Lebermetastasen stellen weltweit die Hauptindikation in der onkologischen Leberchirurgie dar – noch vor dem Cholangiokarzinom und dem Hepatozellulären Karzinom. Die Operabilität von Lebermetastasen hängt von der onkologischen Gesamtsituation, der technischen Resektabilität und den Komorbiditäten der Patienten ab. Viele Patienten mit Lebermetastasen werden voreilig als nicht operabel eingestuft, obwohl durch multimodale Therapiekonzepte eine kurative Resektion erreicht werden kann.

Kasuistik
Anhand des folgenden Fallbeispiels soll verdeutlicht werden, dass selbst eine fortgeschrittene Lebermetastasierung kurativ therapiert werden kann:
  • Diagnose: Synchrone bilobäre Lebermetastasen eines Rektumkarzinoms (Abb.2a).
  • Therapiekonzept: Da keine Stenose- oder Blutungs-Symptomatik bei T2-Stadium vorliegt und die Lebermetastasierung der Therapie-limitierende Faktor ist, Entscheidung zum sog. "Liver-First Approach" mit multimodaler Therapie.

Multimodales Therapiekonzept:
  1. Atypische Resektion der Lebermetastasen in den Segmenten I–III
  2. Interventionelle Pfortaderembolisation rechts zur Hypertrophie-Induktion der sanierten linken Leberhälfte
  3. Neoadjuvante Chemotherapie für 2–3 Monate
  4. Kontroll-CT zur Abschätzung der Hypertrophie Segmente I–III (Abb. 2b)
  5. Planmäßige erweiterte Hemihepatektomie rechts
  6. Postoperatives Kontroll-CT mit ausreichender Hypertrophie der Segmente I–III (Abb. 2c)
  7. 3 Monate später Resektion des Primärtumors als tiefe anteriore Rektumresektion


In der onkologischen Leberchirurgie stellen Lebermetastasen die Hauptindikation für Leberresektionen dar. Zur Beurteilung der Operabilität von Lebermetastasen sind drei Hauptaspekte zu beurteilen (Abb. 1):

  1. 1. Ist eine Resektion von Lebermetastasen in der Gesamtsituation onkologisch im Hinblick auf Lokalisation, Art und Resektabilität des Primärtumors sowie weiterer, extrahepatische Metastasen sinnvoll?
  2. 2. Sind die Lebermetastasen im Hinblick auf Anzahl, Größe und Lokalisation technisch resektabel?
  3. 3. Ist die geplante Operation im Hinblick auf Komorbiditäten und Patientenalter mit vertretbarer Morbidität und Mortalität sicher durchführbar?

Lebermetastasen werden entsprechend ihrem Primärtumor in die Gruppe der kolorektalen (CRLM) und neuroendokrinen (NLM) Lebermetastasen sowie in die große Gruppe der nicht-kolorektalen, nicht-neuroendokrinen Lebermetastasen (NCNNLM) unterteilt.

Kolorektale Metastasen (CRLM)

Etwa 25 % aller Patienten mit kolorektalem Karzinom haben bei Diagnosestellung Fernmetastasen, davon 83 % in der Leber. Insgesamt entwickeln 50 % aller Patienten im Verlaufe ihrer Erkrankung Fernmetastasen. 70–85 % aller kolorektalen Lebermetastasen sind bei Diagnosestellung nicht resektabel. Das 5-Jahresüberleben von Patienten mit nicht-resezierten Lebermetastasen unter palliativer Chemotherapie liegt bei ca. 10 % [1]. Durch Resektion isolierter Lebermetastasen kann ein medianes Überleben von 40 Monaten erzielt werden mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 30–55 % und einem 10-Jahres-Überleben von 20–25 %.

Multimodale Therapie

Die Chirurgie ist die einzig kurative Therapieoption. Durch die Entwicklung multimodaler Therapiekonzepte können initial nicht opera-
ble Lebermetastasen kurativ resektabel werden (vgl. Kasuistik), und so können durch eine neoadjuvante Chemotherapie bei initial nicht-resektablen Lebermetastasen (sog. Konversions-Chemotherapie) Resektionsraten von 12–28 % mit 5-Jahres-Überlebensraten von 33 – 55 % erreicht werden.

Zu den Konzepten der multimodalen Therapie gehört zum einen die neoadjuvante Chemo- und Antikörpertherapie zum präoperativen Downsizing und Downstaging. Eine nur selektiv und selten angewandte Methode ist die intraarterielle Chemotherapie in die A. hepatica über einen A. hepatica-Port (HAI). Zum anderen sind die interventionellen Verfahren wie Pfortaderembolisation (PVE), Radiofrequenz (RFA)- oder Mikrowellenablation (MWA), die selektive interne Radiotherapie (SIRT) und transarterielle Chemoembolisation (TACE) wichtige Bestandteile der multimodalen Therapie. Hierdurch können zusammen mit deutlich weiterentwickelten chirurgischen Konzepten die Operabilität und damit die Chance auf Kuration deutlich erhöht werden (vgl. Tabelle 1).

Durch klinische Studien ist belegt, dass bilobäre Lebermetastasen, eine hohe Lebermetastasenanzahl oder wiederholte Leberresektionen bei Rezidiven keine Kontraindikation für eine chirurgische Resektion in kurativer Intention darstellen, solange folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Alle Metastasen müssen komplett entfernt werden, und der Inflow (arterieller und portalvenöser Zufluss) sowie Outflow (venöse und biliäre Drainage) der Leber muss erhalten oder rekonstruiert werden können [2, 3]. In einer Analyse des LiverMetSurvey-Registers mit 25.000 Patienten aus 17 Ländern ergab sich eine 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 46 % nach Resektion für die initial resektablen Patienten und 32 % für die initial nicht-resektablen Patienten. Insgesamt hatten die resezierten Patienten aber eine 5-Jahres-Überlebensrate von 42 % (25 % nach 10 Jahren) gegenüber 9 % in der Gruppe der nicht-resezierten Patienten [4].

Einschätzung der Resektabilität

Hauptproblem ist jedoch die Einschätzung der onkologischen Gesamtsituation und vor allem der Resektabilität der Lebermetastasen. Aubin et al. zeigten einen signifikanten Unterschied hinsichtlich Einschätzung der Resektabilität selbst zwischen Chirurgen [5] oder im interdisziplinären Tumorboard in Abhängigkeit davon, ob ein internistischer Onkologe, ein Kolorektal-Chirurg, ein onkologischer Chirurg oder ein hepatobiliärer Chirurg die Resektabilität beurteilten. Interessanterweise schätzen der Internist und der Kolorektal-Chirurg die Resektabilität gleichermaßen signifikant geringer als der onkologische Chirurg und noch geringer als der hepatobiliäre Chirurg ein [6].

Neuroendokrine Lebermetastasen

Hinsichtlich chirurgischer Strategien und Limitationen in kurativer Intention gilt für die neuroendokrinen Lebermetastasen (NLM) das gleiche Prinzip wie für die kolorektalen Lebermetastasen.

Eine zusätzliche Erweiterung der Indikation zur Resektion neuroendokriner Lebermetastasen besteht bei Hormonaktivität mit klinischer Symptomatik (sog. Flush-Symptomatik). Hier sind Lebermetastasenresektionen als palliative Resektionen gerechtfertigt, auch wenn keine komplette Resektion erreicht werden kann. Durch die Reduktion des hormonaktiven Gewebes können die Symptome vollständig therapiert oder zumindest deutlich abgeschwächt werden [7]. In bestimmten Sonderfällen ist auch eine Lebertransplantation eine Therapieoption.

Nicht-kolorektale, nicht-neuroendokrine Lebermetastasen

Die Gruppe der nicht-kolorektalen und nicht-neuroendokrinen Lebermetastasen (NCRNNLM) wird von vielen Autoren gesondert behandelt. In westlichen Ländern sind die häufigsten Primärtumoren in dieser Gruppe das Nierenzellkarzinom (17 %), Ovarialkarzinom (14 %), Pankreaskarzinom (11 %) und Mammakarzinom (10 %), Weichgewebssarkom (10 %) und seltener Magenkarzinom (8 %), GIST (5 %) sowie das Maligne Melanom (5 %) [8].

Ein großes Problem bezüglich Diagnose- und Indikationsstellung ist, dass die onkologischen Entitäten häufig im gynäkologischen, urologischen oder dermatologischen Tumorboard besprochen werden und die Patienten mit der Frage der Resektabilität gar nicht erst viszeral-onkologischen oder hepatobiliären Chirurgen vorgestellt werden.

Aufgrund der mangelnden Erfahrung dieser Fachbereiche im Hinblick auf multimodale und technische Möglichkeiten der Leberchirurgie – vor allem der rasanten Weiterentwicklung auf diesem Gebiet in den letzten Jahren – wird somit eine Vorstellung beim Spezialisten versäumt, obwohl die Patienten formal in einem Zentrumstumorboard besprochen wurden.

Beim Nierenzellkarzinom liegen beispielsweise in 25–30 % Fernmetastasen vor, davon sind 20 % Lebermetastasen, reseziert wird aber nur 1 % aller Lebermetastasen des NCC. Wobei Lebermetastasen des NCC 5–8 % aller NCRNNLM ausmachen.

Dabei ist die Resektion der NCRNNLM durchaus gerechtfertigt: Schiergens et al. verglichen das onkologische Outcome nach Resektion kolorektaler Lebermetastasen mit dem onkologischen Outcome nach Resektion von nicht-kolorektalen, nicht-neuroendokrinen Lebermetastasen. Zwar zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Gesamt- (35 vs. 54 Monate) bzw. Rezidiv-freien Überleben (15 vs. 29 Monate), jedoch gab es keinen signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben bei Patienten mit Nierenzell- und Kolorektalkarzinom [8]. Die neoadjuvante Therapie und der Response der Lebermetastasen in dieser Gruppe ist ein relevanter diagnostischer Parameter und kann als Selektionskriterium herangezogen werden [9]. Derzeit werden die onkologischen Verläufe nach Lebermetastasenresektion von NCRNNLM in mehreren Studien untersucht.

Empfehlungen für die Praxis

Die hohe Spezialisierung der Therapiekonzepte bei Lebermetastasen ist komplex, und es ist schwierig, den genauen Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Schritte zu behalten. Hier ist eine gute Zusammenarbeit mit den großen Zentren unentbehrlich. Es ist jedoch wichtig, zu wissen, dass Lebermetastasen per se keine Kontraindikation für eine kurative Therapie darstellen, auch wenn eine weitere simultane Metastasierung im Sinne von pulmonalen oder peritonealen Metastasen vorliegt. Auch multiple Lebermetastasen oder bilobäre Lebermetastasen können – in Abhängigkeit vom Primärtumor – kurativ therapiert werden.

Patienten mit einem komplexeren Metastasierungsmuster sollten deshalb direkt an einem onkologischen Zentrum und den dortigen hepatobiliären Chirurgen vorgestellt werden. Auch eine festgesetzte obere Altersgrenze existiert bei diesen Patienten nicht. Hier ist das biologische Patientenalter in Zusammenschau mit den Komorbiditäten ausschlaggebend.

Bevor man einen Patienten auf eine palliative Therapieschiene bringt, sollte immer hinterfragt werden, ob dies gerechtfertigt ist und der Patient im Zweifelsfall an einem onkologisch- chirurgischen Zentrum vorgestellt wurde.

Ein weiterer wichtiger Punkt für die Praxis ist, dass in der Bildgebung häufig eine Überinterpretation von Leber- und Lungenmetastasen stattfindet. Häufig handelt es sich bei Leberraumforderungen auch um benigne Leberläsionen (Adenome, atypische Hämangiome), welche koinzident mit dem Primärmalignom diagnostiziert werden. Zudem werden bei Krankheitsbildern, die zu einer Cholestase führen (Gallengangskarzinom, Pankreaskarzinom), häufig cholangitische Leberabszesse als Lebermetastasen fehlinterpretiert.

Deshalb sollten bei allen Raumforderungen, die einen Einfluss auf die weitere Therapie haben (kurativ vs. palliativ), unbedingt histologische Untersuchungen erfolgen.

Eine enge Zusammenarbeit mit Onkologen und großen Tumorzentren ist wichtig. Im Zweifelsfall ist eine überflüssige Vorstellung des Patienten immer besser als eine versäumte Patientenvorstellung. Eine unkomplizierte Anfrage durch die Zusendung der Bildgebung ist eine häufig praktizierte Vorgehensweise (Abb. 3).


Literatur
1. Cummings LC et al. (2007) Survival after hepatic resection in metastatic colorectal cancer: a population-based study. Cancer 109:718-26.
2. Omichi et al. (2018) Liver resection is justified for patients with bilateral multiple colorectal liver metastases: A propensity-score-matched analysis. EJSO 44:122-9.
3. Allard et al. (2017) Long-term outcomes of patients with 10 or more colorectal liver metastases. Br J Cancer 117:604-11.
4. Adam R et Kitano Y (2019) Multidisciplinary approach of liver metastases from colorectal cancer. Ann Gastroenterol Surg 3:50-56
5. Folprecht et al. (2010) Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised phase 2 trial. Lancet Oncol 11:38-47.
6. Aubin JM et al. (2018) Assessing resectability of colorectal liver metastases: How do different subspecialties interpret the same data? Can J Surg 61: 251-256.
7. Sahara k et al. (2019) Conditional disease-free survival after curative-intent liver resection for neuroendocrine livermetastasis. J Surg Oncol 120:1087-1095.
8. Schiergens TS et al. (2016(Liver Resection for Non-colorectal Non-neuroendocrine Metastases: Where Do We Stand Today Compared to Colorectal Cancer? J Gastrointest Surg 20:1163-1172.
9. Lucchese AM et al. (2018) Neoadjuvant chemotherapy response influences outcomes in non-colorectal, non-neuroendocrine liver metastases. Br J Surg 105:1665-1670.



Autorin:

PD Dr. med. Carina Riediger, MSc

Erste Oberärztin
Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
An der Technischen Universität Dresden
01307 Dresden

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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (7) Seite 38-42