Schmerztherapeutische Interventionen spielen eine wichtige Rolle in der Behandlung von chronischen lumbalen und zervikalen Rückenschmerzen und werden idealerweise in einem multimodalen Kontext durchgeführt. Gerade bei polymorbiden Patienten sind die konservativen Möglichkeiten limitiert (z. B. die Verordnung von Analgetika), und interventionelle Verfahren bieten oft die einzige Möglichkeit einer raschen und wirksamen Symptomkontrolle.

Zervikale Facettengelenks- sowie ISG-Schmerzen

Bei chronischen lumbalen Rückenschmerzen beträgt die Prävalenz von Facettenschmerzen rund 20 %, bei chronischen Nackenschmerzen ist die Prävalenz wesentlich höher und wird mit ca. 60 % angegeben. Obwohl die klinische Untersuchung einen wichtigen Stellenwert bei Patienten mit chronischen Schmerzen des Achsenskeletts einnimmt, ist es praktisch unmöglich, eine zuverlässige Diagnose von Facettenschmerzen mit entsprechender Segmentzuordnung zu stellen (viel zu hohe "interrater variability").

Auch die verschiedenen bildgebenden Verfahren (inkl. MRT) erlauben kaum je eine "Schmerzdiagnose", da in zahlreichen Studien gezeigt werden konnte, dass das Ausmaß der beschriebenen degenerativen Veränderungen nicht mit den Schmerzen korreliert.

Die einzige validierte Methode stellt die Diagnose von Facettenschmerzen mittels kontrollierter, diagnostischer Facettennerven-Blockaden dar (Abb. 1 bis 3). Dabei werden die Nervenäste (sog. "medial branches"), welche das Facettengelenk sensibel innervieren, mit einem Lokalanästhetikum betäubt. Verschwindet in der Folge der Schmerz, spricht dies für eine Beteiligung des anästhesierten Facettengelenks am Schmerzgeschehen. Zur Sicherung der Diagnose empfehlen die meisten Gesellschaften die Durchführung einer zweiten Kontrollblockade mit Verwendung eines Lokalanästhetikums mit anderer Pharmakologie als bei der ersten Blockade. Typischerweise erfolgt einmalig die Applikation des kurzwirksamen Lidocains und einmalig des langwirksamen Bupivacains (bei geblindetem Patienten). Diese sogenannten komparativen Blockaden ermöglichen den Vergleich der Dauer der erreichten Schmerzfreiheit im Anschluss an die beiden Blockaden, wodurch die Prävalenz von falsch positiven Resultaten infolge eines Plazeboeffekts deutlich reduziert werden kann.

Nach einer positiven Austestung der Facettengelenke können diese in der Folge denerviert werden. Dabei werden die sensiblen Facettennerven ("medial branches") mittels kontinuierlicher Radiofrequenzablation mit einer Temperatur von 80 bis 90°C koaguliert. Dadurch gelingt eine deutliche Schmerzreduktion, welche rund ein Jahr anhält, wobei es in der Folge zu einer Regeneration der koagulierten Nervenfasern kommt. Sollte es zu einer erneuten Schmerzzunahme kommen, kann die Intervention problemlos und mit derselben Erfolgswahrscheinlichkeit wiederholt werden.

Auch das Iliosakralgelenk (ISG) kann mittels thermischer Radiofrequenzablation der sensiblen Gelenksnerven zumindest partiell denerviert werden. Dabei handelt es sich um den Ramus dorsalis L5 sowie die Rami laterales S1 – S3. Da diese Nerven vorwiegend die dorsalen Teile des ISG innervieren, ist die entsprechende Denervation nie vollständig und die Resultate sind etwas weniger zuverlässig.

Während die Evidenz betreffend Wirksamkeit der Facettendenervation im zervikalen Bereich unbestritten ist, sind die Resultate der Studien im lumbalen Bereich sowie ISG wesentlich durchmischter. Dies erklärt sich durch die ohnehin geringere Prävalenz von Facettenschmerzen im lumbalen Bereich sowie durch die in den verschiedenen Studien leider unterschiedlich angewandte Patientenselektion und Denervationstechnik. Unter Anwendung der oben erwähnten rigiden Patientenselektion mittels komparativer Blockaden sowie einer aufwendigen Denervationstechnik mit multiplen thermischen Läsionen sind aber auch lumbal gute Ergebnisse möglich.

Intraartikuläre Steroidinfiltrationen machen vor allem bei subakuten Schmerzzuständen Sinn. Im chronischen Setting ist die Wirkdauer sehr begrenzt. Dennoch kann der Patient von der temporären Schmerzlinderung profitieren, um so maximalen Nutzen aus einer aufbauenden Physiotherapie zu ziehen und den Teufelskreis der zunehmenden Dekonditionierung zu durchbrechen.

Infiltrationen bei radikulären Schmerzen

Bei radikulären Schmerzen erfolgt mit der epiduralen Infiltration eine der häufigsten Interventionen überhaupt. Der Zugang zum Epiduralraum erfolgt entweder interlaminär, transforaminal oder via Hiatus sacralis. Durch die alleinige Applikation eines Lokalanästhetikums via transforaminalem Zugang ist zudem eine differenzierte segmentale Schmerzdiagnostik möglich, insbesondere wenn in der Bildgebung multisegmentale enge Verhältnisse zur Darstellung kommen und die Klinik nicht eindeutig ist.

Die Evidenzlage der epiduralen Infiltrationen ist ebenfalls durchmischt. Beim interlaminären Zugang sowie bei der kaudalen epiduralen Überflutung zeigen die Studien kaum bessere Resultate als eine gleich dosierte systemische Steroidapplikation. Dies erklärt sich wahrscheinlich damit, dass bei diesen Zugängen vorwiegend der dorsale Epiduralraum erreicht wird und nicht resp. kaum der anteriore, welcher gerade bei Diskushernien wesentlich relevanter wäre. Nur durch den transforaminalen Zugang ist eine zuverlässige Applikation des Medikamentes im anterioren Epiduralraum möglich, selbst bei der Verabreichung eines geringen Injektionsvolumens von 1 – 2 ml. Die Studien zeigen deshalb konsistent bessere Kurz- und Langzeitresultate bei der Anwendung eines transforaminalen Zuganges im Vergleich zu den anderen Zugängen, weshalb die meisten interventionellen Gesellschaften primär diesen Zugang bei der Behandlung von lumbalen radikulären Schmerzen empfehlen.

In der Halswirbelsäule ist die Situation etwas anders. Aufgrund der zahlreichen Fallberichte von schwerwiegenden Komplikationen im Zusammenhang mit zervikalen transforaminalen Steroidinfiltrationen und aufgrund der ohnehin schwachen Evidenzlage wird von deren routinemäßiger Durchführung abgeraten. Nur spezialisierte Zentren mit genügend Erfahrung sollten diese Intervention durchführen.

Interventionen bei diskogenen Rückenschmerzen

Den "Goldstandard" in der Diagnostik von diskogenen Rückenschmerzen stellt nach wie vor die provokative Diskografie dar (Bandscheibenstimulation). Dabei wird die als schmerzrelevant vermutete Bandscheibe unter Durchleuch- tungskontrolle punktiert und in der Folge wird Kontrastmittel in die Bandscheibe injiziert, wobei eine spezielle Spritze mit integriertem Manometer verwendet wird, um den verabreichten Druck der Kontrastmittelapplikation (Stimulation) genau zu monitorisieren.

Ein positives Stimulationsresultat liegt dann vor, wenn der dem Patienten bestens bekannte Zielschmerz bereits bei geringem Stimulationsdruck provoziert werden kann. Zur Erhöhung der Spezifität dieser diagnostischen Intervention muss zudem die Stimulation einer benachbarten Bandscheibe negativ ausfallen. Es muss betont werden, dass die provokative Diskografie eine rein diagnostische Intervention ist. Die Durchführung macht nur Sinn, wenn der Fall des Patienten vorher interdisziplinär mit einem Kollegen der Wirbelsäulenchirurgie besprochen wurde, damit die therapeutischen Konsequenzen einer positiven Diskografie (z. B. Fusionsoperation) allen Beteiligten klar sind.

Die Durchführung der Bandscheibenstimulation wird nach wie vor von den wichtigsten Gesellschaften empfohlen. Dies wird nun vermehrt infrage gestellt, da einerseits Bedenken bestehen, dadurch die Bandscheibendegeneration wesentlich zu beschleunigen. Andererseits wird die Validität des Testes infrage gestellt, da Patienten mit chronischen Rückenschmerzen infolge der praktisch immer vorliegenden zentralen Hypersensibilisierung viel zu oft falsch positive Stimulationsresultate aufweisen.

Einen Versuch, dieses Dilemma zu lösen, stellt die vor Kurzem beschriebene Blockade der Bandscheibennerven dar. Durch die Anästhesie der sinuvertebralen Nerven werden v. a. die hinteren Teile der Bandscheibe blockiert. Da diese in der Regel am schmerzrelevantesten sind (z. B. bei der Anulus-Ruptur), ist der Ansatz natürlich sehr vielversprechend. Aufgrund der unzureichenden Studienlage ist es aber noch zu früh, anlässlich dieses Artikels eine Empfehlung zur Handhabung dieser Technik im klinischen Alltag zu geben.

Ultraschallgesteuerte interventionelle Schmerztherapie

Die in diesem Artikel erwähnten Interventionen werden in aller Regel unter Durchleuchtungskontrolle oder allenfalls CT-Kontrolle durchgeführt. Aufgrund der dramatischen Entwicklung der Ultraschallgeräte in den letzten 15 Jahren hat sich nun auch diese Bildgebung als äußerst attraktive Alternative etabliert, wodurch viele standardisierte Interventionen (z. B. Infiltrationen der ISG sowie der lumbalen und zervikalen Facettengelenke) zuverlässig und völlig strahlenfrei durchgeführt werden können. Aber auch der Ultraschall weist seine Grenzen auf und sollte als wertvolle Ergänzung gehandhabt werden, er ersetzt nicht die klassischen bildgebenden Verfahren (Durchleuchtung, CT).

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Leading Opinions 6/2018


Literatur:
beim Verfasser



Autor:

PD Dr. med. Andreas Siegenthaler

Schmerzsprechstunde Fachgruppe für Anästhesie und Schmerztherapie Lindenhofspital
CH-3001 Bern

Iinteressenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (12) Seite 14-16