Die Ursache eines unerfüllten Kinderwunsches liegt etwa zur Hälfte beim Mann, davon entfällt ein Drittel auf die sogenannte idiopathische Infertilität. Trotz des Therapiefortschritts bleibt diese Form der Infertilität eine Herausforderung, die möglichst interdisziplinär von Allgemeinarzt, Urologe/Androloge sowie Gynäkologe/Reproduktionsmediziner gemeistert werden sollte.

Jedes sechste Paar ist in Deutschland derzeit ungewollt kinderlos [5]. Bei etwa jedem zweiten ungewollt kinderlosen Paar besteht ein männlicher Sterilitätsfaktor [36]. Infertilität definiert die WHO als Ausbleiben einer Schwangerschaft nach einem Jahr regelmäßigem und ungeschütztem Geschlechtsverkehr [37]. Die Ursachen beim Mann sind heterogen. Neben einem Maldescensus testis, urogenitalen Infektionen bzw. früheren Operationen sind Varikozelen und Störungen der Sexualfunktion zu nennen. Auch hormonelle und genetische Faktoren spielen eine Rolle. Bei 30 – 44 % der unfruchtbaren Männer liegt eine idiopathische Infertilität vor, d. h. eine genaue Ursache ist nicht zu finden. Fehlen Spermien im Ejakulat (Azoospermie), ist der Anteil idiopathischer Störungen bei 13,3 % festzumachen [23]. "Idiopathische Infertilität" ist eine Ausschlussdiagnose und erfordert eine vollständige Abklärung des Mannes und des Paares. Da Paarsterilität beide Partner betreffen kann, sollte idealerweise eine parallele Abklärung durch den Urologen/Andrologen bzw. den Gynäkologen/Reproduktionsmediziner erfolgen. Beim Mann sind als Basisdiagnostik – neben einer ausführlichen Anamnese und Sexualanamnese – eine körperliche und eine genitale Untersuchung, eine Sonographie der Hoden, ein Spermiogramm und endokrinologische Untersuchungen (in Abhängigkeit von Beschwerden und Untersuchungsergebnissen) zu empfehlen.

Das Spermiogramm

Essenziell für die Abschätzung der männlichen Fertilität ist die Ejakulatuntersuchung mit einem Spermiogramm – nach den Kriterien der WHO-Klassifikation [24] und den aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer [26]. Dabei sind schon bei der Probengewinnung bestimmte Vorgaben zu berücksichtigen:

  • Eine sexuelle Karenzzeit von zwei bis sieben Tagen ist einzuhalten. Fällt die Karenzzeit kürzer aus, nimmt die Spermienkonzentration ab, bei längeren Karenzzeiten sinkt die Spermienmotilität [10]. Werden zwei Spermiogramme miteinander verglichen, ist auf die gleiche Karenzzeit zu achten.
  • Die Gewinnung des Ejakulats, bei der handelsübliche Kondome (mit spermizider Beschichtung) oder Gleitmittel benutzt werden bzw. durch Coitus interruptus, beeinträchtigt das Untersuchungsergebnis und ist zu vermeiden. Sollte eine Masturbation nicht möglich sein (z. B. wegen religiöser Gründe), können spezielle (unbeschichtete) Kondome eingesetzt werden.
  • Nach der Abgabe verflüssigt sich das Ejakulat und ist innerhalb von einer Stunde zu untersuchen. Bei einer externen Abgabe liegt die ideale Transporttemperatur zwischen 20 und 37 °C.
  • Vor der Abgabe sollte der Patient Hände und Penis waschen. Desinfizierende Substanzen (wie z. B. Alkohol) sind zu vermeiden. Seifenreste sind gründlich zu entfernen, da sonst die Qualität negativ beeinträchtigt werden kann. Außerdem empfiehlt es sich, vor der Ejakulat-Gewinnung Wasser zu lassen.
  • Ein Probenverlust bei der Abgabe ist zu erfragen und zu dokumentieren.

Im Spermiogramm werden neben der Gesamtkonzentration der Spermien auch deren Beweglichkeit und Morphologie bewertet. Die Referenzwerte der aktuellen WHO-Klassifikation sind in Tabelle 1 angegeben.

Die im Referenzbereich liegenden Standardsamenparameter (Normozoospermie) werden bei der Beurteilung von verschiedenen Abweichungen abgegrenzt. So können eine Oligozoospermie (Konzentration und/oder Gesamtzahl der Spermien unterhalb des Referenzbereichs), eine Asthenozoospermie (Einschränkung der Motilität) und eine Teratozoospermie (reduzierte Anzahl normal geformter Spermien) vorliegen, wobei Kombinationen häufig sind. Die oftmals auftretende Oligoasthenoteratozoospermie wird auch als OAT bezeichnet (Tabelle 2). Als Sonderform gilt die Azoospermie, bei der im Ejakulat auch nach Zentrifugation keine Spermien gefunden werden können. Sie ist von der Aspermie – dem Ausbleiben der Ejakulation – abzugrenzen. Sexualmedizinisch ist es relevant, einen nicht stattfindenden Samenerguss mit oder ohne Orgasmus zu unterscheiden. Bei einem auffälligen Spermiogramm-Befund ist – aufgrund der natürlich vorkommenden Qualitätsschwankungen – eine zweite Untersuchung zu empfehlen. Sollten beide Kontrollen erheblich voneinander abweichen, kann auch eine dritte angezeigt sein [24].

Bei Auffälligkeiten des Spermiogramms oder anderer klinischer Besonderheiten ist eine zusätzliche hormonelle Abklärung durch ein Basishormonlabor nötig; optional eine weitere Diagnostik, wie die weiterführende Bildgebung (z. B. eine Magnetresonanztomographie), die zusätzliche Sonographie der Prostata und die Urethrozystoskopie. Hinzu kommt die humangenetische Untersuchung (Karyogramm, Nachweis von Deletionen auf dem langen Arm des Y-Chromosoms AZF, Mutationen im CFTR-Gen bei Fehlanlage der Samenleiter).

Zur Behandlung der männlichen Infertilität sind kausale und evidenzbasierte Therapieoptionen möglich, wie die Substitution mit GnRH, HCG und FSH bei den Formen des hypogonadotropen Hypogonadismus oder – falls möglich – eine medikamentöse Therapie bei retrograder Ejakulation. Bei idiopathischer Infertilität allerdings ist eine kausale oder evidenzbasierte Therapie des Mannes nicht verfügbar. Erklärtes Ziel sollte auch hier sein, eine Schwangerschaft zu erreichen und nicht allein eine verbesserte Ejakulatqualität. Bei der Therapieplanung ist das Alter der Frau unbedingt zu berücksichtigen; auch der Gynäkologe sollte früh einbezogen werden.

Bei idiopathischer Infertilität unterscheidet man folgende Therapieoptionen:

  • Präventiv: Das Ziel ist der Erhalt oder die Besserung der Fertilität bei drohender negativer Beeinflussung der Zeugungsfähigkeit.
  • Empirisch: Das Ziel ist eine Besserung der Spermaqualität mit natürlicher Schwangerschaft.
  • Symptomatisch: Eine Schwangerschaft ist auf natürlichem Weg nicht möglich. Das Ziel ist, durch Methoden der assistierten Reproduktion ("Assisted reproductive technologies", kurz: ART) eine biologische Vaterschaft zu erreichen.
  • Keine Therapie des Mannes: Die genannten Optionen sind nicht möglich bzw. waren nicht erfolgreich. Zur Erlangung einer sozialen Vaterschaft eines genetisch nicht eigenen Kindes verbleiben als Alternativen eine Samenspende (heterologe Insemination) oder eine Adoption.

Beratung des Kinderwunschpaares

Nach zwölf Monaten sind in der Regel mehr als 90 % aller fertilen Paare schwanger [33]. Bei einer eingeschränkten Ejakulatqualität liegt die Schwangerschaftsrate innerhalb von 24 Monaten bei 27 % [32]. Bei der Beratung solcher Paare sollte der Hausarzt das Alter der Frau besonders beachten. Unter Umständen sind sämtliche Maßnahmen sinnlos. In Deutschland haben Erstschwangerschaften in den letzten Jahrzehnten zugenommen – momentan liegt das Alter bei 29,3 Jahren. Und bekanntlich sinkt das Fertilitätspotenzial der Frau mit zunehmendem Alter [34]. Der Arzt sollte das Paar auch zu einer Konzeptionsoptimierung anregen [38]. Da menschliche Spermien im weiblichen Genitaltrakt länger als 24 Stunden vital bleiben [35] und Zeit brauchen, bis sie die Eizelle erreichen, ist gezielter Geschlechtsverkehr auch vor der Ovulation sinnvoll. Häufigere Fehler sind zudem mehrfacher Geschlechtsverkehr pro Tag, u. a. an mehreren Tagen hintereinander im Zeitraum des Eisprungs (Abnahme der Spermienzahl) oder sehr lange vorherige sexuelle Karenz vor gezieltem Geschlechtsverkehr (Abnahme der Motilität durch Alterungsprozesse der Spermien) [10].

Viele Studien zeigen auch den möglichen, negativen Einfluss weiterer Faktoren, wie Übergewicht [29], ungesunde Ernährung [2, 3, 4, 14, 39], hoher Alkohol- [27] und Koffeinkonsum [16], Hitzeexposition [13, 17], Stress [11], Umweltnoxen, wie Substanzen mit östrogenartiger Wirkung [30], und Nikotin [27]. Bei Rauchern liegt das Risiko einer männlichen Infertilität um das 2,8-Fache höher [6]. Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme bei Männern mit unerfülltem Kinderwunsch ist mit 46,7 Prozent hoch. Dies sollte der Arzt mit dem Patienten diskutieren [25]. Weil sich Arzneimittel negativ auf die Sexualität, insbesondere auf die Spermienqualität auswirken können [20], ist zu überlegen, ob eine Therapiepause bzw. eine geänderte Medikation im konkreten Fall möglich ist.

Eine medikamentöse Therapie der idiopathischen Infertilität ist, wie erwähnt, nicht evidenzbasiert und deshalb in ihrer Wirkung nicht sicher vorhersagbar. Schluckt der Patient also derlei Medikamente, muss er sorgfältig über die Risiken aufgeklärt werden: Die Therapie liegt außerhalb der zugelassenen Indikationen und gilt im juristischen Sinn als Heilversuch. Die früher praktizierte Gabe von Testosteron, um die Spermaqualität aufzubessern, ist heute als obsolet anzusehen [18].

Mit Anti-Östrogenen (wie Clomifen oder Tamoxifen) oder Aromataseinhibitoren (Testolacton) wird versucht, die Östrogenwirkung zu dämmen. Die Wirksamkeit von Aromataseinhibitoren beschreiben klinische Studien als diskrepant [8, 12]. Neuere Untersuchungen zeigen jedoch eine deutliche Besserung der Ejakulatparameter und der Schwangerschaftsraten, wenn Clomifen (50 mg/d) oder Tamoxifen (20 – 30 mg/d) für drei bis sechs Monate gegeben wurde [1, 7, 15]. Trotz unerwünschter Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Erbrechen und Schwindel sind diese Off-Label-Use-Therapien vielversprechend. Es gibt auch einige weitere Therapieoptionen (Tabelle 3). Zudem werden im Netz viele Produkte zur Zeugungsfähigkeit angeboten. Oft handelt es sich um Antioxidanzien, Spurenelemente und pflanzliche Präparate, teils in Kombination. Meist unkontrollierte Studien mit kleinen Fallzahlen zeigen hier positive Effekte u. a. für Glutathion [21], Carnitin [22], Vitamin E [19] und Vitamin C [9]. Eine aktuelle Cochrane-Analyse spricht von einer signifikant höheren Lebendgeburtenrate durch Antioxidanzien, auch wenn die Datenlage insgesamt beschränkt ist [31].

Therapie bei Azoospermie

Sind keine Spermien im Ejakulat vorhanden, besteht auch bei idiopathischer Infertilität die Indikation zur operativen Spermienasservierung, i. d. R. mittels Hodenbiopsie. Meist erfolgt bei Spermiennachweis zunächst eine Kryokonservierung der testikulären Spermien mit späterer intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI). Hierbei werden einzelne Spermien direkt in die Oozyte injiziert.

Literatur
[1] Adamopoulos DA, Pappa A, Billa E, Nicopoulou S, Koukkou E, Michopoulos J (2003) Effectiveness of combined tamoxifen citrate and testosterone undecanoate treatment in men with idiopathic oligozoospermia. Fertil Steril 80(4): 914-920
[2] Afeiche MC, Gaskins AJ, Williams PL, Toth TL, Wright DL, Tanrikut C, Hauser R, Chavarro JE (2014) Processed meat intake is unfavorably and fish intake favorably associated with semen quality indicators among men attending a fertility clinic. J Nutr 144(7): 1091-1098
[3] Afeiche MC, Bridges ND, Williams PL, Gaskins AJ, Tanrikut C, Petrozza JC, Hauser R, Chavarro JE (2014) Dairy intake and semen quality among men attending a fertility clinic. Fertil Steril 101(5): 1280-1287
[4] Attaman JA, Toth TL, Furtado J, Campos H, Hauser R, Chavarro JE (2012) Dietary fat and semen quality among men attending a fertility clinic. Hum Reprod 27(5): 1466-1474
[5] Bruckert E (1991) How frequent is unintentional childlessness in Germany? Andrologia 23: 245–50
[6] Chia SE, Lim ST, Tay SK, Lim ST (2000) Factors associated with male infertility: a case-control study of 218 infertile and 240 fertile men. BJOG 107(1): 55-61
[7] Chua ME, Escusa KG, Luna S, Tapia LC, Dofitas B, Morales M (2013) Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a meta-analysis. Andrology 1(5): 749-757
[8] Clark RV, Sherins RJ (1989) Treatment of men with idiopathic oligozoospermic infertility using the aromatase inhibitor, testolactone. Results of a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial with crossover. J Androl 10(3): 240-247
[9] Dawson EB, Harris WA, Teter MC, Powell LC (1992) Effect of ascorbic acid supplementation on the sperm quality of smokers. Fertil Steril 58(5): 1034-1039
[10] Elzanaty S, Malm J, Giwercman A (2004) Visco-elasticity of seminal fluid in relation to the epididymal and accessory sex gland function and its impact on sperm motility. Int J Androl 27(2): 94-100
[11] Eskiocak S, Gozen AS, Kilic AS, Molla S (2005) Association between mental stress & some antioxidant enzymes of seminal plasma. Indian J Med Res 122(6): 491-496
[12] Garg H, Kumar R (2015) Empirical Drug Therapy for Idiopathic Male Infertility: What is the New Evidence? Urology 86(6): 1065-1075
[13] Garolla A, Torino M, Sartini B, Cosci I, Patassini C, Carraro U, Foresta C (2013) Seminal and molecular evidence that sauna exposure affects human spermatogenesis. Hum Reprod 28: 877-885
[14] Gaskins AJ, Colaci DS, Mendiola J, Swan SH, Chavarro JE (2012) Dietary patterns and semen quality in young men. Hum Reprod 27(10): 2899-2907
[15] Ghanem H, Shaeer O, El-Segini A (2010) Combination clomiphene citrate and antioxidant therapy for idiopathic male infertility: a randomized controlled trial. Fertil Steril 93 (7): 2232-2235
[16] Jensen TK, Swan SH, Skakkebaek NE, Rasmussen S, Jørgensen N (2010) Caffeine intake and semen quality in a population of 2,554 young Danish men. Am J Epidemiol 171(8): 883-891
[17] Jung A, Schuppe HC (2007) Influence of genital heat stress on semen quality in humans. Andrologia 39: 203-215
[18] Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, Dohle G, Krausz C; European Association of Urology Working Group on Male Infertility (2012) European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. Eur Urol 62(2): 324-332
[19] Köhn FM, Schuppe HC (2015) Klinische Andrologie. Biomedpark Medien GmbH, Heidelberg
[20] Krause WKH (2008) Drugs compromising male sexual health. 1. Aufl., Springer, Berlin – Heidelberg – New York
[21] Lenzi A, Culasso F, Gandini L, Lombardo F, Dondero F (1993) Placebo-controlled, double-blind, cross-over trial of glutathione therapy in male infertility. Hum Reprod 8(10): 1657-1662
[22] Lenzi A, Lombardo F, Sgrò P, Salacone P, Caponecchia L, Dondero F, Gandini L (2003) Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a double-blind crossover trial. Fertil Steril 79(2): 292-300
[23] Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (2009) Andrologie. 3. Aufl., Springer, Berlin – Heidelberg – New York
[24] Nieschlag E (2011) WHO-Laborhandbuch zur Untersuchung und Aufarbeitung des menschlichen Ejakulates. 5. Aufl., Springer, Berlin – Heidelberg – New York
[25] Pompe SV, Strobach D, Stief CG, Becker AJ, Trottmann M (2016) Drug use among men with unfulfilled wish to father children: a retrospective analysis and discussion of specific drug classes. Pharmacoepidemiol Drug Saf. doi: 10.1002/pds.3986 [Epub ahead of print]
[26] Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. B 4, Ejakulatuntersuchungen. Deutsches Ärzteblatt (2011); 108: A55-A58
[27] Schuppe HC, Jung A, Köhn F-M, Haidl G (2011) Wie Genußgifte die Fertilität beeinflussen können. MMW-Fortschr Med 153: 33-36
[28] Schuppe HC, Köhn FM (2014) Fertilitätsstörungen des Mannes. In: Gnoth C, Mallmann P (Hrsg); Perikonzeptionelle Frauenheilkunde. Springer, Berlin – Heidelberg – New York
[29] Sermondade N, Faure C, Fezeu L (2013) BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis. Hum Reprod Update 19: 221-231
[30] Sharpe RM, Franks S (2002) Environment, lifestyle and infertility – an inter-generational issue. Nat Cell Biol 4: s33-40
[31] Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ (2014) Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev 12:CD007411
[32] Snick HK, Snick TS, Evers JL, Collins JA (1997) The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Hum Reprod 12(7): 1582-1588
[33] Spira A (1986) Epidemiology of human reproduction. Hum Reprod 1(2): 111-115
[34] Statistisches Bundesamt (2014) 682.000 Kinder kamen im Jahr 2013 zur Welt. Pressemitteilung vom 8. Dezember 2014 – 434/14. Wiesbaden.
[35] Suarez SS, Pacey AA (2006) Sperm transport in the female reproductive tract. Hum Reprod Update 12(1): 23-37
[36] Tüttelmann F, Nieschlag E (2009) Nosologie andrologischer Krankheitsbilder. In: Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (Hrsg). Andrologie – Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes. 3. Aufl. Springer, Berlin – Heidelberg – New York
[37] World Health Organization (2000) WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge University Press, Cambridge
[38] Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD (1995) Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 333(23): 1517-1521
[39] Zareba P, Colaci DS, Afeiche M, Gaskins AJ, Jørgensen N, Mendiola J, Swan SH, Chavarro JE (2013) Semen quality in relation to antioxidant intake in a healthy male population. Fertil Steril 100: 1572-1579



Autor:

Dr. med. Matthias Trottmann

Urologische Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, Campus Großhadern
81377 München

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (5) Seite 36-42