Der Allgemeinarzt Dr. med. Torben Brückner schildert seine Erfahrungen mit der INR-Direktmessung anhand von zwei Messgeräten unterschiedlicher Hersteller und vergleicht diese mit der klassischen Blutabnahme und Auswertung im Labor. Welche Vor- und Nachteile ergeben sich für die Point-of-care-Messgeräte in der Allgemeinarztpraxis?

Welcher Hausarzt kennt es nicht: Ein bisher asymptomatischer Patient wird bei Lungenentzündung oder Gastritis aus dem Krankenhaus entlassen. Nebenbefundlich: Erstdiagnose Vorhofflimmern. Aufgrund seines Alters von über 75 Jahren wird im Entlassbrief eine Antikoagulation empfohlen.

Natürlich empfehlen Leitlinien, welche Medikation in diesem Fall eingesetzt werden sollte, dies scheitert in der Praxis aber oft an den Umständen des Patienten. Kann er eine individuelle und immer wieder neu anzupassende Medikation umsetzen? Wie mobil ist der Patient – kann er in die Praxis kommen? Die Verordnung von Phenprocoumon ist teilweise eine kleine Herausforderung in der Hausarztpraxis.

Direktmessung in der Praxis

Als Alternative zu der regulären Blutentnahme, bei der die Proben ins Labor versendet werden und die Ergebnismitteilung am Nachmittag erfolgt, steht die Direktmessung zur Verfügung: Sie erfolgt direkt in der Praxis aus dem Blut der Fingerbeere des Patienten und wird mit sogenannten Point-of-care-Geräten gemessen. Als Anwendungsbeobachtung wurden in unserer Praxis in einem Zeitraum von vier Wochen beide Verfahren parallel zueinander durchgeführt. Dafür wurden zu unterschiedlichen Zeiträumen Geräte zweier Anbieter getestet: CoaguChek Pro II von Roche und Xprecia Stride von Siemens.

Da beide Geräte zu unterschiedlichen Zeiträumen getestet wurden und nur 50–100 Messungen erfolgten, können wir keine gute Aussage zur Verlässlichkeit der Ergebnisse geben. Bemerkenswert waren aber teils fast punktgleiche Ergebnisse zwischen der Direktmessung mit nur ein paar Tropfen Blut und der Labormessung mit mehreren Millilitern, wobei die Laborproben doch lange lagen und im Auto des Transportdienstes auch noch durchgeschüttelt wurden. Bei Abweichungen fragte man sich jedoch: Welcher Wert ist nun der echte? Gibt es überhaupt den echten Wert?

Ablauf in der Praxis

Uns ging es insbesondere um die Integration der Direktmessung in die Praxisabläufe, dabei die Vor- und Nachteile abwägend. Die Akzeptanz der Patienten war sehr hoch, lediglich zwei haben einen Stich in den Finger abgelehnt. Überzeugt hat besonders das Argument, das Ergebnis sogleich mitgeteilt zu bekommen.

Der Vorgang ist ähnlich dem "Blutzuckerstixen". Beide Geräte können mit einer Hand gehalten werden und entsprechen der Größe zweier aufeinanderliegender Smartphones, wobei der CoaguChek Pro II wie auch dessen Teststreifen noch einmal deutlich größer sind als das Xprecia Stride samt Teststreifen. Letzteres muss hingegen durch seine Konstruktion in der linken Hand gehalten werden. Persönlich präferiert der Autor bei der Handhabung eher ein kleines Messgerät, aber große Teststreifen. Zu berücksichtigen ist immer ein Einsatz bei Hausbesuchen.

Die Geräte funktionieren nach kurzer Einweisung nahezu selbsterklärend. Weitere Unterschiede lagen in der Energieversorgung:

Das Xprecia Stride ist batteriebetrieben, der CoaguCheck Pro II wird über einen Akku aufgeladen. Beide Geräte ermitteln den INR-Wert, wobei beim CoaguCheck Pro II auch zusätzlich ein Quick-Wert angegeben werden kann. Damit sollte natürlich nicht mehr gearbeitet werden, wird aber von vielen Patienten gern gewusst.

Faktor Zeit

Der Zeitaufwand pro Patient ist bei beiden Verfahren natürlich nur ungefähr abzuschätzen. Bei der Direktmessung wird mittels Lanzette in die Fingerbeere gestochen und ein Bluttropfen im Teststreifen eingezogen. Das Messgerät ermittelt innerhalb von etwa einer Minute das Ergebnis. Zu Beginn der Testung erhielten wir häufiger Fehlmessungen, da der Umgang mit den Geräten zunächst geübt werden musste. Diese wurden mit der Zeit aber weniger. Die teilweise mühsame Suche der passenden Vene bei antikoagulierten Patienten erübrigt sich. Und nicht zu vergessen ist, dass die Vorbereitung des Laborauftrages und die Nachbereitung der Proben fürs Labor entfallen.

Das zeitnahe Ergebnis bringt natürlich nur einen Vorteil, wenn dem Patienten die Medikamentendosierung umgehend nach Messung persönlich mitgeteilt wird. Übertragungsfehler scheinen dann auch deutlich geringer zu sein. Jede Praxis muss zu den Abläufen ihre individuelle Vorgehensweise entwickeln. Zumal auch überlegenswert ist, die Patienten nicht mehr zwingend vormittags einzubestellen, sondern ggf. erst nachmittags bzw. zu ruhigeren Praxiszeiten.

Die uneingeschränkte Verfügbarkeit der Messung sorgt für Flexibilität, so dass man z. B. auch Akutpatienten oder solche, die freitagmittags kurz vor Praxisschluss kommen, zügig messen kann.

Der Hauptvorteil liegt schließlich darin, dass eine Kontaktaufnahme mit dem Patienten am Nachmittag oder am Folgetag zur Besprechung der Medikamentendosierung nicht mehr notwendig ist. Dies spart zum einen Zeit und umgeht das Problem der telefonischen Erreichbarkeit und schaltet zum anderen eine wichtige Fehlerquelle aus. Denn nicht immer wird der Arzt bzw. die MFA am Telefon von den Patienten richtig verstanden, Informationen werden manchmal nicht korrekt notiert oder an das betreffende Familienmitglied exakt weitergegeben.

Abrechnung und Kosten

Auf den ersten Blick erscheinen die Kosten als Nachteil: Je nach Angebot und Anbieter können die Preise schwanken, so dass eine Angabe sehr schwierig ist, ebenso ein Vergleich der Geräte untereinander. Preise der INR-Messgeräte betragen um die 800 Euro (brutto). Ein Messstäbchen um die 3,30 Euro (brutto), zudem muss eine wöchentliche Qualitätskontrolle mit Kontrolllösung und Messstäbchen dazugerechnet werden.

Eine Abrechnung erfolgt über die folgenden Ziffern: EBM 32026 zu 4,70 Euro und GOÄ 3530 zu 8,04 Euro. Zu berücksichtigen ist eine Einschränkung im Bereich der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV).

Fazit

Zusammenfassend erscheint die direkte Messung mit mehr Vor- als Nachteilen einherzugehen. Übertragungsfehler können minimiert werden und es entsteht ein Zeitgewinn. Natürlich ist eine gewisse Anzahl an Patienten nötig, damit sich die Anschaffung rechnet. Auch das Praxispersonal sollte zuvor mehrere Geräte testen, da schon deutliche Unterschiede in der Handhabung bestehen. Es empfiehlt sich daher auf jeden Fall, die MFAs bei der Auswahl des Gerätes zu beteiligen, da diese doch sehr unterschiedlicher Meinung waren, welches Gerät sie präferieren. Auch eine Suche im Archiv des Listservers Allgemeinmedizin ergab, dass die Meinungen und Erfahrungen zu den einzelnen Geräten sehr divergent sind.



Autor:

Dr. med. Torben Brückner

Facharzt für Allgemeinmedizin
65825 Schwalbach

Interessenkonflikte: Der Autor hat die Geräte vorübergehend leihweise zur Testung zur Verfügung gestellt bekommen und im Anschluss wieder zurückgegeben. Es bestehen keine Interessenkonflikte.

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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (19) Seite 82-84