Die Betreuung und Beratung sterbender Patienten und deren Angehöriger ist eine wichtige hausärztliche Aufgabe. Welche Probleme dabei – insbesondere bei Privatpatienten bzw. bei der Abstimmung mit den Spezialisten – auftreten können, war Thema des letzten traditionell am Mittwochabend auf der practicastattfindenden Qualitätszirkels „Mein Fall“.

Prof. Dr. med. Frank H. Mader, der diese Veranstaltung bisher auf jeder practica moderiert hatte, übergab diesmal den Staffelstab an seinen Nachfolger, Herrn Prof. Dr. med. Martin Konitzer, Facharzt für Allgemeinmedizin und Neurologie, Psychotherapie sowie Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover (Abb. 1).

Weiß er’s oder nicht?

Der erste von einem der anwesenden Kollegen geschilderte Fall betraf einen Palliativpatienten mit einem inoperablen Glioblastom, der gerade in einer Klinik betreut wurde, aber entlassen werden sollte. Der etwa 46-jährige Mann wollte unbedingt nach Hause, während die Ehefrau sich wünschte, dass er in einem Hospiz betreut wird. Sie hatte außerdem streng verboten, dass der zwölfjährige Sohn über den Zustand seines Vaters aufgeklärt wird. Der Hausarzt war etwas ratlos, nutzte dann aber den Besuch der Oma des Jungen, um ihr streng dazu zu raten, ihren Enkel zu informieren. „Mir war nicht ganz wohl dabei, weil ich damit ja gegen den Willen der Ehefrau gehandelt hatte“, so der Kollege. Die Oma hat dann auch tatsächlich mit ihrem Enkel gesprochen, der dann aber meinte: „Das weiß ich doch schon längst.“

Prof. Konitzer kommentierte diesen Fall folgendermaßen: „Es ist ja eigentlich auch ein ganz gutes Gefühl, dass sich einiges, womit wir uns schwertun, auch was die Weitergabe von Informationen angeht, mitunter innerhalb der Familiendynamik spontan löst.“ Das ist aber nicht immer so, wie der zweite Fall klarmachte.

Ein gut versorgter Privatpatient?

Der Kollege beschrieb dabei Probleme, die er manchmal bei der Behandlung von Privatpatienten hat: „Wir haben vor etwa einem Dreivierteljahr einen Patienten übernommen mit einem schon seit einigen Jahren behandelten meta-stasierten Urothelkarzinom. Ihm ging es schlecht, auch eine palliative Chemotherapie im Krankenhaus verbesserte seinen Zustand nicht. Wir haben ihn zu Hause betreut und immer auch wieder versucht, palliativ orientierte Gespräche, z. B. über die Prognose oder eine Patientenverfügung, zu führen. Vom Patienten wurde das auch aufgenommen, offenbar hat darüber aber in der Familie keine weitere Kommunikation stattgefunden. Er wollte auch nicht, dass ich seine Frau in das Gespräch einbinde. Da der Patient privatversichert war, hat er für seine Schmerzen stets den Schmerztherapeuten konsultiert, für die onkologische Behandlung den Onkologen, wegen der Luftnot den Pulmologen usw. Jeder Facharzt hat unabhängig voneinander etwas verordnet, aber die Führung hat gefehlt. Das ging aber auch vom Patienten aus, der das Maximale für sich herausholen wollte und sich immer von ‚den Besten‘ behandeln lassen wollte.“

„Als es dann dem Ende zuging, was für uns Hausärzte klar absehbar war, haben wir zwei Tage vor seinem Tod nochmals einen Hausbesuch gemacht und versucht, ihm das zukommen zu lassen, was man in dieser Phase machen kann. Am übernächsten Nachmittag hat er sich dann massiv verschlechtert, die Luftnot nahm zu. Konsequenz: Die Ehefrau brachte ihn zum Pulmologen, der ihm ein Asthmaspray aufschrieb, was natürlich keine Besserung brachte. Es kam in der Nacht dann zu einer massiven Ösophagusvarizenblutung. Die Frau rief daraufhin den Notarzt, der Gott sei Dank die Entscheidung traf, ihn zu Hause zu lassen, wo er noch in derselben Nacht verstarb.

Ich fuhr am nächsten Tag zur Leichenschau. Die Ehefrau meinte bei dieser Gelegenheit, damit habe ja keiner gerechnet, dass es jetzt auf einmal so schnell ginge…“

Prognose aktiv ansprechen?

Gerade in fürsorglichen Familien, in denen man gut miteinander umgeht, will man einander nicht belasten, kommentierte ein anderer Kollege: „Ich habe das selbst erlebt. Mein Vater ist, als ich noch studiert habe, an Lungenkrebs gestorben. Er wusste, was los ist, und meinte: ‚Sag‘ Mama nichts.‘ Und meine Mutter sagte mir: ‚Sag‘ Papa nichts.‘ Ich war damals innerlich nicht stark genug, dieses Schweigen zu durchbrechen. Aber vielleicht können wir als Ärzte auch mal mit offenen Fragen wie ‚Meinen Sie, dass Ihre Frau das nicht aushalten kann?‘ oder ‚Meinen Sie nicht, dass Ihre Frau es nicht schon ahnt oder dass für sie eine Gewissheit besser wäre?‘ arbeiten. Außerdem: Wenn viele Ärzte einen Patienten betreuen und sich nicht abstimmen, ist das immer schlecht. Aber man könnte ja z. B. einfach zum Hörer greifen und mit den zuständigen Kollegen die Lage besprechen. Das lässt sich mit der Ziffer 60 sogar abrechnen.“

„Wie hätte es die Ehefrau aufgenommen“, fragte ein Kollege, "wenn Sie beim Rausgehen an der Haustür einfach noch mal in Ruhe mit ihr gesprochen hätten, ohne den Mann vorher zu fragen?" Antwort: „Ich habe schon versucht, mit ihr zu reden. Aber von ihr ging auch immer das Signal aus: Das wird schon wieder, wir haben doch noch diese und jene Option usw. und von den Spezialisten wurde sie darin wohl auch bestärkt.“

"„ch denke, dass jeder auch das Recht auf Nichtwissen hat“, warf eine Kollegin ein. „Ich hatte einmal eine Patientin, die sich absolut in der Präfinalphase befand. Die Tochter war Altenpflegerin gewesen und kannte sich eigentlich aus. Mit ihr wollte ich das weitere Vorgehen besprechen. Das konnte sie aber nicht akzeptieren. Man kann Hilfe nur anbieten. Wenn sie nicht angenommen wird, kann man nichts machen.“

Verbleibende Lebenszeit schätzen

Sollte sich der Hausarzt auf genaue oder auch nur ungefähre Voraussagen von noch verbleibender Lebenszeit einlassen? Diese Frage wurde lebhaft diskutiert. Ein Kollege verwies in diesem Zusammenhang auf einen Fragebogen bzw. Score, mit dem man die Lebensprognose eines Patienten abschätzen kann, wenn er voraussichtlich weniger als sechs Monate lebt (zu finden unter: https://www.hope-clara.de/download/HOPE2009Prognose.pdf).

Ein Kollege wehrte sich massiv gegen einen solchen Score: „Wir sollen nicht gescheiter sein als der liebe Gott, und für solche Weisheiten hilft uns weder ein Score noch die Kenntnis des Patienten noch langjährige Berufserfahrung.“ „Ich finde das auch völlig anmaßend“, lautete die Meinung eines anderen Kollegen. „Ich habe es auch noch nie gebraucht. Ich sage dann so etwas wie ‚Das Lebensende ist nah‘, und wenn ich nach genaueren Angaben gefragt werde, sage ich ‚Das wird an höherer Stelle entschieden.‘ Damit bin ich immer gut durchgekommen“

„Wenn es sich anbietet, wird auch der Satz ‚Sie sollten jetzt dringend Ihrer Tochter in Amerika Bescheid geben‘ immer gut verstanden und so die Dringlichkeit der Lage erfasst“, riet ein Kollege. Ein anderer empfahl die Botschaft „Wir müssen mit allem rechnen. Wenn Patienten die Situation verdrängen wollen, verdrängen sie sie. Und wenn nicht, fragen sie nach: ‚Was meinen Sie damit?‘ Dann kann ich sagen: ‚Ich sehe, dass es bergab geht.‘

Eine Frage der Autorität?

„Ich habe den Eindruck, dass in der geschilderten Situation mit dem Privatpatienten Ihre Autorität nicht gewürdigt wurde“, meinte Prof. Mader. „An Ihnen ist, glaube ich, vieles vorbeigelaufen.“ Auch Prof. Konitzer rief dazu auf, der eigenen Autorität zu vertrauen: „Der verstorbene Kollege Massing hat immer vom ‚umstellten Patienten‘ gesprochen. Gemeint war die Umstellung durch Spezialisten. In dieser Situation käme dem Hausarzt die Rolle des Koordinators erst an letzter Stelle zu, wenn alles spezialistisch abgegrast sei.“ „Gegen dieses spezialistische Umstellen des Patienten und die Minderung unserer Funktion müssen wir uns wehren“, so Konitzer.

Dr. med. Vera Seifert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (1) Seite 22-24