Im folgenden Beitrag wird das Spektrum der modernen Hernienchirurgie für den erwachsenen Patienten dargestellt unter besonderer Beachtung der richtigen Indikation und der Schnittstelle Viszeralchirurg/Hausarzt. Mit über 300.000 Operationen jährlich ist die operative Versorgung von Bauchwandhernien einer der häufigsten Eingriffe im deutschen Gesundheitswesen. Heute ist der Einsatz von Kunststoffnetzen praktisch Standard, mit der Folge einer deutlich niedrigeren Rezidivrate. Dabei steht bei der Leisten-, Nabel- und Narbenhernie eine individualisierte Indikationsstellung und Verfahrenswahl im Fokus.

Die Diagnose einer Hernie ist prinzipiell einfach und mit minimalen Ressourcen möglich. Die reponible Vorwölbung in der Leistenregion oder im Bereich der vorderen Bauchwand ist beweisend für das Vorliegen einer Hernie. Bei Unklarheiten scheint die Sonografie in der Hand des geübten Untersuchers mit hoher Sensitivität und Spezifität eine Hernie detektieren zu können [1]. In der präoperativen Diagnostik einer großen Narbenhernie kommt häufig die abdominelle CT zur Feststellung der Herniengröße im Rahmen der Op.-Planung zum Einsatz.

Bis vor wenigen Jahren galt der Grundsatz: Jede Hernie muss versorgt werden. Hier hat in den letzten Jahren ein Bewusstseinswandel eingesetzt. Wichtige Indikationen zur operativen Therapie sind Schmerzen, stattgehabte Einklemmung und eine eingeschränkte Lebensqualität z. B. durch die Befundgröße bzw. eine Größenzunahme. Die Inkarzeration stellt einen chirurgischen Notfall dar und muss zu einer unmittelbaren Krankenhauseinweisung führen (vgl. Tabelle 1). Von der irreponiblen Hernie ist sie in der Regel durch das plötzliche Auftreten starker Schmerzen und die Entwicklung eines Ileusgeschehens zu unterscheiden.

Kasuistik:

Ein 68-jähriger adipöser Mann (BMI: 31 kg/m²) stellt sich in der Herniensprechstunde vor mit einer ausgedehnten Narbenhernie und zunehmender Größe. Vor drei Jahren war eine Sigmaresektion erfolgt. Wegen einer Anastomoseninsuffizienz musste eine Relaparotomie durchgeführt werden mit vorübergehender Anlage eines Anus praeter und schließlich eine erneute Laparotomie mit Wiederanschlussoperation.

Klinisch besteht nun über die gesamte Laparotomienarbe und im Bereich der ehemaligen Anus-praeter-Ausleitungsstelle im linken Unterbauch eine Hernierung (Abb. 1). Nach der Anfertigung eines Abdome-CTs, um die Herniengröße abzuschätzen, wird die Op.-Indikation gestellt. Es erfolgt eine Versorgung mittels retromuskulärer Netzaugmentation (Sublayverfahren) mittels eines 45 x 35 cm großen leichtgewichtigen, großporigen Kunststoffnetzes.

Nach acht Tagen entwickelt sich ein subfasziales Serom im Netzlager ohne Infektzeichen. Unter konservativer Therapie ist eine spontane Resorption nach acht Wochen mit einem sonografisch minimalen Residuum bei voller Belastbarkeit zu verzeichnen.

Überschätzt wird allerdings insbesondere bei der häufigen Leistenhernie des Mannes das Risiko für eine Inkarzeration. So konnte in einem systematischen Review gezeigt werden, dass das Risiko der Inkarzeration bei der asymptomatischen Leistenhernie des Mannes über einen Beobachtungszeitraum von vier Jahren nur 0,55 % betrug [2]. Insofern muss der männliche Patient mit einer kleinen Leistenhernie ohne Symptome immer auch über die Möglichkeit des Watchfull Waitings aufgeklärt werden. Dieses Vorgehen ist Bestandteil der Empfehlungen der Europäischen Herniengesellschaft [3]. Allerdings zeigt die aufgeführte Studie auch, dass diese Strategie im Verlauf von Jahren in bis zu 73 % in eine Operation mündet.

Vorsicht bei der Femoralhernie der Frau

Anders ist die Situation bei Frauen. Femoral- und Leistenhernien sind oft schlecht klinisch zu differenzieren. Die Femoralhernie hat aber ein Risiko von 30 % für eine Inkarzeration [3]. Somit ist bei Frauen eine inguinale Hernie immer auch eine Indikation zur Op. Eine besondere Problematik stellen in der Leistenregion die Rezidivhernien dar. Hier existiert keine gute Evidenz bei asymptomatischen Rezidiven. Es gibt aber die Überlegung, dass insbesondere nach vorheriger Netzreparation durch die scharfen und festen Kanten des Netzes ein höheres Inkarzerationsrisiko vorliegt und die Operationsindikation großzügig gestellt werden sollte.

Nabelhernie – Risiko: Einklemmung

Schmerzen, Einklemmungserscheinungen und zunehmende Größe sind auch bei Nabel- und Narbenhernie anerkannte Indikationen für ein operatives Vorgehen. Gerade bei der Nabelhernie wird allerdings das Inkarzerationsrisiko im Verlauf von 30 % häufig unterschätzt [4]. Insofern sollte dem Patienten mit einer asymptomatischen Nabelhernie zumindest das Risiko verdeutlicht und eine Operation angeboten werden.

Komplexer ist die Situation bei den Narbenhernien. Hier handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Hernien. Grundsätzlich ist das Risiko für die Entstehung einer Narbenhernie nach laparoskopischen Eingriffen deutlich geringer [5], aber auch hier kommt es in einem gewissen Prozentsatz zur Entstehung von Narbenhernien. Das Risiko für eine Inkarzeration liegt geschätzt bei 6 – 16 % [6]. Erschwerend handelt es sich häufig um ältere und multimorbide Patienten. Gerade diese Patienten profitieren von der strukturierten Expertise eines zertifizierten Hernienzentrums. Für die Auswahl des operativen Verfahrens spielt die Größe der Hernie eine erhebliche Rolle. Die kleine Nabelhernie (Bruchlücke < 1,5 cm) kann gut und mit niedrigen Rezidivraten mit einer direkten Naht versorgt werden. Bei größeren Nabelhernien oder grundsätzlich bei jeder Narbenhernie sollte ein netzbasiertes Verfahren gewählt werden. Hierdurch konnte die Rezidivrate von rein nahtbasiertem Verfahren auf rund 10 % gesenkt werden [9].

Netzbasierte Verfahren bevorzugt

Neben einem möglichst schmerz- und komplikationsarmen Operationsverfahren steht die Vermeidung von Rezidiven bei allen dargestellten Hernien im Vordergrund. Die Einführung netzbasierter Verfahren hat zu einer signifikanten Senkung der Rezidivrate geführt, so dass im Umkehrschluss eine moderne Hernienchirurgie ohne den überwiegenden Gebrauch von Netzimplantaten nicht mehr denkbar ist. Es hat sich allerdings neben den bekannten Nahtverfahren in der Ära der Kunststoffnetze eine fast unüberschaubare Vielfalt an unterschiedlichsten Operationsverfahren etabliert, kombiniert mit diversen von der Industrie angebotenen Netzkonfigurationen. In Tabelle 2 sind die gebräuchlichsten Abkürzungen kurz erklärt.

Naht- oder netzbasiert, offen oder laparoskopisch, anteriorer oder posteriorer Zugang sind z. B. die Grundfragen der modernen Chirurgie der Inguinalhernie. Zu unterscheiden sind im Vorgehen Männer und Frauen sowie beidseitige von einseitigen Hernien und die Sondersituation bei der Rezidivhernie. Grundsätzlich wird man aktuell in der großen Mehrzahl der Fälle bei einer primären Leistenhernie bei beiden Geschlechtern einem netzbasierten Reparationsverfahren den Vorrang vor rein nahtbasierten Verfahren wie z. B. der Shouldice-Reparation geben (vgl. auch Tabelle 3). Entscheidend ist die um das Vierfache erhöhte Rezidivrate der reinen Nahtverfahren [7].

Auch die Leitlinie der EHS (European Hernia Society) positioniert sich eindeutig zugunsten der netzbasierten Op.-Verfahren [3]. Welches der netzbasierten Verfahren man wählt – offen (n. Lichtenstein) oder laparoskopisch/minimalinvasiv (TAPP oder TEP) –, ist der in der jeweiligen Einrichtung vorhandenen Expertise überlassen [3]. Sowohl die Rezidivraten als auch die Komplikationsrisiken sind bei all diesen Verfahren ohne signifikante Unterschiede. Die Femoralhernie der Frau ist allerdings eine Domäne der laparoskopischen Verfahren. Hier zeigen auch die offenen Netzverfahren sehr hohe Rezidivraten und sollten nicht angewendet werden [8].

Ähnliche Empfehlungen existieren für die doppelseitige Leistenhernie, die sich sehr gut in einer Narkose mit den erwähnten endoskopischen Verfahren versorgen lässt. Hier sollte die Zeit der Versorgung beider Seiten im Intervall der Vergangenheit angehören.

Für Rezidivhernien ist das Evidenzniveau geringer. Trotzdem ist es bei Beherrschung der offenen und laparoskopischen Techniken fast schon zwingend, das Rezidiv nach offener Versorgung laparoskopisch zu versorgen und umgekehrt. Der Grund liegt darin, dass die Rezidivoperation dann in der bisher unoperierten Region durchgeführt werden kann.

Körperliche Belastbarkeit nach Hernienversorgung

Gerade die große Gruppe der Patienten mit Leistenhernien profitiert von den modernen netzbasierten Verfahren auch im postoperativen Verlauf. Weniger Schmerzen und eine deutlich raschere Rekonvaleszenz sind die wesentlichen Vorteile. Prinzipiell spricht bei einer minimal invasiv versorgten Leistenhernie nichts gegen eine frühpostoperative Belastung bis zur Schmerzgrenze. Bewährt hat sich eine 14-tägige maximale körperliche Belastung von ca. 10 kg mit anschließender Vollbelastung, um schmerzhafte Überlastungen zu vermeiden. Ähnlich sind die Empfehlungen bei der netzbasierten Versorgung von Nabelhernien. Bei einem reinen Nahtverfahren sollte die Belastung über vier Wochen reduziert werden. Individuell festzulegen ist die körperliche Belastung nach Narbenhernienreparationen.

Postoperative Probleme in der hausärztlichen Praxis

Zwei wesentliche Probleme begegnen dem Hausarzt nach Hernienoperationen – der chronische Leistenschmerz und das postoperative Serom im ehemaligen Herniengebiet.

Serome sind insbesondere nach ausgedehnten Narbenhernienreparationen oder großen Leistenhernien häufig [3]. Es herrscht weitgehend Einigkeit, dass Punktionen des Seroms, wenn immer möglich, unterlassen werden sollten und geduldig auf eine spontane Rückbildung gewartet werden kann. Dies kann durchaus 6 – 12 Wochen dauern. Es besteht mit jeder Punktion das Risiko einer Keimverschleppung in das Netzlager mit unabsehbaren Folgen.

Ein oft schwer zu therapierendes Problem ist der postoperative chronische Leistenschmerz. Die Häufigkeit lässt sich durch die Verwendung minimal invasiver Op.-Techniken vermindern [10]. Patienten mit einer postoperativen Schmerzangabe in der visuellen Analogskala > 3 haben ein signifikant höheres Risiko für die Entstehung chronischer Schmerzen [11]. Hier bietet sich auch für den Hausarzt in der Betreuung nach der Operation dieses Instrument an zur Einschätzung der Schmerzsituation und Einleitung einer adäquaten Schmerztherapie.


Literatur
1) Robinson A, Light D, Nice C (2013) Meta- analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias. J Ultrasound Med 32:339-46
2) Mirzahl H, Parker MC (2012) Management of asymptomatic inguinal hernia;a systematic review of eviedence. Arch Surg 147:277-81
3) Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M et al(2009) European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia13:343-403
4) Schumpelick V, Arlt G, Klinge U (1997) Versorgung von Nabelhernie und Narbenhernie Dt Ärztebl 94: A-3471-3476
5) Kössler-Ebs JB, Grummich K, Jensen K, et al (2016) Incisional hernia rates after laparoscopic or open abdominal surgery-a systematic review and meta-analysis. World J Surg 40:2319-30
6) Conze J, Klinge U, Schumpelick V (2005) Narbenhernien. Chirurg 76:897-910
7) Amato B, Moja L, Panico S 2012 Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database System Rev 4: CDOO 1543
8) Rosenberg j, Bisgaard T, Kehlet H, et al (2011) Danish Hernia Data Base recommendationes fort he management of inguinal an femoral hernia in adult Dan Med Bull 58:C4243
9) Rogmark P, Petersson U, Bringmann S, et al (2013) Short -term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair: a randomizedmulticenter controlled trial: the ProLOVE(prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral eventration) trial 258:37-45
10) Aasvang EK, Gmahle E, Hansen JB, et al (2010) Predicitive risk factors for persistantz postherniotomy pain. Anaesthesiology 112:957-969
11) Bansal VK, Misra MC, Babu D, et al (2013) A prospective, randomized comparison of long term outcomes: chronic groin painand qualitiy of live following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominel preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 27:2373-82



Autor:

Dr. med. Georg Bauer

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Krankenhaus Märkisch Oderland
Hernienzentrum Märkisch Oderland (Kompetenzzentrum für Hernienchirurgie nach DGAV)
15344 Strausberg

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (5) Seite 18-22