Neu ist nicht immer gut und alt bedeutet nicht gleich veraltet: Das trifft auch auf die Behandlung von Hämorrhoiden zu. Obwohl es heute sanfte, minimal-invasive Methoden wie Laser oder Radiofrequenzablation gibt, setzen die Proktologen dieser Welt weiter auf bewährte Techniken wie Gummibandligatur (GBL) und Sklerosierungstherapie (SKL). Eine Op. ist nur in seltenen Fällen nötig. Das empfehlen auch die neuen Leitlinien.

Hämorrhoiden hat jeder Mensch. Sie sind Teil des Kontinenzorgans. Während der Beckenboden und die Analsphinkteren den Grobverschluss des Afters versorgen (vergleichbar mit dem Abknicken eines Gartenschlauchs, aus dem Wasser läuft), sind die Hämorrhoidalpolster für den Feinverschluss zuständig (das Rinnsal aus dem Gartenschlauch wird also unterbrochen). Der Mensch ist so quasi abgedichtet, was Luft und flüssigen Stuhl betrifft.

Hämorrhoiden sind arteriovenöse Schwellkörper, die unterhalb der distalen Rektumschleimhaut im oberen Analkanal liegen. Durch verschiedene Faktoren – Bindegewebsschwäche, harten Stuhl, Pressen beim Stuhlgang, überlange Toilettensitzungen u. a. – können sie sich vergrößern. Dann fallen sie vor in den Analkanal und können dort Beschwerden auslösen: Es kommt zum Hämorrhoidalleiden. Dieser Vorfall der mit Rektumschleimhaut überzogenen Hämorrhoiden führt zu einer Überfeuchtung des sensiblen Anoderms im distalen Analkanal. Die Folgen sind Juckreiz und Nässen. Es entwickeln sich zudem ein irritativ-toxisches Analekzem, vorfallende Knoten und Blutungen (nicht direkt aus dem Schwellkörper, sondern aus den submukös verlaufenden nutritiven Gefäßen). Der Patient hat dabei das Gefühl einer unvollständigen Entleerung und ein Fremdkörpergefühl. Durch die Störung der Feinkontinenz betreibt er dann vermehrte Analhygiene. Erst wenn sich das prolabierende Hämorrhoidalgewebe durch Ödeme, Thrombosen und Inkarzeration verkompliziert, können erhebliche Schmerzen auftreten. Unkomplizierte Hämorrhoiden sind hingegen prinzipiell wenig schmerzhaft (erst mittelbar durch Mazeration, Rhagade bei Ekzem u. a.).

Die Diagnose

Anamnese

Die meisten Patienten, die eine proktologische Praxis aufsuchen, gehen davon aus, dass sie "Hämorrhoiden" haben. Die Symptomatik ist jedoch, wie oben beschrieben, völlig unspezifisch. Die Anamnese allein kann die Diagnose deshalb nicht sichern. So können etwa schmerzhafte Analfissuren (lokalisiert im sensiblen Anoderm) durchaus mit vergrößerten Hämorrhoiden einhergehen. Zwischen dem Grad des Hämorrhoidalvorfalls und den Beschwerden gibt es kein Korrelat: Schon bei Hämorrhoiden ersten Grades (vgl. Tabelle 1) können starke Blutungen auftreten. Und ein fixierter Hämorrhoidalprolaps macht nicht allen Patienten gleich Beschwerden.

Untersuchung

Die standardmäßige, proktologische Untersuchung besteht aus der Inspektion der Analregion, der digital-rektalen Untersuchung sowie der Rekto- und Proktoskopie. Im Anschluss an die Untersuchung folgt die Prolapsanamnese, bei der man den Patienten zum Pressen auffordern sollte.

Bei der Inspektion lassen sich eine Mazeration, ein Ekzem, aber auch ein fixierter Hämorrhoidalprolaps feststellen. Bei der rektalen Untersuchung sind unkomplizierte Hämorrhoiden nicht zu tasten. Mit palpierendem Finger wird hierbei der Schwellkörper ausgedrückt. Die Rektoskopie dient zunächst dem Ausschluss von Proktitiden, Polypen/Tumoren im Rektum. Mit der Proktoskopie kann der Arzt den Hämorrhoidalplexus beurteilen, aber auch das im distalen Analkanal gelegene Anoderm.

Die Schweregrad-Einteilung der Hämorrhoiden erfolgt in der Regel nach dem Schema von John Cedric Goligher und ist somit international gültig (Tabelle 1) [1, 2]. So lassen sich Hämorrhoiden mit Grad 1 nur mit einem Proktoskop beurteilen.

Differenzialdiagnose

Kolorektal: Wichtig ist immer, ein kolorektales Karzinom auszuschließen. Anders gesagt: Mit Hämorrhoiden kann man 100 werden, mit einem Karzinom nicht! Bei Blutungen, aber auch bei Alarmzeichen (positive Familienanamnese, Gewichtsverlust, Anämie, Veränderung des Stuhlverhaltens, positiver iFOB-Test u. a.) sollte man vor jeder Hämorrhoidaltherapie eine Koloskopie vornehmen. Bei jungen Patienten sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) auszuschließen. Bei Proktitiden sollte der Arzt auch an Geschlechtskrankheiten (Chlamydien, Neisseria) denken.

Perianal: Schon bei der Inspektion sind Marisken, Analvenenthrombosen (AVT), prolabierende Papillen und Feigwarzen zu differenzieren. Marisken sind Hautzipfel im sensiblen Bereich am Analrand – häufig schon lange vorhanden –, die aber keine Beschwerden machen. Erst wenn die Hämorrhoiden symptomatisch werden, geht der Patient zum Arzt und meint, dass die irrtümlich als Hämorrhoiden bezeichneten Marisken behandelt werden müssten.

Die Analvenenthrombose bezeichnet der Patient gerne als schmerzhafte "Hämorrhoide" – die AVT hat damit aber nichts zu tun. Sie entsteht am Analrand, im Bereich eines Venenplexus kommt es dann zur Thrombose. Da diese Körperstelle jedoch sehr sensibel ist, löst die AVT entsprechende Schmerzen aus. Im angelsächsischen Raum bezeichnet man die AVT als "äußere Hämorrhoide", was pathophysiologisch jedoch nicht korrekt ist. Die Basis prolabierender Papillen ist in Höhe der Linea dentata lokalisiert. Durch Hypertrophie können sie dann aus dem AK prolabieren, ein Fremdkörpergefühl auslösen und auch den Feinverschluss beeinträchtigen, wenn man sie nicht reponiert.

Feigwarzen (Condylomata acuminata) kann der Arzt hingegen leicht über eine Blickdiagnose erkennen.

Die Therapie

In diesem Jahr wurden die deutsche [1] und die europäische [3] Leitlinie zum Hämorrhoidalleiden publiziert.

Die Basistherapie beim Hämorrhoidalleiden liegt in der Stuhlregulierung (durch ballaststoffreiche Ernährung und ausreichende Trinkmenge zu Ballaststoffen – eventuell ergänzt durch indische Flohsamenschalen, Macrogol oder Laktulose). Das Pressen bei Defäkation sollte man vermeiden (pressen darf man nur, wenn man ein Kind bekommt). Die Leitlinien raten auch vor überlangen Toilettensitzungen zum Stuhlgang ab (nicht länger als fünf Minuten) und empfehlen körperliche Aktivität sowie gegebenenfalls eine Gewichtsreduktion. Bei starker Symptomatik (Juckreiz, Ekzem u. a.) kann der Arzt Lokaltherapeutika einsetzen. Bei Blutungen sind mesalazinhaltige Suppositorien hilfreich (Off-Label). Jegliche topische Therapie bei Hämorrhoiden ist nur symptomatisch zu sehen. Reichen die Basismaßnahmen nicht aus, kann man eine Therapie beginnen. Zu beachten ist: Man behandelt hier keine vergrößerten Hämorrhoiden, sondern einen Patienten mit Beschwerden seiner vergrößerten Hämorrhoiden.

Weniger als 10 % der Patienten benötigen übrigens eine Operation. Zudem gibt es Hämorrhoiden-Patienten, die gar nicht operiert werden wollen oder dürfen. Die Domäne der operativen Therapie sind Hämorrhoiden des Grades 3 und 4 [4]. Die meisten Patienten mit Hämorrhoidalbeschwerden (> 90 %) sind ambulant therapierbar. Hämorrhoiden vom Grad 1 und 2 sind die Domäne der konservativen Therapie.

Die Gummibandligatur (GBL) steht in der Therapie der Hämorrhoiden im Stadium 1 und 2 an erster Stelle. Diese Methode kann auch bei Hämorrhoiden dritten Grades zu Beschwerdefreiheit führen. Die Sklerosierungstherapie (SKL) setzt man in der Regel bei Hämorrhoiden vom Grad 1 ein. Die Infrarottherapie (IRC) wird ebenfalls bei Hämorrhoiden ersten Grades angewandt beziehungsweise bei Blutungen während der Schwangerschaft.

GBL: Das prolabierende Gewebe wird mit einem Gummiring ligiert. Es kommt zu einer Nekrose, die sich nach acht bis zehn Tagen abstößt. Das zurückbleibende Ulkus heilt dann nach 10 bis 14 Tagen ab. Die GBL gilt als semi-operative Therapie (Wirkung wie bei einer Operation, das Gewebe fällt weg).

SKL: Man injiziert eine polidocanolhaltige Flüssigkeit submukös in den Hämorrhoidalplexus. Durch die sterile Entzündungsreaktion kommt es im Bereich des Hämorrhoidalgewebes zu einer Fibrose.

IRC: Mit einer Infrarotsonde wird eine definierte, oberflächige Koagulation der Hämorrhoidaloberfläche vorgenommen. Dies führt zu einer Fibrose des Hämorrhoidalgewebes.

Prinzipiell gilt: Werden die genannten Methoden unterhalb der Linea dentata (im sensiblen Anodermbereich) durchgeführt (sprich zu weit aboral), lösen sie erhebliche Schmerzen aus.

Komplikationen der konservativen Therapie

Generell können alle konservativen Therapien zu Komplikationen führen:
  • GBL: Schmerzen und Druckgefühl ein bis zwei Tage nach dem Eingriff (gut mit NSAR zu therapieren), arterielle Blutung aus dem Ulkusboden nach acht bis zehn Tagen (1 – 5 %), selten Sepsis, Fournier‘sches Gangrän.
  • SKL: Druck- oder Schmerzempfindung bei Injektion (verschwindet nach Entfernung des Proktoskops), minimale Blutungen aus den Einstichöffnungen, Hämaturie und Hämatospermie, Blasentamponade, selten Sepsis, Fournier’sches Gangrän.
  • IRC: Hitzegefühl/Schmerzen bei der Applikation.

Kontraindikationen der konservativen Therapie

  • GBL: Patienten mit Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation (außer ASS), mit Immunschwäche oder Radiatio im Anorektalbereich, bei Schwangerschaft.
  • SKL: Patienten mit Immunschwäche, mit Radiatio im Anorektalbereich, bei Schwangerschaft.
  • IRC: Patienten mit Immunschwäche oder Radiatio im Anorektalbereich.

Was tun bei paralleler Antikoagulation?

Patienten, die ASS (100 mg) einnehmen, können dies weiter tun – auch unter jeder Hämorrhoidaltherapie. Alle anderen Antikoagulanzien(Prasugrel, Clopidogrel, Phenprocoumon, orale Antikoagulanzien u. a.) sind bei GBL, IRC und Operationen kontraindiziert. In diesen Fällen ist die Indikation zur SKL zu stellen. Das wird auch so in der deutschen Leitlinie befürwortet. Erreicht der Arzt mit der SKL keine Symptomlinderung, müsste er die Indikation zu einem operativen Verfahren stellen. Nach Absetzen (und eventuell "Bridging" mit NMH) kann dann die Op. erfolgen. Bei Patienten mit Hämorrhoiden von Grad 2, die diese Antikoagulanzien einnehmen, sollte der Arzt auch an eine Operation denken. Denn häufig sind mehrere Gummibandligaturen notwendig, damit der Patient keine Beschwerden mehr hat.

Rezidive: Notwendigkeit der erneuten Therapie

Das Prinzip der Hämorrhoidaltherapie ist nicht, den Hämorrhoidalplexus zu eliminieren, sondern die vergrößerten Hämorrhoiden auf eine physiologische Größe zurückzubringen. Das auf Normalgröße reduzierte Hämorrhoidalgewebe kann sich aber wieder vergrößern. So besteht die Gefahr, dass es nach jeder Therapie wieder zu Rezidivbeschwerden kommen kann. Bei den Rezidiven schneidet die GBL in der konservativen Hämorrhoidaltherapie am besten ab (etwa 25 % nach vier Jahren). IRC und Sklerosierung haben eine höhere Rezidivrate. Nach einer Op. liegt sie aber niedriger als nach einer konservativen Therapie. Die Operation geht dafür jedoch mit mehr Schmerzen, höheren Kosten und möglicher Arbeitsunfähigkeit einher.

Fazit für die Praxis
Eingriffe wegen Hämorrhoiden werden schon seit Jahrhunderten vorgenommen. Das Leiden ist völlig gutartig im Gegensatz zum kolorektalen Karzinom. Daher ist es wichtig, dieses vor einer Hämorrhoidaltherapie durch eine Koloskopie auszuschließen.

Bei jungen Patienten sollte immer eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) ausgeschlossen werden. Zur Therapie gibt es bewährte Methoden in Form von Gummibandligatur (GBL), Sklerosierungstherapie (SKL) und Operationen. Hämorrhoiden des Grades 1 und 2 können primär konservativ therapiert werden. Hämorrhoiden im Stadium 3 und 4 sind eher die Domäne der operativen Therapie. Die in der Laienpresse häufig als sehr fortschrittlich angepriesenen Techniken ("sanft", "schmerzfrei" oder "minimal-invasiv") wie Laser oder Radiofrequenztechnik konnten bislang in ernst zu nehmenden Studien nicht überzeugen. Auch wenn die GBL oder die SKL schon vor über 50 Jahren beschrieben wurden, bewähren sich diese "altmodischen" Methoden bis heute – weltweit und Tag für Tag. Sie sind effektiv und günstig, da man sie ambulant durchführen kann, ohne beim Patienten eine Arbeitsunfähigkeit zu riskieren.


Literatur
1. Joos A, Arnold R, Borschitz et al. S3-Leitlinie – Hämorrhoidalleiden. Registrierungsnummer: 081-007. AWMF 2019. Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/081-007.html
2. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018;61:284-292. doi: 10.1097/DCR.0000000000001030.
3. van Tol R, Kleijnen J, Watson AJM et al. European Society of ColoProctology (ESCP) Guideline for Haemorrhoidal Disease (abrufbar unter: http://www.escp.eu.com/guidelines#cos ), zuletzt eingesehen am 09.07.2019
4. Kahlke V, Jongen J, Laubert T. Operative Verfahrenswahl beim fortgeschrittenen Hämorrhoidalleiden – worauf kommt es an? Zentralbl Chir 2019 (Manuskript akzeptiert zur Publikation Juli 2019)



Autor:

Dr. med. Johannes Jongen

Proktologische Praxis Kiel
24105 Kiel

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (18) Seite 22-26