Wir wissen, dass 40 bis 80 % aller Patienten bei der Inhalation entscheidende Fehler machen und damit eine ausreichende Deposition der Pharmaka in den Atemwegen verhindern. Auswege aus dieser Misere bieten die kluge Auswahl des Devices, gute Schulungen und regelmäßige Kontrollen der Inhaliertechnik.

Wo nichts ankommt, kann auch nichts wirken. Was hilft es, wenn der Patient eine Erfolg versprechende und teure Therapie verordnet bekommt, er aber mit dem Inhaliergerät nicht zurechtkommt oder Fehler bei der Inhalation begeht? Die Therapie wird ineffektiv und ruft nach einer Eskalation, die wiederum nur die Kosten unnötig in die Höhe treibt und die Adhärenz durch mehr Anwendungen pro Tag infrage stellt. Die Devise für eine erfolgreiche Inhalationstherapie muss demnach lauten: Das richtige Inhaliergerät, eine gute Einweisung in die Inhalationstechnik und regelmäßige Überprüfungen machen die Inhalationstherapie erfolgreich und preiswert.

Je einfacher, desto erfolgreicher

Die Auswahl des geeigneten Inhaliergerätes und die Einfachheit der Therapie entscheiden mehr über den Erfolg als die Substanz.

Wie es nicht sein sollte:

Frau S., 84 Jahre alt, Bewohnerin eines Altenheims, leidet unter einer COPD ohne Exazerbationen. Die Therapie: Symbicort® Turbohaler 2 x 1, Spiriva® Handyhaler 1 x 1, Berodual® Lsg. über Pari-Boy 3 x 1, Salbutamol DA bei Bedarf.

Man kann sich leicht vorstellen, dass die Patientin mit den vier verschiedenen Systemen mit drei unterschiedlichen Inhalationstechniken nicht zurechtkommt. Auch das Pflegepersonal ist überfordert, hier Hilfe zu leisten.

Eine bessere Alternative wäre zum Beispiel die regelmäßige Inhalation von Spiriva® und bei Bedarf Berodual®, beide über Respimat®, gleichbedeutend eine einzige Technik für zwei Anwendungen, d. h. für Dauer- und Bedarfstherapie. Begründung: Der Respimat® erlaubt eine langsamere Inhalation, die leicht von einer Hilfsperson ausgelöst und sogar im Liegen erfolgen könnte. Zusätzlich müsste nur eine Technik beachtet werden. Wegen fehlender Exazerbationen besteht keine Indikation für eine Inhalation von Kortison. In diesem Fall droht nur eine erhöhte Gefahr für Pneumonien.

Der Weg zur korrekten Verordnung

Zwei Fragen leiten zur korrekten Verordnung:

1. In welchem Inhaliergerät wird die zu verordnende Substanz angeboten?

2. Mit welchem der Geräte wird der Patient bereit und fähig sein zu inhalieren?

Körperliche oder mentale Einschränkungen müssen bei der Auswahl berücksichtigt werden (Abb. 1).

Sollte der Patient mehr als eine Substanz inhalieren müssen, sollten wir immer daran denken, dass die Wahrscheinlichkeit einer fehlerhaften Inhalation zunimmt, wenn mehr als ein Typ von Inhalierer zum Einsatz kommt. Bevorzugt werden sollten Fixkombinationen oder Präparate, die die Substanzen in nur einem Typ von Inhalierer enthalten.

Die angebotenen fixen Kombinationen von zwei unterschiedlichen Substanzen in einem Inhalierer bieten einige entscheidende Vorteile:

1. Nur ein Typ von Inhalierer macht eine fehlerfreie Inhalation wahrscheinlicher.

2. Eine geringere Zahl von Anwendungen pro Tag steigert die Adhärenz.

3. Wird ein inhalierbares Kortison mit einem lang wirkenden Betaagonisten inhaliert, steigert die spürbare Wirkung des LABA die Adhärenz und das Kortison mit fehlender Sofortwirkung wird gleichzeitig mit inhaliert, dem Patienten sozusagen untergeschoben.

4. Bei Verordnung von ICS plus Formoterol als LABA kann die zusätzliche Verordnung eines Bedarfsmedikamentes unterbleiben, weil Formoterol auch für den Bedarf zugelassen ist.

Das ideale Inhaliergerät

Das einzig richtige Inhaliergerät gibt es nicht. Legt man Kollegen mehrere Geräte zur Auswahl vor, bestimmen eher Vorlieben des Arztes als Eigenschaften des Gerätes die Auswahl. Ebenso verhält es sich, wenn man die Auswahl dem Patienten überlässt. Jedes der angebotenen Geräte besitzt spezielle Eigenschaften, die für eine erfolgreiche Therapie beachtet werden sollten:
  • Leichte Handhabung
  • Anfälligkeit für Luftfeuchtigkeit
  • Wenige Schritte für die Vorbereitung
  • Insgesamt wenige Schritte für den Inhalationsvorgang
  • Medikamentenfreisetzung in Abhängigkeit vom inspiratorischen Fluss (Sog)
  • Unterschiedliche Widerstände in den verschiedenen Geräten
  • Dosiszählwerk

Aus der Praxis für die Praxis

Zur Erleichterung der täglichen Arbeit in der Praxis kann folgendes Prozedere empfohlen werden:

  • Beschränken Sie sich bei der Verordnung zu Beginn auf einige wenige Inhaliergeräte, deren Vor- und Nachteile Sie gut kennen.
  • Die breite Auswahl von identischen Substanzen in verschiedenen Inhaliergeräten erlaubt diese Vorgehensweise.
  • Jedes Inhaliergerät besitzt typische Eigenschaften. Wer die typischen Hinweise für eine korrekte Inhalation und die potenziellen Fehlermöglichkeiten kennt, weiß besser, worauf er achten muss.
  • Unter www.admit-inhalers.org finden Sie eine Zusammenstellung der wichtigsten Hinweise für eine korrekte Inhalation und die typischen Fehlermöglichkeiten für die wichtigsten angebotenen Inhaliersysteme.
  • Stellen Sie sich an jeden Arbeitsplatz eine Box mit allen Inhaliergeräten, die Sie in der "Feder" haben. So können Sie schnell eine Auswahl und Schulung der Inhalationstechnik vornehmen.
  • Bei mehreren möglichen Inhaliergeräten lassen Sie den Patienten das Gerät auswählen.
  • Geben Sie dem Patienten nach erfolgter Einweisung je nach Verfügbarkeit mit:
  • Einen Flyer, auf dem die Inhalation mit dem verordneten Gerät erklärt wird (für viele Inhaliergeräte vom Hersteller erhältlich).
  • Einen Ausdruck der Eigenschaften seines Gerätes von der ADMIT-Webseite – diese Vorgehensweise erspart Bevorratung für verschiedene Flyer.
  • Weisen Sie den Patienten auf Filme hin, die die Inhalation für sein Gerät noch einmal demonstrieren (www.admit-inhalers.org oder www.atemwegsliga.de).
  • Bitten Sie Ihren Patienten, "sein" Inhaliergerät bei jeder Vorstellung mitzubringen.
  • Kontrollieren Sie die Inhalationstechnik regelmäßig und korrigieren Sie mögliche Fehler.
  • Wechseln Sie das Inhaliersystem bei Problemen mit der Handhabung.
  • Schulen Sie Ihr Personal und delegieren Sie eventuell die Einweisung und Kontrolle. Die abschließende Überprüfung bleibt Chefsache.
  • Nutzen Sie den Bronchospasmolysetest für eine Überprüfung der Inhalationstechnik.

Gute Einweisung führt zum Erfolg

Wer die Inhalationstechnik überprüft, wird Fehler entdecken, die er sich überhaupt nicht hat vorstellen können.
  • Frau S. vergaß vor dem Inhalieren mit einem Dosieraerosol (DA) die Kappe abzunehmen.
  • Herr F. löste einen Hub des DA aus, hielt den Atem einen Moment an und versuchte dann, den Mundinhalt hinunterzuschlucken.

Seit Jahrzehnten sind immer wieder neue Geräte entwickelt worden. Und immer wieder waren wir der Überzeugung, dass das neue Gerät "narrensicher" ist. Erst die Patienten mussten unseren Irrtum durch Demonstration der Fehler beim Inhalieren aufklären.

Die zwei Hauptgruppen von Inhaliergeräten, die Dosieraerosole (DA) und Trockenpulverinhalierer (DPI), unterscheiden sich generell in ihrer Handhabung (Tabelle 1), wobei zwei Unterschiede eine besondere Bedeutung für eine erfolgreiche Inhalation und damit eine gute bronchiale Deposition haben:

Bei den Dosieraerosolen sollte die Inhalation langsam über ca. 3 Sekunden erfolgen. Bei den Trockenpulverinhalierern sollte die Inhalation so schnell, kräftig und tief erfolgen wie nur eben möglich.

Denn der ausgestoßene Pulverklumpen muss durch den kräftigen Sog auseinandergerissen (desagglomeriert) werden. Außerdem gilt: Ausatmen weg vom Gerät. Denn Ausatmen ins Gerät schafft lokale Feuchtigkeit. Der "Klumpen" kann nicht mehr auseinandergerissen werden und die Substanz kann tiefere Abschnitte der Bronchien nicht mehr erreichen.

Kontrolle muss sein

Eine ausführliche Einführung in die korrekte Inhalationstechnik durch Demonstration mit einem Plazebo-Gerät, selbst mit Nachmachen durch den Patienten bei Vorhandensein von Einmalmundstücken, garantiert keine fehlerlose Inhalation.

Bereits drei Tage nach einer ausführlich erfolgten Einweisung in die korrekte Inhalationstechnik begehen 30 % der Patienten gravierende Fehler bei der Inhalation. Kontrolle ist daher unbedingt erforderlich.

Ein Kontrolltermin wegen einer chronischen Atemwegserkrankung beinhaltet folgende Fragen:
  • Ist das Krankheitsbild stabil?
  • Kann der Patient Beschwerden angeben oder nicht? Hier ist immer die Frage nach nächtlichen Beschwerden explizit zu stellen! Viele Patienten neigen dazu, Beschwerden als selbstverständlich hinzunehmen.
  • Bedarfsmedikation? Wird bei Stabilität nicht/so gut wie nicht benötigt.
  • Bestehen Auffälligkeiten bei der klinischen Untersuchung?
  • Bestätigen Lungenfunktion, Peak-Flow-Messung und FeNo-Messung die Stabilität?
  • Bei einem anhaltend stabilen Krankheitsbild kann und sollte immer eine vorsichtige Dosisreduktion erwogen werden.
  • Bei Beschwerden sollte vor einer Eskalation der Therapie immer eine Kontrolle der Inhalationstechnik erfolgen.

Sollte sich bei einer der Kontrollen herausstellen, dass der Patient wider Erwarten und trotz guter Einführung mit der Handhabung des Inhaliergerätes nicht zurechtkommt, sollte ein Gerätewechsel erwogen werden.

Eine Checkliste zur Kontrolle der Inhalationstechnik ist in Tabelle 2 dargestellt. Sollte der Patient für die Inhalation mit einem DA mit einem Spacer ausgerüstet sein, muss auch immer überprüft werden, ob er das unhandliche Gerät auch benutzt oder ob dieses unbenutzt und originalverpackt im Schrank liegt.

Unbeabsichtigter Wechsel des Inhaliergerätes

Die Festbetragsregelungen und Rabattverträge zwingen den Apotheker, bestimmte Präparate abzugeben. Dabei kann ein Austausch des primär verordneten Inhaliergerätes erfolgen. Bedauerlicherweise informiert der Apotheker den behandelnden Arzt in der Regel nicht und auch der Patient gibt diesen Wechsel in der Praxis meistens nicht unaufgefordert an.

Besonders schlimm ist, dass Patienten diese Notwendigkeit für den Wechsel nicht verstehen und ihren Arzt dafür verantwortlich machen. Das Vertrauensverhältnis von Arzt und Patient wird auf diese Weise auf eine harte Probe gestellt. Und plötzlich wird ein lange stabiles Krankheitsbild instabil und der Arzt rätselt über mögliche Ursachen.

Wie kann so eine "Entgleisung" verhindert werden:
  • Weisen Sie bei der Abgabe des Rezeptes den Patienten darauf hin, dass er Sie informieren soll, sofern er ein anderes Inhaliergerät ausgehändigt bekommt.
  • Ankreuzen des "aut idem" verhindert den Wechsel, birgt eine – allerdings nur geringe – Gefahr eines Regresses.

Ein Regress erfolgt wegen Überschreiten der Arzneimittelausgaben und Off-Label-Use, nicht aber wegen einzelner Verordnungen. Wer innerhalb seines Budgets verordnet und die Zulassung beachtet, wird schwerlich in eine solche Lage geraten.



Autor:

© copyright
Dr. med. Thomas Hausen

Facharzt für Allgemeinmedizin
45239 Essen

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (2) Seite 52-57