Die Kompressionstherapie der Beine ist allgegenwärtig und eine gängige Maßnahme auch in Hausarztpraxen. Häufigste Indikation der Kompressionstherapie ist die chronische venöse Insuffizienz mit Folgen bis hin zum Ulcus cruris venosum. Im folgenden Beitrag sollen die Grundlagen der Kompressionstherapie, wichtige zu beachtende Kontraindikationen sowie Tipps bei der Anlage eines Kompressionsverbands behandelt werden.

Ein Ulcus cruris entsteht in der Regel auf dem Boden einer langjährigen Varikosis oder eines postthrombotischen Syndroms. Auch akute Schwellungszustände wie bei einer Phlebothrombose sind klare Indikationen zur Kompressionstherapie. Bei oftmals einfacher Indikationsstellung sind die Kontraindikationen zu beachten (vgl. Tabelle S. 53). Das schwerwiegendste Problem stellt eine begleitende arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) dar, da hierbei eine übermäßige Kompression die arterielle Blutzufuhr bis hin zur notwendigen Amputation beeinträchtigen kann.

Diagnostik bei Ulcus cruris

Beim Ulcus cruris venosum (Abb. 1) ist der Diagnostikpfad einfach (Abb. 2). Zur eindeutigen Klärung der Genese wird entsprechend den Leitlinien [1, 2] die farbkodierte Duplexsonographie gefordert, die exakt den phlebologischen Status und dessen Dynamik darstellt. Hier erfolgt auch die Differenzierung zwischen postthrombotischem Syndrom und einer primären Varikosis als Ursache des Ulkus. Die Indikation zur Kompressionstherapie wird gestellt.

Immer Fußpulse tasten!

Bei palpablen Fußpulsen ist die Perfusion ausreichend, es sind keine weiteren Untersuchungen des arteriellen Gefäßsystems erforderlich. Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit kann hierdurch nicht vollständig ausgeschlossen werden, aber sie ist nicht relevant. Lassen sich die Fußpulse nicht tasten, sollte eine weitere Gefäßdiagnostik und eine Überweisung zum Spezialisten (z. B. Gefäßchirurgie, Angiologie, Phlebologie) erfolgen. Die Dopplerdruckmessung gibt einen Perfusionsdruck am distalen Unterschenkel an – entweder als Druckwert in mmHg oder als Index in Relation zum systemischen Blutdruck. Werte von < 80 mmHg oder ein Dopplerindex von < 0,6 beweisen eine schwere pAVK und sind in der Regel auch mit einer deutlichen Einschränkung der Gehleistung kombiniert. Hier ist eine regelrechte Kompressionstherapie nicht möglich und schwere Komplikationen bis hin zur Ischämie und nachfolgender Amputation sind zu befürchten.

Kompression trotz AVK?

Viele Patienten bewegen sich allerdings in einer Grauzone mit einem venös bedingten Ulcus cruris, einem deutlichen Unterschenkelödem, nicht palpablen Fußpulsen, aber einer nicht eingeschränkten Gehstrecke, einem Dopplerdruck von 100 mmHg und einem Dopplerindex von 0,8. Bei Patienten in dieser Grauzone bleibt die Diagnose Ulcus cruris venosum bestehen, allerdings besteht zusätzlich eine nicht relevante periphere AVK. Genau diese Patienten profitieren immens von einer angepassten und kontrollierten Kompressionstherapie, nur so besteht die Chance auf eine Ulkusheilung.

Vorsicht ist bei Diabetikern geboten, da hier besonders häufig eine Mediasklerose auftritt, die die Dopplerdruckwerte mit abnorm hohen Werten (= nicht komprimierbar) nicht verwertbar macht.

Grundlagen der Kompressionstherapie

Nach dem Gesetz von Pierre Simon de Laplace (1805) ist der Druck indirekt proportional zum Radius. Da der menschliche Unterschenkel keinen gleichmäßigen Zylinder darstellt, herrschen aufgrund der unterschiedlichen Radien sehr unterschiedliche Druckwerte. Diese sind in der täglichen Praxis der Kompressionstherapie zu beachten. Am Bein bedeutet dies sehr hohe Druckwerte an Stellen mit kleinem Radius, zum Beispiel an der Fußaußenkante, an den Knöcheln, der Achillessehne und der Tibiakante. Dementsprechend herrscht ein reduzierter (bis gar kein) Druck am distalen medialen Unterschenkel (Retromalleolargrube), der häufigsten Ulkuslokalisation [3] (Abb. 1).

Im Rahmen der Kompressionstherapie mit Binden kommen weitere Faktoren hinzu. Die Anzahl der Bindenlagen (Überlappung), die Dehnung des Verbandmaterials (Zug) und auch die Bindenbreite haben einen Einfluss auf den Anpressdruck [8]. Um Unterschiede des Radius auszugleichen oder gezielt den Druck zu verändern, kann mit Pelotten auf- oder abgepolstert werden.

In Europa haben aktuell Großbritannien, Frankreich und Deutschland normierte Kompressionsklassen (KKL) für Kompressionsstrümpfe, leider sind diese aber nicht vergleichbar. Eine europäische Standardisierung ist zuletzt 2005 gescheitert. In Frankreich bedeutet eine KKL II (nach ASQUAL) 15 – 20 mmHg, in Deutschland (nach RAL-GZ) 23 – 32 mmHg (gemessen oberhalb der Knöchelregion). Dies liegt auch an verschiedenen Testverfahren [5].

Kompressionsbinden werden in Bezug auf ihre Längendehnung vor allem unterschieden in Kurzzug- (ca. 30 – 70 %) und Langzugbinden (über ca. 140 %). Kurzzugbinden sind wenig elastisch und bauen somit einen geringen Ruhedruck und den bei mobilen Patienten gewünschten hohen Arbeitsdruck auch zur Unterstützung der Muskelpumpe auf.

Mehrkomponentenverbände

Es gibt eine Vielzahl von sogenannten Mehrlagensystemen auf dem Markt. Einige sind wiederverwendbar (waschbar), die meisten sind Einmal-Verbandssysteme. Sie haben in der Regel zwei bis vier Lagen und können eine Unterpolsterung, elastische oder unelastische Kompressionsbinden und/oder kohäsive bzw. adhäsive Binden umfassen. Jedes System enthält andere Komponenten und hat unterschiedliche Dehnbarkeit, Stärke und Elastizität. Die elastische Binde bietet anhaltende Kompression und die kohäsive/adhäsive unelastische Binde bietet Steifheit und verstärkt die Funktion der Wadenmuskelpumpe. Die Stabilität des Verbandsystems wird auch durch ein Ineinandergreifen der Materialien bewirkt, der Verband kann somit mehrere Tage belassen werden.

Praktische Tipps zur Anlage eines Kompressionsverbands

Grundsätzlich sollten am Anfang folgende Überlegungen stehen:

Habe ich ein deutlich ödematöses Bein, das sehr schnell abschwellen wird?

Dann ist anfangs der tägliche Verbandswechsel mit Anpassung der Kompression an den jeweiligen Umfang erforderlich.

Möchte ich eher Einmal-Verbandsmaterial oder waschbares Bindenmaterial verwenden?

Letzteres ist für die längerfristige Kompressionstherapie geeignet. Nach Abschwellen ist oftmals sehr frühzeitig ein Wechsel auf Kompressionsstrümpfe oder Ulkusstrumpf-Systeme sinnvoll.

Die richtige Reihenfolge

Häufig ist ein Ulcus cruris venosum der Grund zur Anlage eines Mehrkomponenten-Kompressionsverbands. Das Ulkus wird entsprechend den Grundsätzen der feuchten Wundbehandlung meist mit einem Schaumverband abgedeckt, ein Kleberand oder eine zusätzliche Fixierung mittels Mullbinde ist nicht sinnvoll. Wie man vorgeht bei der Anlage eines Kompressionsverbands zeigt die Fotostrecke unseres ShutterLinks® (oben links).

Schritt 1: Entscheidend für den Aufbau einer ausreichenden Kompression vor allem retromalleolar (Ulkusregion) ist oftmals die Verwendung einer Pelotte (Aufpolsterung).

Schritt 2: Ein Baumwoll-Schlauchverband als unterste Schicht muss ausreichend lang sein (dreifache Verbandslänge) und vor weiteren Maßnahmen fußwärts gezogen werden. Hierdurch werden die beim Überziehen aufgestellten Haare (vor allem bei Männern) wieder nach unten korrigiert, um sehr unangenehme Haarbalgentzündungen zu vermeiden.

Schritt 3: Unterpolsterung – sie beginnt am Vorfuß, eine Faltenfreiheit ist nicht entscheidend.

Schritt 4: Anlage der Kurzzugbinde – damit beginnt man hinter den Metatarsalköpfchen. Diese unter Kompression einzuwickeln ist oftmals sehr schmerzhaft (z. B. Arthrose, Rheuma, Hallux valgus), zumal der Druck beim Gehen noch deutlich erhöht wird. Der Bindenanfang wird dorsalseitig auf den Fußrücken gelegt (geringster Druck), nicht auf die Fußsohle oder lateral. Die Wickelrichtung sollte plantarseitig von medial nach lateral erfolgen, um die Neutralstellung des Fußes zu unterstützen. Oftmals wird mit zwei Kurzzugbinden (8 cm Breite am Fuß, 10 cm Breite am Unterschenkel) gearbeitet. Während des Wickelns ist auf eine Neutralstellung im Sprunggelenk zu achten. Mit entsprechender Übung ist eine Anlage bis zum proximalen Unterschenkel bei frei bleibendem Fibulaköpfchen und Tuberositas tibiae ohne übriges Bindenmaterial möglich.

Schritt 5: Der Abschluss des Verbands mit Überziehen und Verdrehen des Schlauchverbands stabilisiert zusätzlich, so dass dieser in der Regel bis zum nächsten Verbandswechsel des Ulcus cruris belassen werden kann (2 – 3 Tage).

Nach Abschluss muss der Verband angenehm sein; diese Frage an den Patienten ist obligat. Nur hierdurch werden die Tolerabilität und somit auch der Therapieerfolg erhöht.

Fotos: Eder


Literatur
1. AWMF-Leitlinie 037/005 Jünger M, Partsch H, Kahle B, Rabe E, Stenger D, Stücker M, Waldermann F, Wienert V. Phlebologischer Kompressionsverband, 2009
2. AWMF-Leitlinie 037/009 Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum, 2008
3. Caillé JP (Hrsg). Phlebologie en pratique quotidienne. Paris Expansion Scientifique Francaise 1982. 294-323
4. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW et al.: Compression for venous ulcers. Cochrane Database of Systematic Review 2001/Issue 2
5. Deutsches Institut für Gütesicherung und Kennzeichnung e.V., Medizinische
6. Kompressionsstrümpfe, Gütesicherung RAL-GZ 387/1, 2008
7. EWMA. Moffatt CJ (Hrsg), Zum Verständnis der Kompressionstherapie. Ein Positionsdokument. London: MEP Ltd, 2003.
8. Partsch H, Flour M, Smith PC; International Compression Club.
9. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the IUP.
10. Int Angiol. 2008 Jun;27(3):193-219.
11. Thomas S. The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure. World Wide Wounds 2002 (aktualisiert 2003). Zugang unter:
12. www.worldwidewounds.com/2003/june/Thomas/Laplace-Bandages.html
13. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Prinzipien der Best Practice: Kompression beim venösen Ulcus cruris. Ein Konsensusdokument. London: MEP Ltd, 2008.

Interessenkonflikte:
Der Autor hat Vortragshonorare von der Firma Urgo GmbH erhalten und ist im Advisory Board der Firma Coloplast.

Dr. med. Stephan Eder


Kontakt
Dr. med. Stephan Eder
Klinik für Gefäßchirurgie
Schwarzwald-Baar-Klinikum
78050 Villingen-Schwenningen

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; (11) Seite 50-53