen, die sich im Verlauf von Stunden oder Tagen entwickelt haben, kommt differenzialdiagnostisch ein pathologischer intrakranieller raumfordernder Prozess (Subduralhämatom, Tumor), eine Sinusvenenthrombose oder auch eine Meningitis infrage. In den meisten Fällen dürfte es sich jedoch um einen episodischen Spannungskopfschmerz handeln. Im Gegensatz zu Befürchtungen mancher Patienten findet sich bei chronischen Kopfschmerzen meist kein pathologischer Befund in der Diagnostik, sofern der klinische Untersuchungsbefund unauffällig ist. Der Schmerzcharakter ist dumpf drückend. Wegweisend ist auch hier die Frage nach gleichartigen früheren Kopfschmerzepisoden. Meningismus, Sehstörungen, Fieber oder Übelkeit und Erbrechen weisen auf eine sekundäre Kopfschmerzursache hin.

Praktisches Vorgehen

Bei Kopfschmerzen ist die Anamnese entscheidend für die Diagnose eines primären Kopfschmerzsyndroms oder einer sekundären Kopfschmerzursache:

  • Schmerzcharakter
  • Unter welchen Umständen aufgetreten?
  • Gleichartige Beschwerden in der Vergangenheit?

Bei der Beurteilung eines Kopfschmerzpatienten mit vorbekannter Migräne oder Spannungskopfschmerz in der hausärztlichen Sprechstunde können folgende Warnsymptome ("red flags") hilfreich sein:

  • Erstmaliges Auftreten der Symptomatik
  • Veränderter Ablauf ("anders als sonst")
  • Erstmaliges Auftreten fokaler neurologischer Symptome
  • Veränderter zeitlicher Verlauf (z. B. prolongiert)
  • Bewusstseinsstörungen in der Attacke

Abgeklärt werden sollten immer auch neu aufgetretene Kopfschmerzen bei Patienten über 40 Jahre.

practica 2015 Bad Orb
Kurs Nr. 151
Dr. med. Carsten Isenberg: Neurologische Fragestellungen in der Allgemeinpraxis



Autor:

Dr. med. Carsten Isenberg

Sektion Neurologie, Klinikum St. Elisabeth
94315 Straubing

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (1) Seite 18-20