Höhentrekking und Tauchen liegen im Trend. Die Zahl der Gipfelbesteiger vor allem nahe des Äquators in Kenia und Ecuador steigt jährlich an. Bei einem anschließenden Badeurlaub an der Küste kann am Riff getaucht werden. Der Artikel informiert über thematische Neuerungen, deren Entwicklung und gibt alltagstaugliche Tipps zur Beratung. Anhand von zwei typischen Beispielen werden Planungsfehler analysiert und Alternativen aufgezeigt.

Fallbeispiel 1:
Achmed (35 J., 92 kg) fährt mit seinen Freunden von 2.000 m auf 4.300 m zur Hütte, will am Folgetag den Damavand/Iran (5.946 m) befahren. Zunächst auf 4.300 m Mittagsschlaf, kommt abends nicht zum Abendessen, Freunde finden ihn gegen 20 Uhr somnolent vor, rufen medizinische Hilfe.

Befund: nicht erweckbar, diffuse Abwehrbewegungen, kein Fieber, kein Meningismus, Pupillen seitengleich isokor. Pulmo frei. Kein Alkoholgeruch, fremd­anamnestisch keine Drogen.

Verdachtsdiagnose: HACE

Therapie: 8 mg Dexamethason i. v., umgehender Abstieg mit Stirnlampen auf 4-Mann-gestützter Trage, 2 Trägermannschaften, Wechsel alle 30 Minuten. Weitere Entwicklung: Nach 300 m Abstieg kommt Achmed zu Bewusstsein, will zu Fuß weitergehen, Träger tragen ihn bis auf 2.000 m, dort beschwerdefrei. Keine Residuen.

Analyse des Falls: Schlafhöhendifferenz von max. 600 m überschritten, typisch symptomfreies Intervall nach Erreichen der Zielhöhe, abends Symptomzunahme, Behandlung adäquat, Transport mühsam zur Nacht.

Der Reisemarkt deutscher Urlauber wächst stetig. 2018 gab es mit 55,3 Millionen mehr Flugpassagiere als je zuvor. Davon flogen 5,5 Millionen zu außereuropäischen Zielen [1]. Neben dem Erholungsurlaub stehen seit Jahren Tauchreviere wie die Seychellen, Great Barrier Reef, Karibik wie auch bergsteigerisch interessante Destinationen, z. B. Kilimandscharo (jährlich ca. 47.000 Personen [2]), Mount Everest Basecamp (jährlich 31.000 Personen [2]), im Interesse der Aktivurlauber.

Fallbeispiel 2:
Frau mit Ataxie nach Phuket-Aufenthalt:

Eine 24-Jährige besuchte ihren Freund in Phuket/Thailand für eine Woche. Während dieser Zeit war sie beschwerdefrei. Auf dem Rückflug bemerkte sie eine Gangunsicherheit. Dies führte sie nach Ankunft direkt in die Notaufnahme eines großen Krankenhauses. Anamnestisch kein Unfall, keine neurologische Vorerkrankung, kein übermäßiger Alkohol-/Drogenkonsum, kein Fieber, keine Hyperisolation, keine Diarrhoe.

Procedere: Bei der Anamnese sollten die vielen "Ws" konsequent abgefragt werden: Wann hast du mit wem was wo wie lange gemacht? Hier war sie bei ihrem symptomfreien Freund in Phuket, der dort eine Tauchschule unterhält. Sie hatte 3 x täglich dekompressionspflichtige Tauchgänge bis zum Vormittag vor dem abendlichen Abflug unternommen.

Aufgrund der Anamnese ist die Verdachtsdiagnose Dekompressionskrankheit (DCS-)II sehr wahrscheinlich. Differenzialdiagnostisch kommen nur wenige Alternativen infrage: Bei einem Dengue-Fieber wären symmetrische Myalgien, Arthralgien und eine Cephalgie, jedoch eher keine neurologische Symptomatik zu erwarten, Phuket ist Malaria-frei, Tsutsugamushi-Fieber (Rickettsiose) wie auch o. g. Erkrankungen fordern eigentlich das Symptom Fieber.

Therapie: maximale O2-Insufflation, Infusion, mit ärztlicher Begleitung nach telefonischer Voranmeldung zur nächsten Druckkammer.

Was ist geblieben? Was hat sich geändert?

An den Gesetzen der Physik änderte sich nichts, relevant ist vor allem das Boyle-Mariottsche Gesetz, wonach Druck x Volumen stets konstant ist (P x V= konstant). An den engen Sitzreihen der Economy-Class und den für die Höhen- und Tauchmedizin wichtigen Medikamenten hat sich ebenfalls nicht viel geändert, hingegen sehr wohl an deren Indikationen und Dosierungen. Auch die zunehmende Größe der Flugzeuge führt über deren potentere Düsentriebwerke zu einem schnelleren Erreichen des gewünschten Kabinendrucks. Dies hat positive Konsequenzen für die Tauchmedizin, wie wir unten sehen werden.

Eine deutliche Änderung verzeichnen wir in der Spontaneität, dem veränderten Buchungsverhalten, der Risikobereitschaft und der Medikamenteneinnahme zur Leistungsverbesserung. Einige Reiseunternehmen kommen diesem Verlangen mit Angeboten wie "Sechs Sechstausender in zwei Wochen" entgegen. Durch die Zunahme immunsuppressiv Behandelter z. B. im Rahmen einer Antikörpertherapie bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und Malignomen finden sich zunehmend subjektiv leistungsfähige Immunsupprimierte auf Fernreisen. Dieses Klientel sollte unter Medikation in der Regel keine Lebendimpfungen wie z. B. Gelbfieber, Masern-Mumps-Röteln, Varizellen erhalten. Dies ist gelegentlich ein Problem bei Destinationen in Kenia/Tansania, Ecuador, Peru und Bolivien. Hinweise zu Impfungen bei Immunkompromittierten finden Sie im Internet unter https://www.dtg.org und im Yellow Book der CDC (Chapter 5: Immuncompromised travellers).

Tipp
Eine Gelbfieber-Impfung ist vorgeschrieben bei Grenzwechsel aus einem GF-Endemiegebiet in ein anderes tropisches Land. Sinnvoll ist die Impfung, wenn tropische GF-Regionen unter 1.600 m bereist werden. Die meisten Höhentrekker bereisen die Höhen eines GF-Landes. Eine GF-Impfung ist daher oft verzichtbar. Beispiel: Höhentrekking in Ecuador oder Peru oder Bolivien, falls kein Ausflug zum Amazonas geplant ist. Südostasien ist Gelbfieber-frei.

Leistungssteigerung durch Hypoxie/hypobare Kammern

Hypoxiezelte zur nächtlichen Steigerung der Reninausschüttung 7 h pro Tag für 3 – 4 Wochen vor dem Höhentrekking ermöglichen eine Polyglobulie, die eine Leistungssteigerung und – wissenschaftlich belegt – eine Inzidenzminderung der "Acute Mountain Sickness (AMS)" bewirkt [3]. Dabei entspricht eine dreiwöchige Hypoxie über 7 h tgl. einer Vorakklimatisation von ca. 4.000 m Höhe. Die lauten Kompressoren bedürfen derzeit noch einer erheblichen Schallignoranz, so dass sie meist mittels Verlängerung im Nebenzimmer/Balkon ihren Standort finden. Hypobare Kammern mit oder ohne Hypoxie optimieren eine Vorakklimatisation und sind für knapp 13.000 US$ erhältlich.

Höhenbedingte Erkrankungen

Dazu gehören:
  • AMS: Acute Mountain Sickness – Cephalgie mit zeitversetztem Beginn, Ibuprofen-resistent
  • HACE: High Altitude Cerebral Edema – zerebrale Mikrozirkulationsstörung bei Leak-Syndrom, klinisch häufig mit Wesensänderung und Fehleinschätzung der Realität
  • HAPE: High Altitude Pulmonal Edema – Capillar-leak-Syndrom, interstitielles Ödem der Lunge bei Rechtsherzbelastung, klinisch: Ruhedyspnoe, Leistungsknick, Furosemid-resistent
  • HARH: High Altitude Retinal Hemorrhagia – leistungsabhängige retinale Blutungen meist des peripheren Augenhintergrundes, wird von Bergsteigern oft nicht wahrgenommen.

Höhenassoziierte Symptome ohne klinische Relevanz sind

  • Höhenkopfschmerz Ibuprofen-sensibel
  • Polyurie als Kompensation der respiratorischen Alkalose
  • Tachypnoe zur Kompensation der Hypoxie
  • Trockener Reizhusten – Noscapin-sensibel
  • Nächtliche periodische Atmung (Cheyne-Stokes)
  • Periphere Ödeme ohne AMS-Symptome

Prophylaxe und Therapie der Höhenerkrankung

Die beste Prophylaxe jeder Höhenerkrankung ist eine adäquate Routenplanung. Ab einer Schwellenhöhe von 2.500 m sollte die Schlafhöhe – nicht maximal erreichte Höhe – im Aufstieg nicht mehr als 400 – 600 m betragen. Inzidenzen variieren je nach Routenführung, vorausgegangener Höhenassimilation und Hypoxie zwischen 2 und 65 % [3].

Tipp
Höhensymptome zeigen sich in der Regel zeitversetzt 4 – 8 h nach Erreichen der Zielhöhe, funktionelle Beschwerden bessern sich bei Nachlassen der körperlichen Belastung. Ibuprofen-positive Cephalgie spricht gegen eine AMS.

Bislang wurden zur medikamentösen Prophylaxe der Höhenkrankheit folgende Medikamente eingesetzt: Acetazolamid, Dexamethason, Sildenafil/Tadalafil (PDE-5-Inhibitoren) und Nifedipin. Zur Behandlung der Höhenerkrankung wurden bei HACE Dexamethason und bei HAPE Sildenafil, Tadalafil und Nifedipin eingesetzt.

Keines der o. g. Medikamente hat laut Fachinformation eine höhenspezifische Zulassung. Im angloamerikanischen Raum haben sich die Medikamente in Tabelle 1 mit gegenüber europäischem Verständnis forscher Medikation durchgesetzt. Dabei sind die rot umrandeten Bereiche Änderungen gegenüber den vorausgegangenen Empfehlungen:

Im Alltag ist eine HACE von einer HAPE nicht immer klar zu unterscheiden, daher bietet sich häufig eine Polypragmasie an: Dexamethason 8 mg i. v.+ Nifedipin 20 mg Kapsel zerbissen/ aufgezogen sublingual und zügiger Abstieg. Abstieg bessert höhenbedingte Symptome meist zügig, Barotraumen des Tauchens persistieren meist über einige Tage.

Tauchmedizin

Gegenüber der Höhen- und Flugmedizin sind die Druckveränderungen beim Tauchen deutlicher ausgeprägt. Alle 10 Tiefenmeter nimmt der Druck um 1 bar zu. Die relativen prozentualen Druckdifferenzen sind zwischen 10 m Tiefe und Meeresniveau am größten. Moderne große Flugzeuge erzeugen mit ihren Turbinen kurzzeitig eine Kabinendruckhöhe von 1.500 – 1.700 m (früher bis 2.300 m). Dies kommt der Adaptation der Passagiere bei vorzeitigem Rückflug zugute (s. u.).

Innerhalb der letzten 48 h vor Abflug sollten keine dekompressionspflichtigen Tauchgänge erfolgen, um die vollständige Stickstoffabatmung vor Abflug zu gewährleisten.

Die Aussage, "ich tauche nur bis 10 m Tiefe", entlarvt den Sprecher als Nicht-Kenner der Materie.

Die Symptome einer tauchbedingten Dekompressionskrankheit (DCS) sind vielfältig. Tabelle 2 listet häufige Symptome der DCS und der komplizierten DCS = DCS2 auf. DCS-Symptome treten meist kurz nach Tauchende, selten nach Tagen auf.

Faktoren, die eine DCS begünstigen, sind u. a.:
  • erniedrigter liquider Raum, z. B. Exsikkose bei Diarrhoe/Hypovolämie
  • erhöhter nicht liquider Raum, z. B. Adipositas = bradytrophes Gewebe
  • Frauen > Männer im Verhältnis 3:1
  • offenes Foramen ovale bei 40 % der DCS2-Patienten

Procedere bei Verdacht auf DCS

Umgehender Transport unter maximaler O2-Gabe zur Druckkammer mit vorheriger telefonischer Anmeldung. Links: Druckkammern, Leitlinie für die Erstbehandlung des Tauchunfalls.

Druckkammerbehandlungen sind keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen, es empfiehlt sich, vor einem Tauchurlaub eine Versicherung abzuschließen.

Konsequenzen für die tägliche Praxis

Höhenmedizinische Komplikationen finden sich in den alltäglichen Konsultationen selten, der Schwerpunkt liegt auf der Beratung zur Prophylaxe, insbesondere bei der Routenführung.

Tipp zur Diagnostik
Diastolischer Druck mittels RR-Manschette am Ellenbogengelenk über 2 Minuten bessert die "Bents", entzündliche/orthopädische Beschwerden hingegen nicht.

Tauchspezifische Fragestellungen nehmen aufgrund ihrer vielfältigen Symptome hingegen eine Sonderstellung ein. Jede atypische Symptomatik muss die Frage nach einem Tauchurlaub und einer möglichen Dekompressionskrankheit provozieren, da Reisende dies von sich aus selten angeben. Und dies gilt insbesondere für den Nacht- und Wochenenddienst.


Literatur
1) FUR-Reiseanalyse 2019 veröffentlicht auf der ITB Berlin 3-2019
2) Besucherzahlen Kilimandscharo/Everst base camp nach Wikipedia
3) Travel medicine, Elsevier, forth edition, 387ff


Autor:

Dr. med. Albrecht von Schrader

Praxis für Allgemein- und Reisemedizin
82237 Wörthsee

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (3) Seite 48-49