Die Ursachen von Rücken- bzw. Kreuzschmerzen können vielfältig sein. Es werden nichtspezifische von spezifischen Ursachen unterschieden. Dabei ist es wichtig, gefährliche Verläufe zu erkennen und einer schnellen Diagnostik und Therapie zuzuführen. Im Folgenden werden einige spezifische Formen von Rückenschmerzen und deren Untersuchungsbefunde dargestellt.

Eine mögliche Unterteilung der vielfältigen Ursachen von Rückenschmerzen kann in mechanische, nicht-mechanische und viszerale Erkrankungen erfolgen (vgl. Tabelle 1) [1]. Insbesondere bei der Entstehung chronischer Rückenschmerzen hat sich das pathophysiologische Verständnis in den letzten Jahren vertieft, wobei Veränderungen auf Ebene der Entzündungsmediatoren, des peripheren Nervensystems (C- und A-Delta-Fasern) und der Plastizität des zentralen Nervensystems diskutiert werden. Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz bezieht sich auf eine Untergruppe der Rückenschmerzen, die sich unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten, mit oder ohne Ausstrahlung definiert [2]. Hierbei beschränken sich die Empfehlungen der Leitlinie auf die Versorgung des nichtspezifischen Kreuzschmerzes. Zur Früherkennung bedrohlicher Ursachen, die bei allen Betroffenen beachtet werden müssen, benennt die NVL sogenannte „red flags“, um potenziell gefährliche Erkrankungssituationen zu erkennen und eine angemessene Abklärung und Behandlung einzuleiten (vgl. Tabelle 2).

Radikulopathie

Die radikuläre Symptomatik ist gekennzeichnet durch Schmerzen, die sich im Bein stärker als im Rücken darstellen. Zudem finden sich Sensibilitätsstörungen in einem typischen Dermatom, Paresen in einem typischen Myotom und einem Ausfall bzw. einer Abschwächung des entsprechenden Muskeleigenreflexes. Somit kommt der gezielten Anamnese der Schmerzlokalisation, der Ausstrahlung des Schmerzes, der Provokation der Beschwerden durch Aktivität sowie der körperlichen Untersuchung eine hohe Bedeutung zu. Wenngleich auch nicht alle Muskeln eines Myotoms betroffen sein müssen und die segmentale Innervation eines Muskels Schwankungen aufweist, ist eine Zuordnung der betroffenen Nervenwurzel gut möglich (vgl. Tabelle 3).

Häufig handelt es sich bei den lumbalen Bandscheibenproblemen um einen mediolateralen Prolaps, der zu einer Affektion der tieferliegenden Wurzel führt. Die selteneren lateralen Bandscheibenvorfälle bedrängen zumeist die obere Wurzel des betroffenen Segmentes. Massive mediale Bandscheibenvorfälle unterhalb von LWK 1 können die Cauda equina komprimieren und so ein Kauda-Syndrom hervorrufen (Abb. 1). Neben einer Einschätzung einer möglichen Operationsindikation, z. B. bei funktionell stark beeinträchtigenden oder zunehmenden Lähmungen, dient der Untersuchungsbefund auch zu einer Verlaufsbeurteilung.

Einen wichtigen Provokationstest zur Nervendehnung stellt das Lasègue-Zeichen dar. Hierbei führt die passive Hüftbeugung des gestreckten Beines des auf dem Rücken liegenden Patienten zur Auslösung eines einschießenden Schmerzes im Rücken und Bein. Hierbei kann der Schmerz ursächlich auf eine Reizung der ischio-
kruralen Muskulatur oder eine Radikulopathie L5 oder S1 zurückzuführen sein. Eine Reizung der ischiokruralen Muskulatur ist eher seitensymmetrisch, und es findet sich eine weichere Grenze des schmerzhaften Radius. Der auslösbare Schmerz der Radikulopathie hingegen ist eher scharf begrenzt und folgt dem entsprechenden Dermatom. Wesentlich spezifischer als der echte Lasègue ist die Auslösung des radikulären Schmerzes durch Anheben des kontralateralen Beines (gekreuzter Lasègue).

Kauda-Syndrom

Bei einer massiven Quetschung der Cauda equina, z. B. durch ein Trauma, eine Raumforderung oder einen Prolaps (unterhalb von LWK 1), kann es zu dem klinischen Bild eines KaudaSyndroms kommen. Dieses ist in seinem Vollbild gekennzeichnet durch meist asymmetrische Lähmungen der Beine (M. gastrocnemius, kleine Fußmuskeln und distale Beinmuskulatur > proximale Muskulatur), eine „Reithosenanästhesie“, eine Störung der spontanen Blasen- und Mastdarmentleerung, Rücken- und beidseitige (radikuläre) Beinschmerzen, einen reduzierten Sphinktertonus, Reflexverluste der unteren Extremitäten und einen aufgehobenen Bulbocavernosusreflex.

Eine Abgrenzung zum Kauda-Syndrom bei Schädigungen im thorako-lumbalen Übergang ist aufgrund der häufig gleichzeitig betroffenen Cauda equina klinisch schwierig, da isolierte Läsionen des Conus medullaris sehr selten sind. Beide Störungsbilder erfordern jedoch eine schnelle Diagnosesicherung, da sie zumeist eine sofortige Operationsindikation darstellen.

Meralgia paraesthetica

Die Meralgia paraesthetica wird durch eine Kompression des N. cutaneus femoris lateralis am Durchtritt durch das Leistenband hervorgerufen. Als disponierende Faktoren werden u. a. Schwangerschaft, enge Hosen („Jeanshosenkrankheit“), Hängebauch und Korsetttragen beschrieben. Verletzungen des Nerven finden sich zudem nicht selten operativ nach Spongiosaentnahme am Becken oder Hüftoperation. Die Betroffenen klagen typischerweise über brennende oder nadelstichartige Schmerzen im entsprechenden Innervationsgebiet (Abb. 2). Die Beschwerden lassen sich gelegentlich durch Streckung im Hüftgelenk (umgekehrter Lasègue) provozieren.

In der neurologischen Untersuchung finden sich in Abgrenzung zu einer radikulären Symptomatik ausschließlich sensible Defizite; Paresen und ein Ausfall von Reflexen sprechen gegen eine alleinige Affektion des N. cutaneus femoris lateralis. Sicherheit der Diagnose kann durch eine elektrophysiologische Diagnostik und Infiltration von Lokalanästhetika im Bereich der Nervendurchtrittsstelle am Leistenband erfolgen.

Lumbale Spinalkanalstenose

Die lumbale Spinalkanalstenose als Folge einer degenerativen Veränderung der Lendenwirbelsäule (betonte Segmente LWK 3/4 und LWK 4/5) ist gekennzeichnet durch gehstreckenabhängige ein- oder beidseitig ausstrahlende Schmerzen in die Vorder- oder Rückseite der Beine, die teils mit Sensibilitätsstörungen einhergehen können („claudicatio spinalis“). Hierbei führen mit einer Hyperlordosierung verbundene Haltungen und Bewegungen (Bergablaufen) zu einer Zunahme der Beschwerden, hingegen lindern Ruhe und LWS-Kyphosierungen (Sitzen, Vornüberbeugen) die Schmerzen. Wichtige Differenzialdiagnosen sind die pAVK (Claudicatio intermittens) und Sacroiliitis.

Piriformis-Syndrom

Der M. piriformis hat seinen Ursprung an der Vorderseite des Os sacrum und setzt an der Spitze des Trochanter major am Femur an. Bei gestrecktem Oberschenkel dient er als Außenrotator und bei gebeugtem Oberschenkel als Abduktor im Hüftgelenk. Das Piriformis-Syndrom ist gekennzeichnet durch Schmerzen in der Glutealregion [4], die auch in das Hüftgelenk, das Sakrum und manchmal auch in das Bein hinunter ausstrahlen und so mit einer radikulären Symptomatik verwechselt werden können. Es finden sich jedoch keine neurologischen Defizite. Der M. piriformis, der sich in einer Linie zwischen Trochanter major und dem Os sacrum findet, ist druckdolent. Bei der Untersuchung im Liegen fällt häufig eine leichte Innenrotation des betroffenen Beines auf. Provozieren lässt sich der Schmerz durch Dehnung des Muskels. Hierbei wird das Bein der betroffenen Seite wie beim Lasègue gestreckt angehoben, bis der Schmerz ausgelöst wird. Anschließend wird das Bein um ca. 10 bis 20 Grad gesenkt, bis der Schmerz wieder nachlässt. Durch anschließende Innenrotation und Adduktion des Beines wird der Schmerz erneut ausgelöst, ohne dass es zu einer Reizung in den Neuroforamina kommt (Abb. 3).

Facettengelenksyndrom

Bei dem Facettengelenksyndrom kommt es infolge einer meist chronischen Reizung der Facettengelenke zu einem lokalen ipsilateralen Schmerz, der auch pseudoradikulär in die Beine ausstrahlen kann, jedoch die Knie nicht überschreitet (Abb. 4). Extension und Rotation der Wirbelsäule sowie langes Stehen und schnelle Bewegungen führen zu einer Verschlimmerung der Beschwerden, wohingegen Gehen, eine Flexion der Wirbelsäule mit Gewichtsverlagerung auf Hände/Ellenbogen und Liegen mit angezogenen Knien die Beschwerden lindert. Als Provokationstest dienen Kompression und Traktion sowie segmentale Facettengelenks-
provokationstests: Klopftest, Stoßpalpation, Springing test, und Rotationstest.

Spondylodiszitis

Die Spondylodiszitis ist eine Infektion der Bandscheibe und der angrenzenden Wirbelkörper. Zum Diagnosezeitpunkt, der sich ab dem Auftreten der ersten Beschwerden zumeist 2 bis 6 Monate verzögert, finden sich radiologisch bereits Zeichen der entzündlichen Veränderung von Bandscheibe und Wirbelkörper [3]. Die Schmerzen treten betont nachts und bei Belastung auf, werden manchmal von Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsabnahme begleitet. Häufig findet man einen starken Klopf- und Druckschmerz der betroffenen Wirbel.

Axiale Spondyloarthritis

Die axiale Spondyloarthritis ist eine chronische rheumatisch-entzündliche Systemerkrankung und geht mit einer Entzündung an der Wirbelsäule einher. Bekannteste Form ist die ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew). Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch starke Rückenschmerzen und Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule. Charakterisiert ist sie durch die Entstehung knöchern entzündlicher Veränderungen an den Sakroiliakalgelenken. Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (≥ 12 Wochen) sollten die Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes erfragt werden (Morgensteifigkeit > 30 Minuten, schmerzbedingtes Aufwachen in der 2. Nachthälfte, Besserung durch Bewegung, keine Verbesserung durch Ruhe, schleichender Beginn, Alter bei Beginn ≤ 45 Jahre). Hierbei ist zu beachten, dass nur ca. 75 % der Patienten mit axialer Spondyloarthritis diese typischen Charakteristika aufweisen. Hinsichtlich einer dezidierten Darstellung des Krankheitsbildes und des neuen Klassifikationssystems sei verwiesen auf [5].

Letztlich ist die klinische Präsentation von Rückenschmerzen vieldeutig und die Bildgebung allein unspezifisch und übersensitiv. Die körperliche und insbesondere neurologische Untersuchung ist hilfreich, aber nicht immer sensitiv. In der Zusammenschau müssen Anamnese, Klinik und ggf. Bildgebung (evtl. auch invasive Diagnostik) passen.


Literatur
1. Deyo RA, Weinstein JN (2001) Low Back Pain. N Engl J Med 344:363-370
2. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. Version 4. 2010, zuletzt verändert: August 2013.
3. Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Goßmann A, Eysel P (2008) Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis. Dtsch Arztebl 105(10): 181–7
4. Müller-Vahl H, Mumenthaler M, Stöhr M, Tegenthoff M (2014) Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. 10. Aufl., Thieme, Stuttgart
5. Sieper J (2014) Axiale Spondyloarthritis: Chronische Rückenschmerzen schnell korrekt einordnen. Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (12): 58-62


Autor:

PD Dr. med. Oliver Höffken

Neurologische Klinik und Poliklinik, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil,
44789 Bochum

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (12) Seite 26-31