Der Medikationsprozess ist einer der wichtigsten Abläufe in der angewandten Medizin. Er beginnt mit der Planung einer medikamentösen Therapie, erfordert die detaillierte Verordnung, die Information und Motivation der Patienten, die Abgabe der Medikamente, die Sicherung der gewünschten Einnahme und die Kontrolle von Wirkungen, Nebenwirkungen, Interaktionen bzw. fehlender Wirkung. In allen Bereichen dieses Prozesses können sich Fehler ereignen, die schlimmstenfalls lebensgefährliche Auswirkungen haben.

Das Vier-Augen-Prinzip ist eine der organisatorischen Maßnahmen, die einige der häufiger auftretenden Fehler verhindern könnten. Das Prinzip "Vier Augen sehen mehr als zwei" tatsächlich in die Praxis des Medikationsprozesses umzusetzen, ist jedoch nicht so einfach. Die Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem mit fast immer herrschendem Zeitdruck, dem unterschiedlichen Wissensstand der Fachkräfte zum Thema Arzneimittelrisiken, Personalmangel, Mangel an Gesundheitsinformationen auf Patientenseite, aber auch die abnehmenden kognitiven und sensorischen Fähigkeiten älterer Patienten spielen dabei eine Rolle.

Häufige Fehlerquellen

Bei der Verordnung finden sich unter einer Vielzahl von Möglichkeiten fünf häufige Fehlerquellen:

a) Doppelverschreibungen z. B. aufgrund verschiedener Firmennamen für denselben Wirkstoff oder mangelnder Kenntnis der Verordnungen anderer Institutionen

b) Fehler bei der Informationsübernahme, z. B. bei Medikationsempfehlungen in Entlassungsbriefen

c) Nicht-Berücksichtigung notwendiger Dosisanpassungen oder sinnvoller Anwendungsdauer

d) Übersehen von Missbrauch oder Abhängigkeit wegen fehlender Berücksichtigung des letzten Verschreibungsdatums

e) Übersehen von Gegenanzeigen oder Allergien durch fehlendes Wissen über die Vorgeschichte der Patienten bzw. nicht ausreichende Anamnese

Vier-Augen-Prinzip als Kontrollmaßnahme

Das Vier-Augen-Prinzip kann vor allem innerhalb einer Praxis sowie bei der Medikamentenausgabe in der Apotheke angewandt werden, wo ein zweiter Blick auf die Verschreibung erfolgt. Zusätzlich ist aber auch Achtsamkeit von Patienten oder Betreuungspersonen gefragt, die bereits vorhandene Verschreibungspläne vergleichen und bei Unklarheiten nachfragen sollten.

Kasten 1: Therapie mit Benzodiazepinen
Herr J., 37 Jahre alt, leidet an Depressionen, neigt zu problematischem Alkoholkonsum. Beim letzten stationären Aufenthalt mit Entzugsversuch erhielt er zur Bändigung von intermittierenden Angst- und Unruhezuständen ein Benzodiazepin verordnet. Lange Zeit hält sich Herr J. streng an die Einnahmevorschriften, durch Besserung seines Allgemeinzustandes kann das Medikament reduziert werden, in niedriger Dosierung wird es als Dauermedikament belassen. In letzter Zeit fällt Herr J. in der Praxis ungepflegter, abwesender, unnahbarer auf. Beim heutigen Rezeptwunsch nach einer Packung des Benzodiazepins fällt der MFA eine Ausstellung des gleichen Rezepts vor vier Tagen auf. Sie beginnt nachzurechnen – in den letzten sechs Monaten wurde das Medikament dreimal öfter abgeholt, als es eine Einnahme nach Verschreibung zugelassen hätte.

In der Praxis sind bei der Medikamentenverordnung an Wirkungen, unerwünschte Wirkungen, die Aktualisierung des Medikamentenplanes in der Kartei sowie an die Erläuterung gegenüber Patienten bzw. deren Betreuungspersonen bei der Aushändigung von Rezepten und besagtem Plan zu denken. Auch sollten Termine für Kontrolluntersuchungen zur Beurteilung von Wirkungen und Nebenwirkungen mitgeteilt werden. Ärzte und Praxismitarbeiter sind hier gefordert, synergistische Routinen zu entwickeln. Die Motivation zur Scherung der Adherence sollte ebenfalls im Gleichklang zwischen Ärzten und Mitarbeitern erfolgen: Vergewissern Sie sich, dass der Patient alles richtig verstanden hat, fordern Sie ihn auf, ggf. Fragen zu stellen, und wiederholen Sie den Zeitpunkt einer Kontrollvorstellung. Auch die Frage nach Nahrungsergänzungsmitteln, naturheilkundlichen Präparaten oder Ähnlichem bringt Aufschlüsse über Eigentherapien und damit verbundene Risiken. Von Familie, Freunden, Zeitung und Fernsehen empfohlene Zusatztherapien sollten ebenfalls wie verschriebene Medikamente bewertet werden. Auch hier gilt: Vier Ohren hören mehr als zwei.

Vorsicht bei Verordnung von Dauermedikamenten

Fehleranfälliger als Neuverordnungen sind oft Weiterverordnungen von Medikamenten. Eine regelmäßige Reevaluation der Medikamente hinsichtlich Indikation, richtiger Einnahme, Anwendbarkeit, Medikamenten- und Krankheitsinteraktionen, notwendiger Dosierungsanpassung und möglicher Kontraindikation ist hier essenziell. Bestehende Medikationen sollten regelmäßig neu bewertet und notwendige Kontrolluntersuchungen, insbesondere EKG- und Laborkontrollen, eingehalten werden. Auch hier sind Ärzte, Medizinische Fachangestellte sowie Patienten gefragt. Auch an ggf. geforderte fachärztliche Stellungnahmen in bestimmten Zeitabständen ist zu denken. Nur durch Zusammenarbeit und Aufmerksamkeit aller Beteiligten kann hier eine hohe Prozessqualität erreicht werden.

Kasten 2: Weiterverordnung eines NSAR nach der Op.
Herr K., 72 Jahre alt, wurde vor vier Monaten mit einer Totalendoprothese an der Hüfte versorgt. In der letzten Zeit vor der Operation erhielt er ein Kombinationspräparat aus Naproxen und einem PPI, und wurde angeleitet, dies bei Schmerzen maximal einmal täglich einzunehmen. Das behielt er jedoch auch nach der Op. bei, viermal war er seitdem in der Praxis vorstellig geworden und erhielt jedes Mal das Kombinationspräparat mit dem Untertitel "bei Schmerzen maximal einmal täglich". Vor zwei Wochen unterzog sich Herr K. einer Gastroskopie wegen Sodbrennen. Im Krankenhaus erhielt er den Rat, das Kombipräparat nicht mehr einzunehmen. Das verstand er nicht, weil er davon ausgegangen war, es habe sich ausschließlich um "einen Magenschutz" gehandelt. Wurde die Medikamentenverordnung mit dem Patienten reevaluiert?

Besonderes Augenmerk kommt hier Patienten mit Dauermedikamenten mit Abhängigkeitspotenzial zu. Ein Blick auf den Abstand zur letzten Verschreibung sowie auf mögliche Verschreibungen an anderer Stelle sowie eine diesbezügliche Plausibilitätsprüfung sollte immer gewährleistet sein (vgl. Kasten 1).

Schnittstelle Apotheke

Der nächste Schritt im Medikationsprozess findet in der Regel in der Apotheke statt. Hier besteht noch einmal die Chance für die qualitätssichernden Fragen: Was wurde dem Patienten bereits von anderen Ärzten verschrieben? Ist die Anwendbarkeit für den Patienten grundsätzlich möglich? Welche Medikamente hat er sich eventuell selbst besorgt? Welche Interaktionspotenziale bestehen und sind diese vertretbar?

Wichtige Einflüsse durch Patienten

Fehlerquellen, die im häuslichen Umfeld lauern, können mangelnde Ordnung oder wenig problembewusste Handhabung von Medikationsplan und Medikamenten sein, die insbesondere bei müden, älteren, sehbehinderten Patienten vorkommen (vgl. Kasten 2). Beispiele hierfür sind die Vermischung alter und neuer Medikamentenpackungen, ohne auf die unterschiedlichen Wirkstoffmengen zu achten, oder der fehlende Tausch alter und neuer Medikationspläne. Auch die Projektion vermeintlicher Wirkungen auf ein Medikament mit der Folge, dass die Dosis in Eigenregie reduziert oder das Medikament ganz abgesetzt wird, kommt vor. Eine gute Kommunikation zwischen Ärzten und Mitarbeitern kann Hinweise auf derartige Aktionen ermöglichen. Oft erfahren Mitarbeiter Botschaften, die die Ärztin/der Arzt nicht hören soll. Hier besteht das Vier-Augen-Prinzip darin, gemeinsam über die Gefahren einer nicht abgesprochenen Dosisvariation aufzuklären.

Kasten 3: Antikoagulanzien nach Krankenhausaufenthalt
Frau L., 84 Jahre alt, kommt zur INR-Kontrolle wegen Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Vor drei Wochen war sie wegen einer hypertensiven Entgleisung im Krankenhaus, die letzte Verschreibung für die Einnahme des Medikaments wurde von dort im Pass vermerkt. Heute ist der INR trotz deutlicher Dosiserhöhung nach Entlassung im Gegensatz zur Voreinnahme etwas niedriger als bei Letztmessung unter geringerer Dosierung. Auf Nachfrage der MFA, die die Messung durchführt, berichtet die Patientin, dass sie natürlich das Medikament nicht wie vom Krankenhaus verordnet, sondern weiterhin die von mir, ihrer Hausärztin, vor dem stationären Aufenthalt verschriebene Dosierung eingenommen hätte. Bei Ausbleiben dieser Information wäre es zur deutlichen Überantikoagulation gekommen.

Besondere Geduld erfordern Patienten, bei denen eine kognitive Überforderung vermutet wird. Diese Gruppe nimmt oft fünf oder mehr Medikamente ein, hat verschiedene Behandler, eventuell auch wechselnde Betreuer, kann oft schlecht hören oder sehen und leidet unter Merkfähigkeitsproblemen. Ärzte und Mitarbeiter sollten hier im Patientengespräch Wiederholungseffekte nutzen und insbesondere nach Neubeginn einer Therapie bei jedem Besuch darauf hinweisen, wie wichtig die empfohlene Therapie und die richtige Einnahme sind.

Schnittstelle Klinik – Praxis

Fehlerhafte Übernahmen von Dosierungen aus dem stationären Bereich können natürlich schon beim Erstellen eines Dokuments passieren, aber auch bei der Übernahme in die Praxisdatei sowie bei der Anwendung, wenn die Signatur oder der Medikamentenplan nicht deutlich geschrieben wird oder hier Verwechslungen passieren. Gefahr droht zum Beispiel, wenn täglich und wöchentlich nicht sorgfältig unterschieden wird. Hier ist die verstärkte Aufmerksamkeit vor allem bei Medikamenten mit enger therapeutischer Breite notwendig. Prominentestes Beispiel ist Methotrexat, das bei Verwechslung von "täglich" mit "wöchentlich" lebensgefährlich sein kann. Ähnliche Auswirkungen könnte eine mangelhafte Klarheit über die richtige Einnahme, z. B. bei Antikoagulanzien oder Plättchenaggregationshemmern, haben (vgl. Kasten 3).

Menschliche Grenzen

Müdigkeit, Stress und Multitasking sind häufige Fehlerquellen. Zwischen Telefon, Fragen von Patienten und Zurufen von Mitarbeitern können sich Fehler leicht einschleichen. Je mehr Druck, desto wichtiger ist die Aufrechterhaltung des Vier-Augen-Prinzips, aber auch des Grundsatzes: In der Ruhe liegen Kraft und Sicherheit. Bei einer späteren Analyse sind Arbeitsverdichtung und Zeitdruck für Schuld oder Unschuld nicht relevant.

Vier Augen sehen mehr als zwei, vier Ohren hören mehr als zwei, zwei Köpfe erkennen leichter eingeschlichene Fehler, Missverständnisse oder Missachtungen als einer. Wichtig ist ein Austausch, der qualitätsfördernd wirkt und Sicherheit für Patienten und Gesundheitsdienstanbieter bietet.



Autorin:

Dr. med. Reingard Glehr

Ärztin für Allgemeinmedizin
Wissenschaftliche Mitarbeiterin Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung (IAMEV) MedUniGraz
A-8230 Hartberg

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (7) Seite 45-47