Der 73-jährige Patient fühlt sich wohl, ernährt sich gesund und treibt regelmäßig Sport. Bei einer Blutbildkontrolle im Rahmen der Nachsorge bei operiertem Prostatakarzinom fällt eine Anämie auf. Ist hier aufgrund der fehlenden Symptome erst mal "abwartendes Offenlassen" angesagt oder muss dieser Befund sofort abgeklärt werden?

Die Anämie ist definiert als eine Verminderung des Hämoglobins (Hb) unter den alters- und geschlechtsspezifischen Referenzbereich. Nach der WHO-Definition liegt die untere Hb-Grenze für Männer bei 13,0 g/dl, für Frauen bei 12,0 g/dl. Einen besonderen Stellenwert nimmt hierbei die Eisenmangelanämie als die häufigste Form der Anämie in der Praxis des Allgemeinarztes ein. Häufig beruht pathologischer Eisenmangel auf chronischen Blutverlusten bei malignen oder entzündlich bedingten Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, Blutstillungsstörungen, Medikamenten, Alkohol und Wurmbefall. Symptome treten erst nach weitgehender Entleerung der Eisendepots auf.

Die typischen Symptome der Anämie (Belastungsdyspnoe, Schwäche, Fatigue, Palpitationen, Kopfschmerzen, Schwindel) ergeben sich aus dem Missverhältnis von Sauerstoffbedarf des Gewebes und dem durch die erniedrigte Hb-Konzentration verringerten Sauerstoffangebot. Darüber hinaus liefern Kälteintoleranz, Atrophie der Zungenschleimhaut, Mundwinkelrhagaden, Schluckstörungen (Plummer-Vinson-Syndrom), struppiges Haar und brüchige Nägel, Hohl- oder Löffelnägel (Koilonychie) weitere Hinweise.

Die Anämie beim Eisenmangel ist mikrozytär und hypochrom. Hb und HK sind immer, die Erythrozytenzahl ist nur bei schwerem Eisenmangel vermindert. Im Ausstrich sieht man eine Aniso-/Poikilozytose mit Zigarrenformen und Anulozyten. Die Transferrinkonzentration ist erhöht, ebenso die Konzentration eines löslichen Transferrin-Rezeptors. Zudem spielt die Bestimmung des Serum-Ferritins eine wichtige Rolle – bei einem Wert von unter 12 ug/dl ist ein Eisenmangel bewiesen.

Kasuistik

Im Rahmen einer Blutbildkontrolle wurde 2015 bei einem 73-jährigen Patienten (Größe 185 cm, Gewicht 84 kg, BMI = 24,5 kg/m2) eine Anämie (HK 0,35 (0,40 – 0,53), MCV 90,0 (80,0 – 96,0) Ferritin 17 (30 – 400), Erys 3,85 (4,5 – 5,9), Leukos 7,76 (3,5 – 9,8), BKS 22/40, CRP < 5) entdeckt. Die durchgeführte körperliche Untersuchung erbrachte keinerlei Auffälligkeiten. Der Patient fühlte sich subjektiv wohl ohne Einschränkungen seiner Leistungsfähigkeit.

2006 war ein Prostatakarzinom (GIIb, pT2c) aufgedeckt worden. Nach einer radikalen retropubischen erektionsprotektiven Prostatovesikulektomie blieb der Patient langjährig ohne pathologischen Befund. Aufgrund leicht steigender PSA-Werte wurde 2009 wegen eines biochemischen Rezidivs eines Prostatakarzinoms eine Strahlenbehandlung der Prostataloge durchgeführt. Die weiteren Nachuntersuchungen blieben ohne pathologischen Befund.

Nach oraler Eisensubstitution normalisierten sich die Laborparameter (III/2016: HK 0,44 (0,40 – 0,53), MCV 96,3 (80,0 – 96,0), Ferritin 35 (30 – 400), Erys 4,55 (4,5 – 5,9), Leukos 6,19 (3,5 – 9,8), BKS 26/36). Dem Patienten wurde aufgrund der letztlich nicht geklärten Blutbildveränderungen eine Koloskopie empfohlen, um mögliche Ursachen der Anämie abzuklären. Dabei wurde ein metastasierendes stenosierendes Adenokarzinom des Colon ascendens mit Lebermetastasierung gefunden.

Im weiteren Verlauf erfolgte eine stationäre Aufnahme, die den Befund eines stenosierenden Adenokarzinoms des Colon ascendens mit multilokulären Lebermetastasen und regionalen Lymphknoten-Metastasen bestätigte. Es wurde daraufhin eine Hemikolektomie rechts mit E/S Ileotransversostomie mit einer radikalen Lymph-adenektomie vorgenommen. Histologisch zeigte sich im rechten Hemikolon ein lokal weit fortgeschrittenes, tief infiltrierendes, mäßig differenziertes Adenokarzinom mit Lymphangiosis und Hämangiosis carcinomatosa bei karzinomfreien Resektaträndern. Postoperativ wird eine palliative Chemotherapie begonnen.

Fazit für die Praxis
Auch bei unauffälligem Status praesens ist eine auftretende Anämie beim älteren Patienten unmittelbar konsequent zielführend ursächlich ab- und aufzuklären, um insbesondere deletäre abwendbar gefährliche Krankheitsentitäten und Verläufe möglichst früh zu erfassen.


Literatur:
1. Füeßl,Hermann S.: Rationelle Diagnostik bei Anämie, Warum ist Ihr Patient so blass? MMW-Fortschr.Med. 2015;157 (51)
2. Heimpel,Hermann und Hubert Schrezenmeier: Krankheiten der Erythrozyten, in: Wolfgang Gerok, Christoph Huber, Thomas Meinertz, Henning Zeidler (Hrsg.): Die Innere Medizin, Referenzwerk für den Facharzt, 11. Auflage, Schattauer; Stuttgart, New York 2007
3. Panse, Jens: Anämie, Blässe – wenn mehr als nur der Winter dahinter steckt..., MMW-Fortschr.Med. Sonderheft 1/2013 (155.Jg.), 57-63



Autor:

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Dr. med. Paul Kokott

Facharzt für Allgemeinmedizin
38226 Salzgitter

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (19) Seite 70-73