Die Entfernung von Ohrschmalz ist dann erforderlich, wenn zu viel Zerumen gebildet wird oder der Selbstreinigungsmechanismus des Gehörgangs nicht funktioniert. Doch welche Methode ist dabei zu empfehlen: die chemisch-physikalische Strategie, die mechanische Entfernung oder eine Kombination? Mit welchen Komplikationen ist zu rechnen und welche Geräte können dabei zum Einsatz kommen?

In der frühen Volksmedizin war Ohrschmalz als lokales Wundtherapeutikum [1] durchaus in Mode. Nicht zu Unrecht, denn die protektiven Qualitäten des Zerumens für das Ohr sind unumstritten. Ohrschmalz besteht [2] aus den Sekreten der Zeruminaldrüsen und Haarfollikeltalg, der langkettige Fettsäuren, Alkohole, Squalen und Cholesterin enthält. Verdichtet werden diese eher flüssigen Anteile durch abgestorbene Zellen des Gehörgangsepithels. Wegen seines Lysozymgehalts und seines sauren pH-Wertes wirkt Ohrschmalz bakterizid und fungizid, durch seinen Fettanteil bildet es einen hydrophoben Schutzwall.

Ohrreinigung meist überflüssig

So gesehen ist eine routinemäßige Gehörgangstoilette nicht erforderlich, zudem reinigt sich das Ohr von selbst: Vom Entstehungsort wandert das Zerumen durch die Unterkieferbewegungen nach außen, wird dabei dunkler, dichter und bekommt seinen typischen Geruch [2]. Problematisch wird es, wenn zu viel Zerumen gebildet wird und/oder der natürliche Selbstreinigungsmechanismus aufgrund alters- oder krankheitsbedingter Konsistenzänderungen des Zerumens (Abb. 1) oder anatomisch-lokaler Besonderheiten (zu enger oder zu großer Gehörgang, Haarwuchs im Gehörgang, Exostosen) nicht ausreichend funktioniert.

Eine niederländische Untersuchung [3] an 1 000 Patienten wies bei jedem vierten eine übermäßige Ohrschmalzbildung nach, wobei die über 75-jährigen Männer zu 78 %, Frauen zu 63 % betroffen waren. Das mag daran liegen, dass in dieser Altersgruppe Ohrschmalz tendenziell fester ist und damit leichter impaktiert.

Praxisrelevanz

Zunehmende oder plötzliche Hörminderungen sind neben Ohrenschmerzen und präventiven Pflegemaßnahmen (Hörgeräteträger, Wassersportler) die Hauptgründe für eine Zerumenentfernung. Sie gehört zu den am häufigsten durchgeführten Prozeduren im Kopf-Hals-Bereich [3, 4, 5].

Wer macht was wie?

Prinzipiell gibt es zur Ohrschmalzentfernung drei Wege: die chemisch-physikalische Mobilisierung (auflösen, gleitfähig machen), die mechanische Entfernung (extrahieren, saugen, spülen) oder eine Kombination beider Methoden.

Hals-Nasen-Ohrenärzte entfernen Ohrschmalz zwar auch mittels Spülung, in den letzten Jahren aber deutlich häufiger instrumentell (Häkchen, Schlinge, Sauger). Dies geht schneller, ist weniger aufwendig und macht scheinbar auch weniger Komplikationen [6, 7]. Neben der erforderlichen Übung ist allerdings die Benutzung einer Stirnlampe, fallweise eines Ohrmikroskops erforderlich.

Hausärzte ohne diese Optionen verhalten sich sehr heterogen – mit internationalen Unterschieden. Wie eine Befragung von 111 deutschen Hausärzten 2010 ergab [3], arbeiten rund 73 % mit der Spülung, Zerumenolytika werden mit Zurückhaltung, bei 25 % nie, eingesetzt. Von britischen Hausärzten hingegen wird diese Maßnahme zu 97 % vor einer Spülung empfohlen. Während nur einer von hundert britischen Hausärzten seine Patienten mit einem Ohrschmalzproblem zum HNO-Arzt überweist, gab fast die Hälfte der deutschen Kollegen an, dies gelegentlich oder sogar häufig zu tun.

Was kann bei der Ohrspülung passieren?

Direkte Verletzungen des Trommelfells können bei Verwendung der Ohrspritze auftreten, wenn der Patient mit reflexartigen Ausweichbewegungen oder durch die Irritation von Vagusfasern in der Gehörgangswand mit einem Hustenreiz reagiert. Bei dem etwa 2,5 bis 3,5 cm langen Gehörgang des Erwachsenen sind direkte Gehörgangs- und Trommelfellverletzungen mit den handelsüblichen Spitzen einer Ohrenspritze bei tiefer Einführung denkbar (Abb. 2). Noch größer ist die Gefahr bei behinderten und nicht kooperativen Patienten oder bei Kindern mit ihrem noch kürzeren Gehörgang.

Trommelfellverletzungen bei der Ohrspülung können auch durch den Wasserdruck verursacht werden. Durch experimentelle Untersuchungen [8] an Leichen konnte belegt werden, dass der mediane Rupturdruck eines gesunden Trommelfells bei 912 mmHg liegt und mit zunehmendem Alter oder bei Vorschädigungen abnimmt. Durch weitere Messungen [9] konnten die von verschiedenartigen Ohrspritzen (Metall, Plastik, Glas) in menschlichen Gehörgängen unterschiedlicher Größe erzeugten Drucke bestimmt werden. Dabei zeigte sich, dass mit Metallohrspritzen Drucke zwischen 200 und 300 mmHg, mit Plastik- und Glasspritzen etwas weniger produziert werden können. Die erzielbaren Drucke sind auch von der Gehörgangsdimension abhängig und können in einem großen Gehörgang bis auf maximal 300 mmHg ansteigen.

Bei korrekter Handhabung der Ohrspritze sollte der dynamische Wasserdruck beim Spülen eines durchschnittlichen Gehörgangs normalerweise nicht ausreichen, um ein gesundes Trommelfell zu verletzen. Bei sehr großem Gehörgang, gestörtem Wasserabstrom, einem älteren Patienten und/oder einem durch Narbenbildungen vorgeschädigten Trommelfell sind druckbedingte Trommelfellrupturen denkbar.

Eine wichtige, gerne unterschätzte Nebenwirkung der Ohrspülung ist die thermische Reizung der Gleichgewichtsorgane, die schon eintreten kann, wenn die Spülflüssigkeit nur 2 – 3 °C von der Idealtemperatur (37 – 38 °C) abweicht. Der Patient bekommt einen Drehschwindel, der eine längere Nachbeobachtung des Betroffenen (Cave: Autofahrer) erforderlich machen kann. Schon deswegen ist die korrekte Temperatureinstellung des Wassers vor der Ohrenspülung obligat.

Automatisch temperierende Spülvorrichtungen für den Hals-Nasen-Ohrenarzt sind meist in die Untersuchungseinheiten integriert oder im Fall eines singulären Gerätes (z. B. Ohrspülgerät Charly, Fa. Happersberger Otopront) bis zu 5 000 € teuer. Allerdings werden dem interessierten Hausarzt über den Fachhandel elektrische Spülgeräte zu einem Zehntel dieses Preises, teils basierend auf modifizierten Mundduschen, teilweise auf der Basis anderer Technologien, angeboten.

Geräte zur Ohrspülung

Zur Sicherheit oder Effizienz solcher Ohrspülgeräte (beispielhaft für Deutschland: Mulimed Otoscillo, Fa. Schneider Medizintechnik; für Großbritannien: Propulse NG, Fa. Bionix) ist eine allgemeinverbindliche Aussage auch im Vergleich zur konventionellen handbetriebenen Ohrenspritze nicht möglich. Nach einer aktuellen PubMed-Recherche (Suchbegriffe: Removal of impacted earwax, aural water irrigation system, electric ear syringe) fand sich nur eine, für hausärztliche Bedürfnisse nicht relevante Anwendungsbeobachtung [10] zu Propulse NG aus dem Jahr 1998. Weitere Informationen zu diesen Geräten können nur den Prospekten der Hersteller entnommen werden, so dass es der individuellen Erfahrung des einzelnen Kollegen überlassen bleibt, ob er sich für ein mechanisches oder elektrisch betriebenes Spülverfahren entscheidet.

Die Verwendbarkeit eigentlicher Mundduschen zur Ohrenspülung wurde in den „National guidelines released for earwax removal“ [11] der amerikanischen Otolaryngologen als „inappropriate or harmful intervention“ abgelehnt.

Fazit für die Praxis

Bei suspekter Ausgangslage (z. B. Trommelfelldefekte, chronische Mittelohreiterungen in der Vorgeschichte, frühere Trommelfellverletzungen oder Mittelohroperationen) wird der Patient am besten zum HNO-Arzt überwiesen. Bei unkomplizierter Ausgangslage kann das Ohr gespült werden, nachdem der Patient belehrt wurde, dass er währenddessen den Kopf absolut ruhig zu halten hat [14].

Mindestens zehnminütiges Vorweichen mit einem Zerumenolytikum (vgl. Übersicht) ist sinnvoll und wird international empfohlen [11, 12, 13], wobei unterschiedliche Zerumenolytika und selbst das Vorweichen mit Wasser aufgrund der aktuellen Studienlage vergleichbar wirksam [7] sein sollen. Bei der Spülung mit körperwarm temperiertem Wasser darf der Strahl niemals direkt auf das Trommelfell, sondern muss zur Reduzierung des Wasserstrahldruckes gegen die hintere obere Gehörgangswand gerichtet werden. Nach jeder Ohrschmalzentfernung müssen aus medicolegalen Gründen [15] Gehörgang und Trommelfell obligat kontrolliert werden. Beim Vorliegen von Gehörgangsirritationen ist die Nachsorge mit entsprechenden Ohrentropfen sinnvoll, um eine sekundäre Gehörgangsentzündung zu verhindern.


Literatur:
1. Schramm P. Kuriositäten aus der Medizingeschichte. Edition Rarissima Taunusstein 1985
2. Bas, H. Verstopfte Ohren. Cerumen obturans – ein HNO-Klassiker. Ars medici 2010; 4: 148-149
3. Schmiemann G, Kruschinski C. Zerumenentfernung in der Hausarztpraxis. Zur Versorgungsrealität eines "banalen" Behandlungsanlasses. MMW-Fortschr.Med. Originalien IV 2010; 152: 111-114
4. Fink W, Haidinger G. Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z. Allg. Med. 2007; 83: 102-108
5. Danninger H. 5 Einjahresstatistiken (1991 – 1996) einer österreichischen Allgemeinpraxis. Teil III: Die Fälleverteilung. Der Allgemeinarzt 1997; 19: 1800-1810
6. Schmiemann G, Kruschinski C. Komplikationshäufigkeit bei der ambulanten Zerumenentfernung. HNO 2009; 57: 713-718
7. Kruschinski C, Schmiemann G. Art und Häufigkeit von Komplikationen bei der Entfernung von Cerumen: eine systematische Literaturübersicht. Z. Allg. Med. 2010; 6: 236-240
8. Jensen J H, Bonding P. Experimental pressure induced rupture of the tympanic membrane in man. Acta Otolaryngol 1993; 113(1): 62-67
9. Sorensen VZ, Bonding P. Can ear irrigation cause rupture of the normal tympanic membrane? An experimental study in man. J Laryngol Otol 1995; 109(11): 1036-1040
10.Jones I, Moulton Ch. Use of an electric ear syringe in the emergency department. J Accid Emerg Med. 1998; 15(5): 327-328
11. National guidelines released for earwax removal. http://www.eurekalert.org/pub_releases/2008-08/aaoo-ngr082008.php (zuletzt eingesehen: 16. 02. 2014)
12. Hand Ch, Harvey I. The effectiveness of topical preparations for the treatment of earwax: a systematic review. Br J Gen Pract 2004; 54(508): 862-867
13. Clegg AJ, Loveman E, Gospodarevskaya E. et al. The safety and effectiveness of different methods of earwax removal: a systematic review an economic evaluation. Health Technol Assess 2010; 14(28): 1-192
14. Wienke A, Janke K. Aufklärung bei Cerumen-Entfernung? Laryngo-Rhino-Otol 2007; 86: 51-52
15. Küttner K. Gehörgangsspülungen bergen Risiken. Hamburger Ärzteblatt 2011; 3: 28-29



Autor:

Dr. med. Fritz Meyer, Oettingen/Bayern

Facharzt für Allgemeinmedizin
Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Sportmedizin, Ernährungsmedizin (KÄB)
86732 Oettingen/Bayern

Interessenkonflikte: keine deklariert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (10) Seite 74-77