Woran denken Sie bei einem zunehmenden Tremor der Hände bei einer jungen Frau? Kleiner Tipp: Ein Blick in ihre Augen könnte weiterhelfen, und – so seltsam es klingt – die Beschäftigung mit der Tierwelt. Um genau zu sein waren es die Flügelbewegungen eines Vogels und das Gesicht eines Pandabären, die zur richtigen Diagnose führten.

Eine 21-jährige Psychologiestudentin schildert, dass sie seit dem 18. Lebensjahr ein Zittern der rechten und im Verlauf auch der linken Hand bemerkt habe. Zunächst trat es nur bei psychischem Stress auf, wie bei Vorträgen, die sie hielt – später dauerhaft in Ruhe und beim Halten von Gegenständen. Bis auf eine Depression, die mit Citalopram 20 mg behandelt wurde, hat sie keine weiteren Beschwerden. Auf Nachfrage gibt sie an, dass ihr Vater (kein Kontakt mehr) aufgrund eines "Zitterns bei Aufregung" mit Propranolol behandelt worden sei. Unter Alkoholkonsum verringerten sich die Symptome, allerdings erst bei einem ausschweifenden Trinkverhalten von etwa fünf bis sechs Gläsern Wein pro Abend.

Die Patientin weist einen rechts- und proximal betonten, grobschlägigen Tremor beider Unterarme und Hände auf, der an Flügelschläge eines Vogels erinnert (Abb. 1 und Video im Kasten). Dabei handelt es sich um einen sogenannten Wing-Beating-Tremor (Flügelschlagtremor), charakteristisch für einen Morbus Wilson.

Bei einer MRT des Kopfes zeigen sich Hyperintensitäten im Bereich des Mittelhirns, die wie das Gesicht eines Pandas aussehen und ebenfalls typisch für die Erkrankung sind (Abb. 2). Die weiterführende Diagnostik bestand aus einer laborchemischen Bestimmung von Kupfer in Serum und Urin sowie von Coeruloplasmin und einer Spaltlampenuntersuchung beim Augenarzt, bei der sich ein Kayser-Fleischer-Kornealring, also ein grünbrauner Ring am Hornhautrand, nachweisen ließ. Damit bestätigte sich der Verdacht auf Morbus Wilson. Als Randnotiz sei erwähnt, dass die Leberenzyme und Cholestaseparameter stets normale Befunde aufwiesen.

Morbus Wilson: typische Symptome

Die differenzialdiagnostische Einordnung des seltenen Morbus Wilson (auch Hepatolentikuläre Degeneration, Pseudosklerose Westphal) – mit einer Inzidenz von 15 – 30:1.000.000 und einer variierenden Prävalenz von 1:100 – 1:30.000 [1] – ist aufgrund der stark unterschiedlichen Symptome und Verlaufsformen eine Herausforderung. Bei der Erbkrankheit wird vermindert Kupfer über die Galle ausgeschieden und lagert sich v. a. in Leber, Auge und ZNS ab. Wann muss an die Kupferspeicherkrankheit gedacht werden?

  • Bei jungen Patienten (5. –45. Lebensjahr) mit
  • unklarer extrapyramidal motorischer Bewegungsstörung
  • unklarer Leberfunktionsstörung

Je früher die Diagnose gestellt und eine Therapie eingeleitet werden kann, desto besser ist die Prognose [2]. Dies gilt für beide Verlaufsformen des Morbus Wilson:

Die hepatische Verlaufsform mit Beginn in der Kindheit bis zur Pubertät (5. – 15. Lebensjahr) ist gekennzeichnet durch eine unterschiedlich ausgeprägte Lebersymptomatik:

  • hepatisch-ikterische Schübe im Rahmen einer erregernegativen akuten oder chronischen Hepatitis (auch schmerzhaft) bis hin zum tödlichen Leberversagen
  • obere gastrointestinale Blutungen
  • Splenomegalie
  • Thrombozyto- und Leukozytopenie inklusive einer Koagulopathie

Die neurologische Verlaufsform mit Beginn nach der Pubertät (15. – 45. Lebensjahr, am häufigsten im Mittel zwischen 15. – 21. Lebensjahr). Hier gibt es eine besondere Herausforderung: Die Patienten können eine Vielzahl unterschiedlicher extrapyramidaler Bewegungsstörungen aufweisen, die von der Diagnose eines Morbus Wilson ablenken. Allen Patienten ist gemein, dass keine sensiblen Ausfälle vorliegen. Dennoch gleicht kein Patient dem anderen. Häufig treten folgende Symptome auf:

  • Tremor (alle Formen, jedoch ist der im Fall beschriebene Wing-Beating-Tremor charakteristisch)
  • "Parkinsonismus" im Sinne von Rigor, Brady-/Hypokinese und Tremor
  • Dysarthrie
  • Zerebelläre Ataxie im Sinne einer Gangstörung
  • Dystonie
  • Hypersalivation

Psychiatrische Symptome treten bei praktisch allen Patienten mit Morbus Wilson auf.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose eines Morbus Wilson muss der Arzt stellen, wenn folgende Befundkonstellation vorliegt [3]:

  • Kayser-Fleischer-Kornealring (Cave: Spaltlampenuntersuchung oft notwendig)
  • Unklare hepatische und/oder neurologische Symptome
  • Urinkupfer im 24h-Urin erhöht, Serum-Coeruloplasminspiegel erniedrigt, freies Serum-Kupfer erhöht, Gesamt-Serumkupfer erniedrigt
  • Leberkupfer (in Leberbiopsat) erhöht

Zudem gibt es die beiden erwähnten charakteristischen Befunde, die bereits bei der Erstuntersuchung auf einen Morbus Wilson hinweisen: das Panda-Zeichen im MRT und der Wing-Beating-Tremor. Bei der neurologischen Verlaufsform der Kupferspeicherkrankheit kann zwar ein Tremor das führende Symptom sein, manchmal ist dieser aber schwer von häufigen Tremorformen, wie einem essenziellen Tremor, zu unterscheiden.

Speziell für diese Differenzialdiagnose hilft der in Abb. 1 illustrierte Test: Der Patient wird aufgefordert, seine Arme und Hände vor seiner Brust zu halten. Beim Morbus Wilson flattern Unterarme und Hände wie der Flügelschlag eines Vogels (Wing-Beating-Tremor) [2]. Im Gegensatz zum essenziellen Tremor, der unter geringen Alkoholmengen (z. B. ein Glas Bier oder Sekt) weniger wird oder verschwindet, trifft dies bei Morbus Wilson nicht zu.

Das Panda-Zeichen im MRT (Abb. 2) [4] stellt eine Signalsteigerung im Bereich der Basalganglien dar, was bis dato auf Ablagerungsprozesse im Verlauf der Erkrankung zurückgeführt wird.

Therapie

Neben einer diätetischen Therapie (Verzicht auf kupferhaltige Nahrungsmittel wie Schokolade, Leber, Pilze) steht die lebenslange medikamentöse Therapie im Fokus, die nach Möglichkeit in Zusammenarbeit mit überregionalen Zentren abgestimmt bzw. vorgenommen werden sollte. Als Ultima Ratio gibt es die Option einer Lebertransplantation. Wichtig zu wissen: Speziell bei neurologischem Morbus Wilson kann eine Standardtherapie mit D-Penicillamin in der Anfangsphase die neurologischen Beschwerden irreversibel verschlechtern [5].

Heute gibt es aber auch schon andere medikamentöse Therapien wie Zink, Trien oder Tetrathiomolybdat, die jedoch in Deutschland teilweise nicht im Handel sind. Dabei liegen längst wissenschaftliche Hinweise dafür vor, dass sie bei neurologischem Morbus Wilson einer Therapie mit D-Penicillamin überlegen sind [6]. Dennoch besteht die Möglichkeit, dass Patienten diese Therapien im Rahmen von Studien an überregionalen Zentren erhalten.


Literatur:
1. Machado FC, Valerio BC, Morgulis RN, Nunes KF, Mazzali-Verst S. Acute axonal polyneuropathy with predominant proximal involvement: an uncommon neurological complication of bariatric surgery. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(3A):609-612.
2. Lorincz MT. Neurologic Wilson‘s disease. Annals of the New York Academy of Sciences. 2010;1184:173-187.
3. Gitlin JD. Wilson disease. Gastroenterology. 2003;125(6):1868-1877.
4. Hitoshi S, Iwata M, Yoshikawa K. Mid-brain pathology of Wilson‘s disease: MRI analysis of three cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(7):624-626.
5. El-Youssef M. Wilson disease. Mayo Clin Proc. 2003;78(9):1126-1136.
6. Brewer GJ, Askari F, Lorincz MT, et al. Treatment of Wilson disease with ammonium tetrathiomolybdate: IV. Comparison of tetrathiomolybdate and trientine in a double-blind study of treatment of the neurologic presentation of Wilson disease. Archives of neurology. 2006;63(4):521-527.



Autor:

Dr. med. Justus Marquetand

Zentrum für Neurologie
Universitätsklinik Tübingen
72076 Tübingen

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (19) Seite 44-46