Eine 23-jährige Patientin berichtet in Ihrer Akutsprechstunde, dass sie nervlich am Ende sei. Die schlechte Stimmung gehe schon Jahre, aber nun sei es viel schlimmer, sie könne sich morgens nicht mehr aufraffen und wisse nicht, wie sie zur Arbeit kommen soll. Wie würden Sie vorgehen? Dieser Beitrag zeigt auf, wie in dieser anspruchsvollen Situation ein strukturiertes Vorgehen in der Gesprächsführung aussehen kann.

Psychische und psychosomatische Beratungsanlässe sind ein häufiges Problem in der hausärztlichen Praxis. Neben Depressionen, Angsterkrankungen oder somatoformen Störungen berichten manche Patienten auch nur über einzelne Symptome wie Schlafstörungen, Unruhe oder Erschöpfung oder geben an, "nervlich fertig zu sein". Teilweise sind die Patienten schon länger erkrankt und es besteht großer Leidensdruck. Diesen Zustand kann man mit dem Begriff der "psychischen Krise" beschreiben.

Eine Krise entsteht, wenn ein Mensch sich auf dem Weg zu wichtigen Lebenszielen einem Hindernis gegenübersieht, das er im Augenblick mit seinen üblichen Problemlösungsmethoden nicht bewältigen kann (Caplan 1961). Ausgelöst durch innere Veränderungen (Krankheit, Reifeprozesse, Alter etc.) oder äußere Faktoren (Verlust des Arbeitsplatzes, Trennung, Konflikte) werden die Patienten in ihrem Selbstverständnis und Selbstwertgefühl erschüttert. Es kann eine sich zuspitzende, eskalierende Situation entstehen, die auf einen (unter Umständen gefährlichen) Wendepunkt hinsteuert (krisis, griech. = Entscheidung, entscheidende Wende). Typische Veränderungen auf psychischer Ebene sind Kontrollverluste, Verunsicherung, Hilflosigkeit, Trauer-, Wut- und Angstgefühle, erhöhte Suggestibilität und Verzweiflung. Tritt diese Entwicklung ein, bedürfen die Patienten schneller Hilfe.

Herausforderung Krisenintervention

Schildern betroffene Patienten ihre Symptome und auslösende Situationen, so meint man als Zuhörer oft, die Zusammenhänge zu verstehen und zu wissen, wie eine Lösung aussehen könnte. Lässt man sich aber zu schnellen Ratschlägen hinreißen, so wird man oft eines Besseren belehrt. Die Ratschläge sind häufig nicht oder nicht so schnell umsetzbar. Versuchen Sie einmal, sich in die Lage eines Betroffenen hineinzuversetzen. Sie haben abwechselnd Angst und Unruhe, Sie können nicht schlafen, grübeln ständig darüber nach, wie es weitergehen könnte. In Ihrem Umfeld haben Sie bereits mehrere Ratschläge erhalten und hatten dabei immer das Gefühl, dass Sie nicht wirklich verstanden wurden.

Was Sie zunächst einmal brauchen, ist jemand, der Ihnen zuhört, der Ihnen einen Raum zur Verfügung stellt, wo Sie erzählen können, wie es Ihnen geht, und dabei auch anerkennt, dass es Ihnen schlecht geht. Das impliziert den Verzicht auf schnelle Ratschläge. Dieses "den Patienten dort abholen, wo er ist", das Anerkennen und schrittweise gemeinsame Betrachten seiner Notlage ist die eine Seite der Krisenintervention. Andererseits ist es aber auch richtig, dass die Betroffenen oft einen "blinden Fleck" in ihrer Perspektive haben. Der betrifft meist nicht den äußeren Anlass, sondern das eigene Bewältigungsmuster. Dieses gilt es im Verlauf der Krisenintervention zu verstehen und den Patienten zurückzuspiegeln.

Jacobson hat 1974 erstmals eine strukturierte Gesprächsführung in sechs Schritten beschrieben, welche seitdem – konzeptionell überarbeitet und vertieft – in vielen Krisenbehandlungszentren als Leitlinie gilt. Modifiziert und angepasst an die Bedingungen der allgemeinmedizinischen Praxis schlagen wir folgende Struktur vor:

1. Den Krisenanlass verstehen und eine gemeinsame Krisendefinition erarbeiten

Der erste Schritt besteht darin, den Anlass für die Krise und die emotionale Reaktion zu verstehen und sich darüber mit den Patienten zu verständigen. Es bedarf manchmal einiger Zeit, um die Zusammenhänge nachzuvollziehen. Die Herausforderung besteht darin, dieses Verstehen nicht durch vorschnelle Ratschläge abzukürzen. Wenn man sich klarmacht, dass Zuhören enorme therapeutische Wirkungen hat, fällt es leichter, die Geduld aufzubringen und zuzuhören.

Folgende Fragen helfen weiter:
  • Warum kommen Sie jetzt und nicht vor drei Wochen oder in drei Tagen?
  • Wie erklären Sie sich das Problem?
  • Wie erklären es sich andere (Partner, Arbeitskollegen, Eltern)?
  • In welchen Situationen sind die Symptome am stärksten?
  • Wer verhält sich in dieser Situation wie? Wie verhalten Sie sich?

2. Gefühle ausdrücken und entlasten

Der zweite Schritt ist das Erfragen und Benennen der belastenden Gefühle der Betroffenen (Sind Sie verzweifelt/ratlos/wütend?). Gefühle – und das gilt v. a. für Krisensituationen – bestimmen unser Denken und Handeln. Zunächst sollten die Gefühle benannt oder erfragt werden.

Dann ist es oft hilfreich, das Gefühl einzuordnen und damit verständlich zu machen (Nach diesem Erlebnis traurig und depressiv zu werden, würde anderen auch so gehen… Jetzt verwirrt und schlaflos zu sein, ist eine normale Reaktion, auch eine Schutzfunktion der Psyche...).

3. Gewohnte Bewältigungsstrategien erfragen oder reaktivieren

Die meisten Patienten denken viel über Lösungswege nach. Jetzt sollte darüber gesprochen werden.

Hilfreich sind die folgenden Fragen:
  • Haben Sie Ideen, was Sie tun könnten?
  • Wie haben Sie früher in einer ähnlichen Situation reagiert?
  • Wenn Ihre Angst/Depression nicht wäre, wie würden Sie dann reagieren?
  • Was würde ein guter Freund Ihnen raten, zu tun?

Es ist also entscheidend, zunächst nicht selbst Ratschläge zu geben, sondern über die Ideen der Patienten ins Gespräch zu kommen und dazu eine Rückmeldung zu geben. Ideen und Pläne (Bewältigungsstrategien), die nachvollziehbar oder einleuchtend klingen, sind zu unterstützen (Ja: finde ich eine gute Idee), und Pläne, die wahrscheinlich schaden oder unrealistisch klingen, sollten kritisch hinterfragt werden (Bei diesem Gedanken ist mir unwohl, da würde ich mir Sorgen machen, dass….).

4. Nach neuen Lösungen suchen

In vielen Fällen berichten Patienten zu diesem Zeitpunkt bereits über positive Veränderungen ihrer Symptomatik und ihrer Situation. Wenn nicht, gilt es jetzt, gemeinsam nach neuen Wegen und Lösungen zu suchen.

Hilfreich sind dabei die folgenden Fragen:
  • Was müsste sich ändern, damit es Ihnen besser ginge?
  • Was könnten Sie beeinflussen?
  • Was hätte das für Folgen für Sie und für andere?
  • Bräuchten Sie weitere Hilfe? (Z. B. auch Überweisung zur Psychotherapie)

Die oben in der Theorie beschriebene schrittweise, strukturierte Gesprächsführung soll nun anhand des Fallbeispiels erläutert werden.

Fallbeispiel: Frau L., 23 Jahre
Erster Kontakt (Krisenanlass verstehen): Frau L., 23 Jahre, stellt sich in der Akutsprechstunde vor. Sie könnte losheulen. Die schlechte Stimmung hält schon seit Jahren an. Jetzt ist es aber schlimmer geworden, sie könne sich morgens nicht mehr aufraffen und wisse nicht, wie sie zur Arbeit kommen soll. Sie war einmal bei einer Psychiaterin gewesen, diese habe sie aber überhaupt nicht verstanden.

Arzt: „Was ist Ihre Frage an mich?“

Patientin: „Ich weiß nicht mehr, wie ich das mit der Arbeit machen soll, ich brauche Hilfe (sie weint). Irgendwas muss passieren. Es ist nicht so, dass ich mich umbringen will, aber es macht irgendwie keinen Spaß mehr, ich mache die Dinge nur, weil andere es von mir verlangen.“

Ich biete ihr eine Arbeitsunfähigkeit an, für die sie sich aber nur schwer entschließen kann, da sie nicht weiß, was ihre Chefin dazu sagen wird. Sie wolle es auch immer allen recht machen. Sie ist gering, evtl. mittelgradig depressiv. Tabletten gegenüber ist sie skeptisch. Ihr Freund würde oft zu ihr sagen, dass sie sich alles nur einbilde. Ich melde ihr zurück, dass es den Anschein macht, dass sie sich von vielen Seiten unverstanden fühlt. Sie erhält eine AU-Bescheinigung für 14 Tage und wird kurzfristig wieder einbestellt. Reflexion: Der aktuelle Krisenanlass scheint mit ihrer Arbeitsstelle zu tun zu haben. Sie schildert länger bestehende leichte bis mittlere depressive Symptome. Sie fühlt sich des Öfteren unverstanden (Psychiater, Freund) und hat Befürchtungen, etwas falsch zu machen (Chefin). Im Gespräch ist viel Ratlosigkeit und Ärger spürbar. Es bedarf mehr Zeit, um die Patientin in ihrer aktuellen Situation zu verstehen.

Zweiter Kontakt nach einer Woche: (Krisenanlass verstehen, Krisendefinition erarbeiten, Gefühle ausdrücken und entlasten)

Gefragt nach ihren aktuellen Problemen berichtet sie, sie habe einen neuen Job als Einzelhandelskauffrau angefangen und merke, dass das gar nichts für sie sei, sie mache nichts Sinnvolles. Es ist nichts, was sie weiterbringe, sie wünsche sich etwas, „wo sie was mit Menschen machen könne, wo man merke, dass man gebraucht wird“. Das habe sie früher machen wollen. Ihre Schwester habe sie davon abgebracht, weil man da nicht viel verdiene. Sie spüre auf der Arbeit eine große Last auf ihrer Brust und Ängste. Überhaupt habe sie viele Baustellen. Mit dem Freund (fünf Jahre Beziehung) gebe es oft Streit. Die Patientin schildert langjährige psychische Probleme, v. a. seit ihrer Ausbildung vor fünf Jahren. Sie deutet viele biographische Brüche an (Scheidung der Eltern im Alter von fünf Jahren, krankheitsbedingter Tod des Vaters im Alter von sieben Jahren, Probleme mit dem Stiefvater).

Arzt: „Es kommen bei Ihnen einige Probleme zusammen – wahrscheinlich wissen Sie nicht…“

Patientin: „... wo ich anfangen soll. Es fehlt der rote Faden, ein Plan, ich will immer alles zugleich machen.“

Reflexion: Die Patientin berichtet ihre aktuell belastende Arbeitssituation, die darin besteht, dass sie keine für sie befriedigende Tätigkeit ausübt. Langjährige psychische Probleme lassen eine strukturelle Störung vermuten. Mein Angebot einer Erklärung für ihre aktuellen Probleme (Krisendefinition: „Sie wisse nicht, wo sie mit der Lösung anfangen soll“) ­– wird sofort aufgegriffen und bestätigt.

Dritter Kontakt nach 14 Tagen: (Bewältigungsstrategien ­hinterfragen, nach neuen Lösungen suchen):

Die Patientin berichtet spontan, dass sie den Entschluss gefasst habe, nicht mehr in diese Firma zurückzukehren. Sie wolle jetzt die Konfrontation suchen. Sie wolle der Chefin sagen, dass sie nicht dort bleiben will, in der Hoffnung, gekündigt zu werden. Arzt: „Wäre es nicht besser, erst zu kündigen, wenn man etwas Neues hat? Wenn Sie jetzt kündigen, würde ich mir Sorgen machen, dass Sie sich vorschnell etwas kaputtmachen. Es geht ja auch um Ihre wirtschaftliche Existenz.“

Die Arbeitsunfähigkeit wird um zwei Wochen verlängert.

Reflexion: Die Patientin berichtet, wie sie versucht, die Krise zu bewältigen. Sie möchte in ihrer momentan schlechten Stimmung selbst kündigen. Hier ist nun eine kritische Rückmeldung wichtig, nicht den zweiten Schritt vor dem ersten zu machen. Es zeigt sich das oben gemeinsam definierte Problem, nicht zu wissen, „wo man mit der Lösung anfangen soll“. Vierter Kontakt nach drei Wochen (vorläufige Lösung): Auf die Frage, wie es ihr geht, berichtet die Patientin, dass sie gestresst sei. Was ihr aber auf jeden Fall geholfen habe, sei, dass sie heute mit der Chefin gesprochen habe, die überraschenderweise sehr verständnisvoll reagiert habe.

Patientin: „Ich habe erzählt, warum ich krank bin. Also wenn sie das umsetzt, was sie mir versprochen hat, dann werde ich die Arbeit weitermachen.“

Arzt: „Was hat sie Ihnen versprochen?"

Patientin: „Ich möchte nicht mehr nur die doofe Verkäuferin sein, sondern mich weiterentwickeln. Zum Betriebswirt z. B., das könnte ich mit Unterstützung der Firma machen. In einem Jahr suchen sie eine Filialleiterin für ein Geschäft. Das würde sie mir zutrauen.“

Die Stimmung habe sich deutlich gebessert. Nur das morgendliche Aufraffen falle ihr immer noch sehr schwer. Die Arbeitsunfähigkeit wird nicht weiter verlängert. Ich schlage ihr eine Überweisung zu einer Psychotherapie vor, da sie doch viele „Baustellen“ hat, an denen man mal arbeiten solle. Sie stimmt dem zu, ihre Schwester habe das auch schon zu ihr gesagt. Reflexion: Die kritische Rückmeldung vom letzten Kontakt hat der Patientin geholfen, ihre Strategie zu überdenken, sie hat das Gespräch mit der Chefin gesucht. Diese hat für die Patientin sehr überraschend mit Verständnis und Hilfe reagiert. Beruflich hat sich eine neue Perspektive ergeben, es geht ihr psychisch besser. Weitere Gespräche sind zunächst nicht notwendig, die Krisenintervention wird beendet. Die Patientin wünscht, sich bei Bedarf wieder zu melden.

Katamnese nach drei Monaten: Sie ist arbeitsfähig, fühlt sich einigermaßen wohl und hat sich angemeldet für eine psychotherapeutische Tagesstation (acht Wochen).



Autor:

Dr. med. Thomas Steger

Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (3) Seite 65-67