Erhöhte Leberwerte werden häufig als Zufallsbefund in der Hausarztpraxis festgestellt. Einer effektiven Abklärungs- und Ausschlussdiagnostik kommt deshalb eine besondere Bedeutung zu. Dabei ist nicht nur relevant, welche Leberwerte in welchen Konstellationen herangezogen oder wann Patienten zur weiterführenden Untersuchung überwiesen werden. Mindestens genauso wichtig ist die Qualität einer funktionierenden Kooperation zwischen Haus- und Facharztebene. Gerade hier zeigen sich im Praxisalltag jedoch vielfältige Hürden und Hindernisse. Abhilfe könnte ein praxisnaher Algorithmus schaffen.

Beim Allgemeinarzt kommt es häufig vor, dass an sich beschwerdefreie Patienten mit moderat erhöhten Leberwerten auffallen. Für Hausärzte besteht dann eine besondere Herausforderung darin, – unter Zeit- und Kostendruck – eine differenzialdiagnostische Abklärung zu leisten, um schwere Erkrankungen möglichst frühzeitig identifizieren und Spätfolgen wie eine Leberzirrhose verhindern zu können [1 – 4]. Die Einordnung und Bewertung erhöhter Leberwerte in der hausärztlichen Versorgung ist anspruchsvoll. Neben der Abklärung hepatischer und extrahepatischer Krankheiten sowie Noxen [1, 2] gilt es zu beachten, welche Leberwerte bei welcher Art der Leberschädigung im Rahmen einer Screening-Untersuchung pathologisch ausfallen [5 – 8].

Dabei lassen sich grob differenzieren [1, 2, 9, 10]:
  • hepatisches Schädigungsmuster mit führender Erhöhung von ALT und AST,
  • cholestatisches Schädigungsbild mit AP-, γ-GT- und Bilirubinerhöhungen sowie
  • toxisches Schädigungsmuster mit deutlich erhöhter γ-GT.

Als zusätzliche Werte kann man auch Leberfunktions- und -syntheseparameter wie etwa das Serumbilirubin einbeziehen, um die Prognose und den Schweregrad der Leberkrankheit einzuschätzen. Das Verhältnis zwischen AST und ALT kann zudem Aufschluss über das hepatozelluläre Schädigungsmuster geben [11].

Eine im Jahr 2017 im Rahmen des SEAL-Projekts (Structured Early Assessment for Asymptomatic Liver Cirrhosis) durchgeführte Befragung von insgesamt 391 Hausärzten in Rheinland-Pfalz und im Saarland ergab, dass es in der allgemeinmedizinischen Versorgung große Unterschiede hinsichtlich der Beachtung und der Gewichtung von Leberwerten gibt. Während sich eine Gruppe von Hausärzten auf Funktionsparameter (Bilirubin, Blutgerinnung, Cholinesterase, Albumin) konzentriert, betrachtet eine andere in erster Linie Indikatoren für eine toxische Zellschädigung oder eine schon eingetretene Lebererkrankung [12]. Entscheidend im hausärztlichen Umgang mit (unklar) erhöhten Leberwerten ist eine konsequente Differenzierung: In welchem Fall ist ein abwartendes Offenhalten geboten und wann eine sofortige Abklärung indiziert, z. B. durch direkte Überweisung zum Facharzt oder zu einer Leberambulanz [5 – 8, 10]?

Für die effektive Abklärung von Leberwerterhöhungen ist deshalb eine funktionierende Zusammenarbeit zwischen Haus- und Facharztebene unverzichtbar. Dabei ist es wichtig zu berücksichtigen, dass beide Facharztgruppen mit unterschiedlichen Patientenklientelen zu verschiedenen Zeitpunkten der Versorgung operieren und ihre Perspektiven allein dadurch voneinander abweichen. Gastroenterologische Fachärzte erhalten einen beträchtlichen Teil ihrer Patienten mit (unklar) erhöhten Leberwerten durch verdachtsbezogene Zuweisung der Hausärzte. Vor dem Hintergrund der hausärztlichen Voruntersuchungen werden auf fachärztlicher Ebene weiterführende Untersuchungen durchgeführt [13]. Inwiefern eine Rücküberweisung zum Hausarzt sinnvoll oder eine rasche Vorstellung des Patienten bei einer Spezialambulanz angezeigt ist, entscheidet der Facharzt, der für eine funktionierende Befundübermittlung sorgen muss. Für den deutschsprachigen Raum gibt es nur wenige empirische Befunde zu möglichen Schnittstellenproblematiken zwischen Haus- und Fachärzten bei der Abklärung erhöhter Leberwerte: Man kann jedoch annehmen, dass diese in der Versorgungspraxis vielfältig und komplex sind [14 – 19].

Die Sicht der Hausärzte

Die erwähnte Befragung von Allgemeinärzten [12] hat gezeigt, dass Hausärzte in der Kooperation mit gastroenterologischen Spezialisten diverse Herausforderungen wahrnehmen. Jenseits der mangelnden Verfügbarkeit von zeitnahen Terminen oder des Problems, dass sich oft nur wenige spezialisierte Praxen in der Nähe befinden, ist der Aspekt der interdisziplinären Kommunikation aus Sicht von Hausärzten ein zentraler Kritikpunkt. So erleben es vier von fünf Befragten häufig oder gelegentlich, dass gastroenterologischen Fachärzten die erforderliche Zeit fehlt, um sich über die meist komplexen Patientenprobleme zu verständigen. Als ähnlich große Hürde wird im Alltag die Informations- und Befundübermittlung erlebt.

Zwei Drittel der Befragten monieren, dass die Patienten vom Facharzt nicht ausreichend über ihre Situation aufgeklärt werden und aus Unsicherheit zum Hausarzt zurückkehren. Erschwerend kommt hinzu, dass Fachärzte ihre Befunde und z. B. infolge von Gastroduodenoskopien und Koloskopien gestellte Diagnosen oft nicht zeitnah weiterleiten. Im Fall eines Verdachts auf Leberzirrhose erlebt es jeder fünfte Hausarzt häufig, dass der Facharzt keine direkte Überweisung zu einem Leberzentrum ausstellt, sodass der Patient zum Hausarzt zurückkehrt. Dadurch werden Ressourcen gebunden und es geht Zeit verloren. Obwohl die Mehrzahl der befragten Hausärzte ein kontrolliertes Zuwarten von bis zu acht Wochen prinzipiell für das sinnvollste Vorgehen hält, räumen viele Allgemeinärzte ein, im klinischen Alltag doch unmittelbar an den Facharzt oder in eine Leberambulanz zu überweisen.

Diese grundlegenden Befunde werden durch mehrere jüngst durchgeführte qualitative Interviews mit zufällig ausgewählten Hausärzten bestätigt. Einer der Gesprächspartner fasst häufige Problematiken in der Kooperation mit Fachärzten beim Thema "Leberwerte" folgendermaßen zusammen: "Der Dreh- und Angelpunkt unserer Widrigkeiten mit den gastroenterologischen Kollegen ist der Austausch. Austausch in einem umfassenden Sinne, also vor allem die Möglichkeit, sich einigermaßen rechtzeitig über bestimmte Patienten kurzzuschließen und über die fachärztliche Tätigkeit am Patienten informiert zu werden. […] Ich weiß zum Beispiel nicht, wann ich mit etwas rechnen kann. Vielleicht liegt es auch daran, dass es nicht immer so geregelte Verfahren gibt. […] Wenn das reibungsloser laufen würde, wäre sehr viel gewonnen."

Die Sicht der Fachärzte

Um das Thema "Leberwerte" auch aus Spezialistensicht zu beleuchten, wurden 2018 insgesamt 54 Fachärzte in gastroenterologischen Schwerpunktpraxen in Rheinland-Pfalz und im Saarland befragt [20]. Bei der Zusammenarbeit mit Hausärzten bekundet eine Mehrheit der Gastroenterologen die Problematik, dass Leberwerterhöhungen nicht immer mit der nötigen Konsequenz weiterverfolgt werden, sondern eher ein einzelfallabhängiges Vorgehen bei den allgemeinärztlichen Kollegen zu beobachten sei. Auch würden Patienten, bei denen erhöhte Werte festgestellt worden sind, häufig zu früh oder zu spät an eine Schwerpunktpraxis überwiesen, mit der Folge einer zusätzlichen Strapazierung der fachärztlichen Terminkapazitäten. Diesen Umstand führen die Befragten auf eine verbreitete diagnostische Unsicherheit zurück. In diesem Zusammenhang geben die Fachärzte ebenfalls ein stark heterogenes hausärztliches Vorgehen bei der Abklärung von Leberwerterhöhungen an, insbesondere mit Blick auf die Erhebung von unterschiedlichen Blutwerten, auf die sich fokussiert werde. Dies ist nach Ansicht der Befragten eine beträchtliche Hürde, weil Fachärzte oft nicht systematisch auf der Vorarbeit der Hausärzte aufbauen können.

Ein Algorithmus als Lösung?

Für eine effektive, frühzeitig greifende Diagnostik zur Abklärung von Leberwerterhöhungen und eine passgenaue Therapie ist eine geregelte Zusammenarbeit von Haus- und Facharztebene essenziell [1, 8, 14]. Die dargelegten Erkenntnisse sollen jedoch keinen Zweifel daran aufkommen lassen, dass die Mehrzahl der Haus- und Fachärzte bei der Abklärung von Leberwerterhöhungen eine insgesamt solide und gute Zusammenarbeit mit der jeweils anderen Seite konstatiert.

Allerdings lassen sich auch Hinweise auf Problembereiche und Verbesserungspotenziale ausmachen [12]:
  • Abwartendes Offenhalten – ja oder nein und falls ja, wie lange? Fachärzte halten das hausärztliche Überweisungsverhalten zur weiteren Abklärung oft für verfrüht oder verspätet. Tatsächlich scheinen Hausärzte vom abwartenden Offenhalten in sehr unterschiedlicher Weise und in unterschiedlichem Umfang Gebrauch zu machen. Eine möglicherweise dahinterstehende diagnostische Unsicherheit wird von einem Teil der Hausärzte selbst konstatiert.
  • Leberwerte im Zusammenhang betrachten – welche Parameter sind heranzuziehen? Sowohl die Hausärzte- als auch Gastroenterologenbefragung zeigt, dass sich Allgemeinmediziner im Praxisalltag an stark unterschiedlichen Leberwerten orientieren. Entsprechend unterschiedlich ist auch das Spektrum für Schlussfolgerungen und weitere Versorgungsentscheidungen.
  • Interdisziplinäre Kommunikation – ziehen Haus- und Fachärzte an einem Strang? Die nicht immer gegebene Feinabstimmung und rechtzeitige Kommunikation von Befunden scheint in mehreren Kontexten zu einer unnötigen Beanspruchung von Zeit und Ressourcen für Haus- und Fachärzte sowie die Patienten selbst zu führen. So scheint etwa das Überweisungsverhalten der Fachärzte im Anschluss an die Diagnosestellung einer Lebererkrankung durch häufige Rücküberweisungen zum Hausarzt geprägt, verschärft durch den Umstand, dass die fachärztliche Befundübermittlung nicht immer zeitnah erfolgt.

Wie schon Ebner und Schuchmann anregten [10], wäre die Entwicklung und breite Etablierung eines praxisnahen, situationsbezogenen Algorithmus zur weiteren Abklärung erhöhter Leberwerte ein wertvoller Beitrag, um Schnittstellenproblematiken entgegenzuwirken. Bis dato existiert kein validierter Algorithmus für die Identifizierung von Patienten mit erhöhten Leberwerten bei gleichzeitig hohem Risiko für eine Leberzirrhose. Studien legen nahe, dass ein solcher in der Breite der Versorgung angewandter Diagnose- und Behandlungspfad von großem Nutzen wäre, um die Zusammenarbeit zwischen Haus- und Gebietsärzten effektiver zu gestalten und das differenzialdiagnostische Vorgehen besser zu strukturieren [21, 22].
Hier ließen sich unterschiedliche Versorgungssettings und regionale wie individuelle Risikofaktoren berücksichtigen [23 – 25]. Hausärzte hätten zudem eine bessere Orientierungsgrundlage, welche leberassoziierten Laborparameter sie konsequent berücksichtigen sollten und wie diese zu interpretieren sind [26, 27].

Die diskutierten Befragungen erbrachten, dass sich jeweils rund 80 % der Haus- und Fachärzte für die Einführung eines strukturierten Behandlungsalgorithmus aussprechen und diesen nicht als Eingriff in die ärztliche Therapiefreiheit verstehen [12, 20]. Eine wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche Durchsetzung eines solchen Instruments: Es muss in der Lage sein, sich möglichst dicht entlang der haus- und der fachärztlichen Versorgungsrealität zu orientieren. Beiden Aspekten widmet sich die SEAL-Studie.


Literatur
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2. Bahr M. Abklärung erhöhter Leberwerte. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 131-148
3. Schattenberg J, Wild P, Zeller T et al. Prävalenz erhöhter GPT- und gGT-Werte und assoziierte Risikofaktoren – eine Querschnittsanalyse von 5000 Teilnehmern der Gutenberg Herz Studie. Zeitschrift für Gastroenterologie 2011; 49 - P5_30
4. Baumeister SE, Volzke H, Marschall P, John U, Schmidt CO, Flessa S, Alte D. Impact of fatty liver disease on health care utilization and costs in a general population: a 5-year observation. Gastroenterology 2008; 134: 85-94
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Autoren:

Dr. phil. Julian Wangler (Foto)

Prof. Dr. med. Michael Jansky
Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie
Universitätsmedizin Mainz
55131 Mainz

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (3) Seite 32-37