Wie komplex die Tätigkeit eines Hausarztes ist und welche besondere Rolle dabei der Arzt-Patienten-Beziehung zukommt, ist – kurz zusammengefasst – das Thema dieses Aufsatzes. Es lohnt sich, hier tiefer einzusteigen.

Das hausärztliche Tätigkeitsfeld ist "Einfach zu komplex", so lautete der Titel der Jahrestagung 2017 der Uexküll-Akademie für Integrierte Medizin in Innsbruck [1]. Es enthält eine unübersichtliche Vielzahl von Unwägbarkeiten und Variablen. Damit entsteht ein wissenschaftliches und didaktisches Dilemma: Die komplexen Prozesse können einerseits nicht umfassend dargestellt werden, andererseits wird ein reduktionistischer Forschungsansatz der Komplexität nicht gerecht. Um sie beforschen zu können, wird die Komplexität der Gesamtsituationen bewusst reduziert, womit die Wirkung einer definierten Intervention darstellbar werden kann.

Abgebildet in guten Studien und Erkenntnissen daraus (Evidenz) wird dann eine Welt objektiver Sachverhalte. Die getroffenen Aussagen sind für alle nachprüfbar und es kann darüber eine allgemeine Einigung erzielt werden. Darüber hinaus ist aber allen Menschen eine bedeutsame Welt subjektiver Tatsachen vertraut, welche unser Fühlen und die Antriebe zum Handeln wenigstens ebenso stark beeinflussen. Subjektive Tatsachen sind solche, die für das betreffende Subjekt, das darüber eine Aussage trifft, Tatsachen sind, die aber von anderen nicht überprüfbar sind [3]. Ein Beispiel ist die Aussage "Ich liebe dich". Tatsachen dieser Art scheinen für die Wissenschaft nicht bedeutsam zu sein. Der Philosoph Hermann Schmitz spricht hier von Weltspaltung.

Der tätige Hausarzt in den Industrieländern wird in der Regel mit einem naturwissenschaftlichen Weltbild erzogen, groß geworden und ausgebildet sein. In seinen Begegnungen mit Patienten, die Rat und Hilfe suchen, ist er aber konfrontiert mit Problemen, Gefühlen, Sachverhalten, die weit über die naturwissenschaftliche, vertraute Welt hinausgehen. Hinzu kommen eigene, ihn überfallende und ihn beunruhigende Gefühle, die er nun einzuordnen hat und mit denen er fertig werden muss. Das akademische Studium und die klinische Ausbildung geben ihm dafür meistens wenig Anleitung. Ja, er spürt, dass mit kognitiven Mitteln alleine dieser komplexen Welt fremder, ihn erreichender und ihn verwickelnder Gefühle und eigener Regungen nicht beizukommen ist. Wo er gar überwältigt, überflutet, fasziniert, gebannt ist und keinen Abstand zu diesen Gefühlen bekommt, kann er seine ärztliche Aufgabe nicht oder nur schwer erfüllen.

Was leisten Modelle?

Sich einem wissenschaftlichen Standard anzunähern würde wenigstens bedeuten, auch für diese vorhandene und wirksame Welt subjektiver Tatsachen induktiv Grundsätze und Regelhaftigkeiten zu finden. Diese wiederum könnten erlauben, Einzelphänomene gemäß solcher Grundsätze einzuordnen und Handlungsanleitungen und Erwartungen zu formulieren. Das praktische Handeln beinhaltet dabei eine Art von Schwingen zwischen den Phänomenen und den Modellen.

Erwartungsgemäß gibt es nicht das allgemein anerkannte Modell abstrahierender Konzepte, an dem der Hausarzt sich bei der Komplexität der Sprechstundenprobleme orientieren könnte:

  • Aus der Tiefenpsychologie ist etwa das Konzept von Übertragung und Gegenübertragung bekannt, wo es um Gefühle, Regungen geht, die in der Therapeuten-Patient-Begegnung entstehen, ohne ihre Begründung jeweils im konkreten Gegenüber zu haben.
  • In der Ausbildung von Hausärzten in psychosomatischer Grundversorgung wird u. a. auf verschiedene, erworbene Modi der Beziehungsgestaltung abgehoben. So werden z. B. depressive, narzisstische, zwanghafte oder ängstliche Beziehungsmodi unterschieden, auf die der Hausarzt sich kommunikativ einstellen solle [5].
  • Dem Interaktionsmodell der UexküllAkademie für Integrierte Medizin liegen komplexe Konzepte zu Grunde: Gesundheit ist gekennzeichnet durch Passungen zwischen dem Menschen und seiner Lebenswelt, Krankheit wird als Passungsstörung aufgefasst. Auch in diesem Modell spielen subjektive Wirklichkeiten eine wichtige Rolle. Zwischen Patient und Behandelndem eine gemeinsame Wirklichkeit zu schaffen, ist eine Voraussetzung therapeutischer Wirksamkeit. Dieser Weg geschieht über den Austausch gedeuteter, interpretierter Zeichen (Biosemiotik), über die eine Verständigung stattfindet [6].
  • Einem weiteren Modell liegen Bindungsforschung und Bindungstheorien zugrunde. Sichere Bindung, unsicher-ambivalente und unsicher-vermeidende sowie desorientierte/desorganisierte Bindungstypen als Folge früher Objektbeziehungen bedingen spätere Haltungen, Lebensprobleme und Beziehungsverläufe, auf die ein Therapeut sich unterschiedlich einstellen wird.

Wie sieht die Sprechstundenwirklichkeit aus?

Die hausärztliche Sprechstunde in ihren zahlreichen Facetten wiederzugeben gelingt mit diesen Modellen in Annäherung. Wenn man sie versucht abzubilden, gelangt man am ehesten zu sogenannten Mikroszenenprotokollen (Tab. 1) [8]. Hier lassen sich Regungen, Gefühle, Beziehungsbeschreibungen, Geschichte(n), Narrative darstellen, wie sie in einer reinen Darstellung medizinischer Diagnosen und der Behandlung darin kategorisierter Patienten nicht möglich ist.

Der Philosoph Hermann Schmitz legt in seiner Anthropologie dar, wie der Mensch in einem Spannungsfeld aus persönlicher Betroffenheit einerseits, in der alles subjektiv und verschieden von anderem ist, und einem Seinszustand andererseits lebt, der durch Vergleichbarkeit und durch Vereinzelung gekennzeichnet ist. Vereinzelung beschreibt er in dem Sinne, dass hier der Mensch sich beobachten kann, sich vergleichen kann, indem er bewusst als einzelnes Glied einer Gattung wahrgenommen wird. Nur in diesem Seinszustand sind epidemiologische Vergleiche, lineare Interventionen und damit randomisierte, kontrollierte und doppelblinde Studien möglich. Schmitz macht deutlich, dass die Seinsformen nicht unverrückbar sind, sondern in und durch Lebenssituationen ineinander verwoben sind.

Wird "der Leib" gebraucht?

Subjektive Tatsachen werden kommunikativ geteilt, indem das Gegenüber ihre Botschaft nicht nur vernimmt, sondern am eigenen Leib zu spüren bekommt. Gefühle ergreifen uns als Atmosphären, ein Konzept, das sich deckt mit modernen psychoneurologischen Befunden [9, 10].

Der Hausarzt, der in seiner täglichen Sprechstunde mit Patienten arbeitet und sie behandelt, hat es immer mit den beiden Polen der beschriebenen Seinsqualitäten zu tun. Sein Handeln, seine Interventionen und Intentionen zielen stets auf beide Seinspole seiner Patienten ab und müssen die Bedingungen dieser Pole berücksichtigen (Mikroszenenprotokoll, rechte Spalten). Darin liegt der Grund, warum sich sein Handeln nicht nur aus der verfügbaren Studienevidenz speisen kann, sondern stets die individuelle persönliche und soziale Situation seines Patienten einbeziehen muss. Unter diesem Aspekt muss der Arzt auch seine eigene Selbstsorge im Blick haben [11].

Komplexe, zu honorierende Arbeit des Hausarztes

Prinzipiell betrifft diese Aussage zwar alle ärztlichen Disziplinen, der Hausarzt aber hat es in besonderer Weise mit der Lebenssituation seiner Patienten zu tun, die er einerseits über lange Zeit betreut und andererseits auch in ihrem familiären, beruflichen und kommunalen Umfeld begleitet. Seine Interventionen haben die wissenschaftliche Grundlage – externe Evidenz – zu berücksichtigen.

Andererseits spielen sich die Interventionen vor dem Lebenshintergrund dieses individuellen Menschen und dem intersubjektiven Beziehungsfeld mit diesem individuellen Arzt ab. Das macht seine Arbeit anspruchsvoll, manchmal schwierig und einer guten Honorierung wert. Für die Anwendung gesicherter medizinischer Erkenntnisse auf ein individuelles Lebens- und Beziehungsfeld verdient der Hausarzt sein Geld [12]. Dabei wurden seine Patienten in den letzten Jahren zunehmend kränker, weil Fortschritte der (Intensiv-)Medizin Menschen überleben lassen, die noch vor wenigen Jahren an ihren Erkrankungen verstorben wären. Dadurch steigt der Bedarf an qualitativ anspruchsvoller Versorgung auf der Seite wissenschaftlicher Medizin, man denke nur an das sorgfältige Austarieren der Vermeidung von Thromboembolien gegenüber dem Vermeiden von Blutungsrisiken. Andererseits steigen durch sehr komplexe psychosoziale Veränderungen, die mit hohen Lebenserwartungen verknüpft sind, durch die Veränderungen von Familien- und Gesellschaftsstrukturen auch die Anforderungen an den Arzt auf der Seite der Existenzpole menschlichen Seins. Medizin am Lebensende, häufig auch Medizin am Lebensanfang, wo es um Schwangerschaftsabbrüche, genetische Risikoselektion, heterologe oder autologe Inseminationen, Leihmutterschaft oder Eizellenspende gehen mag, stellt Fragen und Aufgaben, die nicht allein mit Wissenschaft zu beantworten sind. Das gilt auch für den Umgang mit chronischen Krankheiten, welcher in Wahrheit oft ein Umgang mit Risikokonstellationen ist und Fragen von richtig oder falsch, passend oder nicht passend, wollen oder nicht wollen für die Betreffenden aufwirft.

Kommunikation auf der Seite von Betroffenheit und subjektiven Tatsachen beschreibt Schmitz als eine leibliche Kommunikation, Gespräche als "wechselseitige Einleibung" [3]. Diese Diktion befremdet, wird aber immer überzeugender, je mehr man sich auf sie einlässt. Von Gefühlen als Atmosphären, die zwischen Subjekten entstehen, ergriffen zu sein, diese Gefühle leiblich wahrzunehmen mit flauem Bauch, muskulärer Spannung, Herzklopfen, Schwitzen, gesträubten Haaren, Erschöpft und "mitgenommen" sein, überzeugt mehr als sich nur mit Kommunikationstechniken zu beschäftigen. Als Beispiele könnten das vier Ohren-Modell von Fritz von Thun oder das NURSE-Modell benannt werden, welche seltsam blutleer und theoretisch erscheinen [13]. Wenn auf der Seite von Vereinzelung und objektiven Tatsachen Wissen, Studien und Information stehen, so kommen auf der Seite von Betroffenheit und subjektiven Tatsachen Können, Sicheinlassen, Ergriffensein zum Tragen. Information und Wissen kann man sich anlesen, für die Seite subjektiver Tatsachen eignen sich wohl am besten Begegnungsgruppen mit Kolleginnen und Kollegen. Dort können emotionale Resonanzen mit mehreren Personen geübt werden, die einen breiten Resonanzboden von Lebenserfahrung, Schicksalen und emotionalen Verfasstheiten bieten, in denen wechselseitiges Fühlen, Probedenken und -handeln geübt werden kann. In der hausärztlichen Sprechstunde mit ihrem Aspekt personenzentrierter statt krankheitszentrierter, auf Dauer angelegter Begleitung verweben und verschränken sich Wissen und Können, objektive und subjektive Tatsachen, Verwicklung und professionelle Distanz in äußerst komplexer Weise. Für die hausärztliche Sprechstunde wären künftig auch Untersuchungen zu fordern, die nicht nur den linear-kausalen Zusammenhang zwischen einer reduktionistischen Intervention und dem Outcome von Kranken untersuchen, sondern auch die Auswirkung gelungener Kommunikation, ärztlicher Haltung und verlässlichem Getragen-Sein in der Arzt-Patienten-Beziehung [14].


Literatur:
(1) http://uexkuell-akademie.de/alle-beitraege-der-jahrestagung/
(2) http://learntech.physiol.ox.ac.uk/cochrane_tutorial/cochlibd0e84.php
(3) Schmitz H: Selbst sein. Freiburg/München: Verlag Karl Alber 2015: 250 Seiten
(4) Balint M: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit (engl. Original: The Doctor, his Patient and the Illness London 1964 Pitman Medical Publishing Co. Ltd) Aus dem Englischen von Käte Hügel Stuttgart 201011. Aufl., Klett-Cotta: 503 Seiten
(5) Veit I: Ärger in der Arzt-Patient-Beziehung Z Allg Med 2014 90(4) 182-185
(6) Uexküll T, Geigges W, Plassmann R: Integrierte Medizin –Modell und klinische Praxis. Stuttgart Schattauer 2002 306 Seiten
(7) https://de.wikipedia.org/wiki/Bindungstheorie
(8) Volck G, Kalitzus V: Passung im Minutentakt Z Allg Med 2012; 88 (3) 105-111
(9) Damasio A: Der Spinoza-Effekt –Wie Gefühle unser Leben bestimmen. Berlin 2011 6. Aufl. 392 Seiten (Amerikanische Originalausgabe: Looking für Spinoza. Joy, Sorrow and the Felling Brain; Hartcourt, Inc 2003)
(10) Schubert C, Schüßler G: Psychoneuroimmunologie: Ein Update. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: Band 55, Ausgabe 1, S. 3-26.
(11) Rüter G: Ist "Freiheit" ein Begriff von Bedeutung für den praktisch tätigen Hausarzt? Teil 1: Med Welt 2016; 67: 187–191; Teil 2: Med Welt 2016; 67: 245–249
(12) Rüter G: Training fühlenden Gestaltens als ein Herzstück hausärztlichen Handelns: Der Mensch 52-2016 42-46
(13) http://epaper-archiv.de/aekno/2015_leitfaden/ Ärztekammer Nordrhein: Kommunikation im medizinischen Alltag
(14) Erdmann M: Arzt-Patienten-Beziehung – strukturelle Interaktionsanalyse mit Beispielen aus der Suchtmedizin (Publikation in Der Mensch im Druck)


Autor:

Dr. med. Gernot Rüter

Facharzt für Allgemeinmedizin,
Chirotherapie - Palliativmedizin
71726 / 71724 Benningen

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (18) Seite 27-31