Diarrhoe, Bauchschmerzen, Leistungsminderung – chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Neben dem Gastrointestinaltrakt (GI) können auch Gelenke, Augen und Haut befallen sein. Ziel der Therapie ist eine steroidfreie Remission, Normalisierung der Lebensqualität und idealerweise eine mukosale Abheilung.

Kasuistik
Anamnese: Eine 22-jährige Patientin stellt sich mit ausgeprägten abdominellen Schmerzen im rechten Unterbauch beim Hausarzt vor. Sie leide bereits seit geraumer Zeit an den immer wieder auftretenden Beschwerden.

Diagnostik: In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein weiches Abdomen mit Druckschmerz und tastbarer Resistenz im rechten Unterbauch. Im Labor zeigt sich eine mikrozytäre, hypochrome Anämie, die übrigen Laborparameter, insbesondere das CRP, sind unauffällig. Die Stuhluntersuchung ergibt keinen Nachweis von pathogenen Erregern.

Die Patientin wird beim niedergelassenen Gastroenterologen vorgestellt. In der Koloskopie zeigt sich der Befund eines leichtgradigen Morbus Crohn mit kurzstreckigem Befall der Ileozökalregion.

Therapie: Bei Erstdiagnose eines leichtgradigen Morbus Crohn mit isoliertem Befall der Ileozökalregion wurde eine Therapie mit Budesonid (9 mg/Tag) eingeleitet. Bereits 2 Wochen nach Beginn der Therapie berichtet die Patientin über eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik. Nach 12 Wochen wurde die Therapie mit Budesonid beendet.

Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) sind die beiden Hauptformen der CED. Der MC ist charakterisiert durch einen Befall des gesamten Gastrointestinaltraktes von Mundschleimhaut bis Anus. Das Befallsmuster ist diskontinuierlich und transmural [1]. Die CU weist ein kontinuierliches Befallsmuster auf, beginnend im Rektum mit variabler Ausbreitung nach proximal. Die Entzündung betrifft die Mukosa und ist beschränkt auf das Colon. In einzelnen Fällen kann ebenfalls das terminale Ileum betroffen sein [2].

Diagnostisches Vorgehen

MC und CU sind in erster Linie klinische Dia-gnosen, die sich mithilfe von endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Befunden untermauern lassen [3, 4]. Mögliche Differenzialdiagnosen (Abb. 1) und Empfehlungen zur hausärztlichen Betreuung (Abb. 2) sind zu beachten. Die klinischen Symptome hängen von der Lokalisation der Erkrankung ab. Führende Symptome sind Diarrhoen, abdomineller Schmerz, Gewichtsverlust, Müdigkeit. Vor allem bei der CU finden sich auch Blutbeimengungen im Stuhl. Eine CED-bedingte Blutbeimengung ist immer als unzureichende Behandlung der Erkrankung zu werten.

Extraintestinale Manifestationen

Neben dem GI-Trakt können auch andere Organsysteme betroffen sein. Insbesondere sind dies Gelenke (periphere Arthritis, axiale Arthritis), die Haut (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum) und die Augen (Uveitis, Episkleritis). Die extraintestinalen Manifestationen können unabhängig von der klinischen Aktivität der Darmerkrankung auftreten und sind oftmals die erste klinische Manifestation der CED [5].

Labor

Die Labordiagnostik umfasst in der Regel Blutbild, Nierenwerte, Transaminasen, Cholestaseparameter und CRP. Des Weiteren sollten auch regelmäßig mögliche Mangelerscheinungen überprüft werden: Eisenstatus (Eisen-Transferrin-Sättigung), Vitamin B12 und Folsäure (bei MC). Wichtig zu beachten ist, dass in vielen Fällen das CRP keinen hilfreichen Parameter darstellt. Trotz hoher entzündlicher Aktivität kann das CRP im Normbereich sein. Die Bestimmung des fäkalen Neutrophilenmarkers Calprotectin im Stuhl stellt einen nützlichen Verlaufsparameter für die Entzündung vor allem im Kolon dar.

Endoskopie und Bildgebung

Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen gehört eine komplette Ileokoloskopie. Hierbei wird der Schweregrad der entzündlichen Aktivität und das Befallsmuster festgestellt. Bei Erstdiagnose eines MC sollte zusätzlich eine Ösophagoduodenoskopie erfolgen. Bei CU und MC mit Kolonbefall empfehlen die Leitlinien regelmäßige Vorsorgekoloskopien. Die hochauflösende transabdominelle Sonographie stellt ein wichtiges Diagnostikum zur Beurteilung der entzündlichen Aktivität und des Befallsmusters dar [3, 4]. Zur Dünndarmdiagnostik bei MC sollte bei Erstdiagnose der Erkrankung ein Hydro-MRT durchgeführt werden.

Therapie

Grundlegende Behandlungsziele der medikamentösen Therapie der CED sind zum einen, die steroidfreie Remission zu induzieren und dauerhaft zu erhalten, und zum anderen, Komplikationen durch die Erkrankung zu vermeiden. Die Therapieentscheidung wird getroffen abhängig von der Schwere der Erkrankung, der Krankheitsaktivität, dem Befallsmuster und dem bisherigen Krankheitsverlauf. Neben der CED-spezifischen Therapie sollten Mangelzustände ausgeglichen werden (z. B. Eisen, Vitamin B12). Operative Eingriffe sind indiziert bei therapierefraktären Verläufen oder Komplikationen. Bei MC und isoliertem Ileozökalbefall ist die operative Therapie als Alternative zur medikamentösen Therapie mit dem Patienten zu diskutieren [3, 4, 6, 7].

CU mit geringer bis mäßiger Aktivität

Bei aktiver Proktitis ulcerosa sind lokal applizierbare 5-Aminosalizylate (5-ASA) als Suppositorien die Therapie der ersten Wahl. Bei refraktärem Verlauf kann eine Kombination mit 5-ASA oral oder zusätzlicher Lokalbehandlung mit Steroiden effektiv sein. Bei anhaltend aktivem Verlauf ist eine systemische Steroidtherapie gerechtfertigt. Bei einer linksseitigen CU ist eine Kombinationstherapie aus 5-ASA oral und lokal appliziert (in Form von Klysmen) indiziert. Spricht dies nicht an, sollte eine systemische Steroidtherapie angewendet werden. Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankungsaktivität ist der Wirkstoff Budesonid als orale MMX®-Tablettenformulierung bei unzureichendem Ansprechen auf 5-ASA zugelassen [8, 9].

Handelt es sich um eine ausgedehnte CU, wird initial ebenfalls eine Kombinationstherapie aus oralen und lokalen 5-ASA-Präparaten eingesetzt. Bei refraktärem Verlauf ist eine systemische Steroidtherapie empfehlenswert. Ein steroidabhängiger Verlauf ist gekennzeichnet durch ein Rezidiv innerhalb des Steroid-Ausschleichens oder einen erneuten Schub binnen eines Jahres nach Absetzen der Steroidtherapie. In diesem Fall ist eine Therapieeinleitung mit Azathioprin, einem Biologikum (anti-TNF-Antikörper, Vedolizumab) oder dem Januskinase (JAK-)Inhibitor Tofacitinib indiziert (Abb. 3) [10, 11].

Colitis ulcerosa mit schwerer Aktivität

Die schwere CU ist ein ernstes Krankheitsbild, gekennzeichnet durch eine deutlich erhöhte Stuhlfrequenz (> 6 blutige Stuhlgänge/Tag) und Zeichen einer systemischen Erkrankung. Die Behandlung erfolgt grundsätzlich stationär und interdisziplinär. Die Therapie der Wahl ist ein hochdosierter, intravenöser Steroidstoß. Sollte nach 3 Tagen keine Besserung der Symptomatik eintreten, sollte entweder eine Therapie mit Infliximab (+/- einem Thiopurin) oder einem Calcineurin-Inhibitor (Ciclosporin, Tacrolimus) eingeleitet werden [12]. Bei allen Therapieentscheidungen muss auch die chirurgische Therapiealternative (Proktokolektomie) diskutiert werden.

Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa

Bei der CU wird eine remissionserhaltende Therapie mit 5-ASA-Präparaten empfohlen. Bei steroidabhängigem oder -refraktärem Verlauf ist die Fortführung der remissionserhaltenden Therapie mit Thiopurinen, Biologika oder Tofacitinib empfohlen. Kortikosteroide haben in der remissionserhaltenden Therapie bei der CU keinen Stellenwert. Diese haben keinen klinischen Nutzen und sind mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden.

Morbus Crohn mit Ileozökalbefall

Bei leicht- bis mäßiggradiger Entzündungsaktivität ist Budesonid Mittel der ersten Wahl. Bei unzureichendem Ansprechen oder höhergradiger entzündlicher Aktivität ist eine systemische Steroidtherapie indiziert. Bei kurzstreckigem Befall ist primär die Ileocoecalresektion indiziert.

Colitis Crohn

Bei Patienten mit einer leichtgradigen Colitis Crohn kann Sulfasalazin eingesetzt werden. Bei höhergradiger entzündlicher Aktivität sollte ein systemischer Steroidstoß durchgeführt werden.

Befall des Dünndarms

Bei ausgedehntem Dünndarmbefall sollte primär eine systemische Glukokortikoidtherapie eingeleitet werden. Der frühzeitige Einsatz einer immunsuppressiven Therapie mit Thiopurinen oder Biologika (anti-TNF-Antikörper, Vedolizumab oder Ustekinumab) ist sinnvoll.

Befall des oberen Gastrointestinaltraktes

Bei Befall von Ösophagus oder Magen ist eine systemische Glukokortikoidtherapie in Kombination mit Protonenpumpenhemmern indiziert.

Therapieeskalation

Bei steroidabhängigem Verlauf sollten Thiopurine oder ein Biologikum (anti-TNF-Antikörper, Vedolizumab, Ustekinumab) eingesetzt werden [13, 14]. Bei steroidrefraktärem Morbus Crohn mit aktiver entzündlicher Aktivität ist primär eine Behandlung mit einem Biologikum (ggf. in Kombination mit einem Thiopurin) indiziert [15]. Auch eine chirurgische Intervention sollte als Therapiealternative überprüft werden.

Fistulierender Verlauf

Der fistulierende MC stellt eine schwerwiegende Komplikation dar. Hier muss eine enge Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und Gastroenterologen erfolgen. Essenziell ist der Ausschluss von Abszessen. Bei komplexen perianalen Fisteln sollten anti-TNF-Antikörper (ggf. plus Thiopurine) eingesetzt werden [16].

Remissionserhaltung bei Morbus Crohn

Eine remissionserhaltende Therapie ist nicht generell bei jedem MC-Patienten indiziert. Der Einsatz einer remissionserhaltenden Therapie ist abhängig vom bisherigen Krankheitsverlauf der aktuell verwendeten Medikation und den individuellen Risikofaktoren (komplexer, steroidabhängiger Verlauf, Dünndarmbefall, Frührezidiv, fistulierender Verlauf, mehrfache Operationen in der Vorgeschichte, Rauchen). Budesonid oder Kortikosteroide haben in der remissionserhaltenden Therapie keinen Stellenwert (Abb. 4).

Fazit
Die Vielzahl der mittlerweile vorhandenen Therapeutika für die Behandlung der CED ermöglicht eine deutlich bessere Behandlung der Patienten als noch vor wenigen Jahren. Entscheidend ist hier die frühzeitige intensivierte Behandlung von CED-Patienten mit kompliziertem oder rezidivierendem Verlauf, um langfristige Komplikationen zu vermeiden.


Literatur
1. Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn‘s disease. Lancet. 2012;380(9853):1590-605.
2. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med. 2011;365(18):1713-25.
3. Preiss JC, Bokemeyer B, Buhr HJ, Dignass A, Hauser W, Hartmann F, et al. [Updated German clinical practice guideline on „Diagnosis and treatment of Crohn‘s disease“ 2014]. Z Gastroenterol. 2014;52(12):1431-84
4. Dignass A, Preiss JC, Aust DE, Autschbach F, Ballauff A, Barretton G, et al. [Updated German guideline on diagnosis and treatment of ulcerative colitis, 2011]. Z Gastroenterol. 2011;49(9):1276-341.
5. Ott C, Scholmerich J. Extraintestinal manifestations and complications in IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(10):585-95.
6. Travis SP, Stange EF, Lemann M, Oresland T, Bemelman WA, Chowers Y, et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. J Crohns Colitis. 2008;2(1):24-62.
7. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lemann M, Soderholm J, Colombel JF, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn‘s disease: Current management. J Crohns Colitis. 2010;4(1):28-62.
8. Sandborn WJ, Travis S, Moro L, Jones R, Gautille T, Bagin R, et al. Once-daily budesonide MMX(R) extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology. 2012;143(5):1218-26 e2.
9. Travis SP, Danese S, Kupcinskas L, Alexeeva O, D‘Haens G, Gibson PR, et al. Once-daily budesonide MMX in active, mild-to-moderate ulcerative colitis: results from the randomised CORE II study. Gut. 2014;63(3):433-41.
10. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, Hanauer S, Colombel JF, Sandborn WJ, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699-710.
11. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, D‘Haens GR, Vermeire S, Schreiber S, et al. Tofacitinib as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2017;376(18):1723-36.
12. Laharie D, Bourreille A, Branche J, Allez M, Bouhnik Y, Filippi J, et al. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012;380(9857):1909-15.
13. Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, Hanauer S, Colombel JF, Sands BE, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn‘s disease. N Engl J Med. 2013;369(8):711-21.
14. Feagan BG, Sandborn WJ, Gasink C, Jacobstein D, Lang Y, Friedman JR, et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn‘s Disease. N Engl J Med. 2016;375(20):1946-60.
15. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Rachmilewitz D, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn‘s disease. N Engl J Med. 2010;362(15):1383-95.
16. Gold SL, Cohen-Mekelburg S, Schneider Y, Steinlauf A. Perianal Fistulas in Patients With Crohn‘s Disease, Part 1: Current Medical Management. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018;14(8):470-81.


Autorin:

Dr. med. Lisa Müller

Fachärztin
Medizinische Klinik 1
Universitätsklinikum Erlangen
91058 Erlangen

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (2) Seite 16-19