Mehr trinken, gesund ernähren, abnehmen: Mit diesen allgemeinen Maßnahmen einer Metaphylaxe – und speziellen medikamentösen, die auf die Steinart und das individuelle Risiko zielen – lassen sich Rezidive bei Harnsteinen vermeiden. Diese Form der Sekundärprävention stößt bei behandelnden Ärzten aber häufig auf wenig Resonanz. Dabei ist die Datenlage gut.

Kasuistik
Ein 70-jähriger Patient (BMI 40,5 kg/m²) berichtet von 29 Harnsteinepisoden, davon 24 Spontanabgänge und fünf ureterorenoskopische Behandlungen. Die Steinanalyse ergab bei jedem Test Harnsäure. Bei den metabolischen Kontrollen zeigte sich eine niedrige Diurese von circa 1 l/d, eine Säurestarre des Urins und eine Hypozitraturie. Die empfohlene Metaphylaxe (Diurese > 2 l/d, purinarme Kost, Gewichtsreduktion, Alkalizitratpräparate) hielt er nicht ein. Als sich die Nierenfunktion langsam verschlechterte und neue Rezidive auftraten, ließ er sich überzeugen, die Empfehlungen einzuhalten. Darunter kam es zu einer Diurese von 2 – 3 l/d, Urin-pH-Werten über 6,5 und einer Zitratausscheidung von 2 – 3 mmol/d. Seitdem sind keine neuen Rezidive mehr aufgetreten.

Das Harnsteinleiden ist die häufigste stationäre urologische Hauptdiagnose in Deutschland (vgl. Kasuistik und Abb. 1). Mit einer Prävalenz von rund 5 % können wir es als Volkskrankheit bezeichnen [5]. Aktuelle Zahlen aus den USA zeigen [11], dass sich dort die Prävalenz von 1994 bis 2010 fast verdoppelt hat (jetzt 9 %). Die besondere Problematik liegt in der hohen Rezidivrate (insgesamt 50 %). Damit sind Harnsteine eine bedeutsame gesundheitsökonomische Größe.

Die Inzidenz hat sich in Deutschland zwischen 1979 und 2000 fast verdreifacht, die Rezidive verdoppelten sich fast [5]. Daran erkennt man die steigende Bedeutung des Problems. Als Ursachen sind die vielen Residualfragmente nach Extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL), die breite Vernachlässigung der Sekundärprävention und die zunehmend schlechten Ernährungsgewohnheiten zu sehen. Mit dem Klimawandel wird sich die Situation weiter zuspitzen. Brikowski u. a. [4] haben für die USA ein interessantes Kalkulationsmodell entwickelt. Bei einer erwarteten Temperatursteigerung von 1,5 – 3,25 °C werden voraussichtlich die Prävalenz um 7 – 10 % und die Kosten der Harnsteintherapie um 25 % (etwa eine Mrd. US-Dollar jährlich) ansteigen.

Metaphylaxe: geringe Akzeptanz, wenig Wissen

Die Harnsteinmetaphylaxe (sekundäre Prävention) ist medizinisch und ökonomisch sinnvoll [12, 14, 17]. Sie gestaltet sich allerdings nicht bei allen Harnsteinpatienten gleich, sondern sollte entsprechend der jeweiligen Steinart und den Risikofaktoren maßgeschneidert sein. Auch das Rezidivrisiko ist nicht grundsätzlich bei allen Patienten gleich hoch [13].

Die Akzeptanz der Harnsteinmetaphylaxe ist bei Urologen und Hausärzten leider nicht besonders ausgeprägt. Selbst in spezialisierten Zentren zur endoskopischen Harnsteinentfernung erhielt nur ein Drittel der Patienten eine leitliniengemäße metabolische Abklärung und Behandlung [7]. Eine aktuelle Studie zeigt, dass bei kanadischen Hausärzten selbst die Bedeutung der ausreichenden Flüssigkeitszufuhr nur bei der Hälfte der Kollegen bekannt war [3].
Auch glaubten zwei Drittel der Ärzte, dass Patienten lieber einen weiteren Stein erlitten als Metaphylaxe zu betreiben. Dabei würden 80 % der Patienten vorbeugende Maßnahmen einschließlich Medikamenteneinnahme einer erneuten Steinepisode vorziehen [1].

Vorteile der Metaphylaxe

Schon seit vielen Jahren wurde immer wieder gezeigt, dass die hohe Rezidivrate durch eine geeignete Metaphylaxe (Sekundärprävention) drastisch (auf circa 10 %) gesenkt werden kann [9]. Die Zahl der Steinepisoden pro Jahr lässt sich auch über mehr als 20 Jahre um den Faktor zehn und mehr senken [10]. Zudem kann eine durch die Harnsteinerkrankung bedingte Einschränkung der Nierenfunktion signifikant vermindert werden [8]. Die Rezidivrate ist allerdings nicht bei allen Harnsteinarten gleich. Je nach Steinzusammensetzung schwankt das Rezidivrisiko erheblich (Tabelle 1). Weder aus medizinischen noch aus ökonomischen Gründen ist es deshalb sinnvoll, alle Patienten mit intensiven Metaphylaxemaßnahmen zu behandeln [13]. Lediglich allgemeine Maßnahmen sind bei allen Steinpatienten indiziert. Die Flüssigkeitszufuhr muss so sein, dass die tägliche Urinproduktion bei 2 – 2,5 l liegt [2]. Die Trinkmenge sollte gleichmäßig über den Tag verteilt werden. Zusätzlich sind körperliche Bewegung und eine gesunde Mischkost sinnvoll [6, 19].

Spezielle Maßnahmen sind aufgrund der hohen Rezidivneigung bei allen Nicht-KalziumSteinpatienten und rezidivierenden KalziumSteinbildnern beziehungsweise bestimmten Risikofaktoren indiziert. Die einzelnen Maßnahmen werden in Abhängigkeit von der Steinart empfohlen [6, 19]. Randomisierte Studien liegen nicht für alle Ansätze vor. Das bedeutet aber nicht, dass diese Therapien nicht wirksam sind. Die genannten Maßnahmen wurden schon vor vielen Jahren mit Erfolg praktiziert, als randomisierte Studien noch nicht üblich waren.

Kalziumoxalatsteine

Diese Steinart ist mit 70 – 80 % aller Harnsteine am häufigsten. Nur 30 – 40 % der Patienten rezidivieren. Von ihnen haben nur 10 % drei oder mehr Rückfälle in ihrem gesamten Leben. Die meisten Rezidive treten in den ersten fünf Jahren nach der Erstepisode auf (Abb. 2) [15]. Spezielle Maßnahmen sind deshalb nur bei Rezidivsteinbildnern und bestimmten Risikofaktoren angezeigt. Risikofaktoren für ein Rezidiv sind multiple Steine, untere Kelchsteine, Restfragmente nach ESWL, ein früher Beginn der Steinerkrankung, familiäre Belastung und Komplikationen bei der Steinentfernung [6, 15, 19]. Hier kommen – je nach metabolischen Auffälligkeiten – Medikamente wie Alkalizitrat (6 – 10 mmol Kaliumzitrat oder 9 – 18 mmol Natrium-Kalium-Zitrat/Tag) und Thiazide (25 – 50 mg Hydrochlorothiazid/Tag) zum Einsatz. So lässt sich das Rezidivrisiko auf 5 – 10 % senken [6, 19].

Kalziumphosphatsteine

Apatitsteine entsprechen in der Rezidivrate den Kalziumoxalatsteinen und sollten entsprechend behandelt werden. Brushitsteine erfordern wegen ihrer Rezidivfreudigkeit immer spezielle Maßnahmen. Sie sind häufig durch einen primären Hyperparathyreoidismus beziehungsweise eine renale tubuläre Azidose verursacht. Die Behandlung erfolgt entweder durch eine Op. oder Alkalizitrat. Bei einer idiopathischen Hyperkalziurie kann Hydrochlorothiazid gegeben werden [6, 19]. Damit lässt sich das Rezidivrisiko auf 5 – 10 % senken [16].

Infektsteine

Struvit-Apatit

Voraussetzung für eine möglichst effektive Rezidivprophylaxe ist Steinfreiheit und die Beseitigung von Harnabflusshindernissen. Eine niedrig dosierte Langzeitantibiotikatherapie ist erforderlich (mehrere Wochen). Zusätzlich kann eine Azidifizierung mit L-Methionin (2 – 3 x 500 mg/d) hilfreich sein [6, 19].

Ammoniumurat

Hier ist eine testgerechte antibiotische Therapie des Harnwegsinfekts angeraten und ein eventuelles Ansäuern des Urins (vgl. Struvit). Eine purinarme Ernährung und Allopurinol empfehlen sich ebenfalls (vgl. Harnsäure). Durch eine geeignete Metaphylaxe lässt sich das Rezidivrisiko auf 10 % senken [16].

Harnsäure

Zur Harnalkalisierung sollten 3 – 7 mmol Kaliumzitrat oder 9 mmol Natrium-Kalium-Zitrat zwei- bis dreimal täglich verabreicht werden. Die Dosierung richtet sich nach dem Urin-pH (pH 6,2 – 6,8). Die Ernährung sollte purinarm sein. Bei hohen Harnsäurewerten im Blut oder im Urin wird zusätzlich Allopurinol (100 – 300 mg/d je nach Nierenfunktion) gegeben [6, 19]. Mit einer solchen Metaphylaxe lässt sich das Rezidivrisiko auf fast null senken [16].

Zystin

Die Flüssigkeitszufuhr muss so hoch sein, dass 3 – 3,5 l/d ausgeschieden werden. Dabei muss der Patient auch während der Nacht trinken. Eine Harnalkalisierung mit Alkalizitrat ist erforderlich (Urin-pH ≥ 7,5). Bei einer Zystinurie unter 3 – 3,5 mmol/d kann Vitamin C gegeben werden (bei höherer Zystinausscheidung nicht wirksam). Bei höheren Zystinmengen wird Tiopronin 250 – 2.000 mg/d je nach Körpergewicht empfohlen [6, 19]. Eine Restriktion der Kochsalzzufuhr ist sinnvoll, auf eine Restriktion der Proteinzufuhr sollte aber insbesondere im Kindesalter verzichtet werden. Aufgrund der schwer einzuhaltenden Maßnahmen und der unzureichenden Compliance kann die Rezidivrate nur auf 0,2 Steinepisoden/Jahr gesenkt werden [16].

Harnsteinmetaphylaxe und Compliance

Um nähere Informationen zur Durchführung und Akzeptanz der Metaphylaxe zu erhalten, haben wir in unserer Klinik 165 konsekutive Patienten befragt, die zwischen November 2007 und März 2013 wegen eines Harnsäuresteinleidens behandelt wurden. Diese Patientengruppe haben wir ausgewählt, da es in Oberfranken sehr viele Harnsäuresteinbildner gibt (rund 25 %) [14]. Hier muss einerseits mit einer hohen Rezidivrate gerechnet werden (durchschnittlich 50 – 70 %, in ausgewählten Populationen bis 100 %) [16]. Andererseits ist eine besonders effektive Metaphylaxe möglich (Rezidivrate kann praktisch auf 0 % gesenkt werden) [18].

Einzelne Empfehlungen zur allgemeinen Metaphylaxe setzten 38 Patienten (90 %) um. Am häufigsten war eine Steigerung der Diurese (76 %). Die Ernährung stellte nur etwa die Hälfte der Patienten um. Eine Gewichtsreduktion und Steigerung der körperlichen Aktivitäten gaben nur 21,5 % an.

Die spezielle Metaphylaxe (Harnalkalisierung mittels Alkalizitrat) haben kurzfristig 50 % befolgt. Nur 24 % nahmen eine dauerhafte Metaphylaxe vor. Als Grund für den Abbruch gaben fast alle Patienten durchgängig an, dass dies – aufgrund ihrer Beschwerdefreiheit – auf Anraten des Arztes geschehen sei.

Unsere Studie zur praktischen Durchführung der Metaphylaxe bei Harnsäuresteinpatienten zeigt, dass die allermeisten Patienten an einer Rezidivprophylaxe interessiert sind. Die große Mehrzahl allerdings befolgt langfristig nur eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr. Schon die Einhaltung einer sinnvollen Ernährung stößt auf Grenzen. Dies hängt möglicherweise mit einer unzureichenden Beratung der behandelnden Ärzte zusammen. Neben fehlendem Wissen kann auch die unzureichende Vergütung durch die Kassen eine Rolle spielen.

Eine adäquate Beratung über eine sinnvolle Ernährung ist bekanntlich zeitaufwendig. Nur die wenigsten Patienten machen langfristig eine medikamentöse Metaphylaxe mit. Meist raten die Ärzte zur Absetzung. Hier spielen, wie beschrieben, neben Wissenslücken vermutlich Budgetgründe beziehungsweise die fehlende Erstattung mancher Medikamente durch die Kostenträger eine Rolle. Der Stellenwert einer medikamentösen Therapie ist für die Metaphylaxe aber definitiv bewiesen.

Fazit für die Praxis
Die Harnsteinmetaphylaxe kann die Rezidivrate drastisch senken. Sie braucht nicht gleichförmig intensiv bei allen Patienten angewandt werden, sondern kann personalisiert in Abhängigkeit von der jeweiligen Steinart und den Risikofaktoren ("rationelle Metaphylaxe") erfolgen.

Trotz guter Daten, die den Wert der Metaphylaxe zur Verhinderung des Steinrezidivs beweisen, ist die praktische Umsetzung mangelhaft. Verschiedene Studien zeigen, dass dies weniger an den Patienten selbst liegt als vielmehr an den betreuenden Ärzten. Die Gründe dafür sind unterschiedlich: Neben mangelndem Wissen spielen auch Kostengründe eine Rolle. Eine Beratung über Ernährungsgewohnheiten wird unzureichend vergütet. Auch bestehen Probleme mit der Einhaltung des Arzneimittelbudgets. Manche Medikamente werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet.

Das Bestreben muss daher sein, nicht nur das Wissen um die Effektivität und die Durchführung der Metaphylaxe breiter zu streuen, sondern auch die Kostenträger zu überzeugen, dass die Verhinderung eines Rezidivs medizinisch und ökonomisch besser ist als eine neue Steinepisode zu behandeln [12, 14, 17].


Literatur
1. Bensalah K, Tuncel A, Raman JD, Bagrodia A, Pearle M, Lotan Y (2009) How physician and patient perceptions differ regarding medical management of stone disease. J Urol 182:998-1004.
2. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A (1999) Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 155: 839-843
3. Bos D, Abara E, Parmar MS (2014) Knowledge, attitudes, and practice patterns among healthcare providers in he prevention of recurrent kidney stones in Northern Ontario. Can Urol Assoc J 8: e795-e804
4. Brikowski TH, Lotan Y, Pearle MS (2008) Climate-related increase in the prevalence of urolithiasis in the United States. Proc Natl Acad Sci U S A 105:9841-9846.
5. Hesse A, Brändle E, Wilbert D, Kohrmann KU, Alken P (2003) Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur Urol 44:709-713.
6. Knoll T, Bach T, Neisius A, Schönthaler M, Went-Nordahl G (2015) Der neue Standard in der Diagnostik und Therapie bei Harnsteinen. Uro-News 19: 16-20
7. Krepinsky J, Ingram AJ, Churchill DN (2000) Metabolic investigation of recurrent nephrolithiasis: compliance with recommendations. Urology 56:915-920
8. Meneses JA, Lucas FM, Assuncao FC, Castro JP, Monteiro RB (2012) The impact of metaphylaxis of kidney stone disease in the renal function at long term in active kidney stone formers patients. Urol Res 40:225-229.
9. Nolde A, Hesse A, Scharrel O, Vahlensieck W (1993) Modellprogramm zur Nachsorge bei rezidivierenden Harnsteinpatienten. Urologe B 33:148-154
10. Parks JH, Coe FL (2009) Evidence for durable kidney stone prevention over several decades. BJU Int 103:1238-1246.
11. Scales CD, Jr., Smith AC, Hanley JM, Saigal CS (2012) Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol 62:160-165.
12. Siener R, Laube N, Strohmaier WL (2011) Rezidivprävention der Urolithiasis unter Berücksichtigung ökonomischer Aspekte. Urologe A 50 :1276-1282.
13. Strohmaier W (1993) Harnsteingenese. Urologe B 33: S6-S9
14. Strohmaier WL (2000) Volkswirtschaftliche Aspekte des Harnsteinleidens und der Harnsteinmetaphylaxe. Urologe A 39:166-170.
15. Strohmaier WL (2000) Course of calcium stone disease without treatment. What can we expect? Eur Urol 37: 339 - 344
16. Strohmaier WL (2004) Course of renal stone disease – an epidemiological view. In: M.D.I. Gohel, D.W.T. Au (Hrsg.) Kidney Stones: in & out, The Reprographic Unit, Hong Kong Polytechnic University, Hung Hom, Kowloon, Hong Kong
17. Strohmaier WL (2006) Ökonomische Aspekte der evidenzbasierten Harnsteinmetaphylaxe. Urologe 45:1406-1409.
18. Strohmaier WL, Wrobel BM, Schubert G (2012) Overweight, insulin resistance and blood pressure (parameters of the metabolic syndrome) in uric acid urolithiasis. Urol Res 40:171-175.
19. Türk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos, A, Straub M, Knoll T (2016) EAU-Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol 69: 468-474


Autor:

Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Walter Ludwig Strohmaier

Klinik für Urologie und Kinderurologie
Regiomed-Klinikum Coburg
Medical School Regiomed und Akademisches Lehrkrankenhaus, Universität Split, Kroatien
D-96450 Coburg

Interessenkonflikte: Der Autor ist Mitglied im Advisory Board der Firmen Marpinion, Bionorica und Jaeger Health.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (6) Seite 24-27