Frage: Bei meiner 28-jährigen Patientin besteht eine Hämoglobin-C-Trägerschaft (heterozygot). Eine Thalassämie ist im Kindesalter genetisch ausgeschlossen worden. Nun fällt wiederholt ein niedriger Ferritinspiegel (bei 12 – 20) auf. Die Patientin hat wenig ausgeprägte Monatsblutungen (Pille) und ernährt sich ausgewogen mit Fleisch, Fisch etc. Die bisher durchgeführte Diagnostik (ÖGD+Koloskopie mit histologischem Ausschluss einer Sprue, serologische Bestimmung der Transglutaminase-AK) war unauffällig. Im kleinen Blutbild sind folgende Parameter außerhalb der Norm: MCV 78,6, MCHC 36,4. Die Patientin erhielt wiederholt Infusionen mit Ferinject®, worunter ein Anstieg des Ferritins mit nachfolgendem Absinken zu verzeichnen war. Subjektiv schildert sie als unspezifische Symptomatik eine intermittierende leichte Müdigkeit. Welche weitergehende Ursachenforschung für den Eisenmangel sollte noch erfolgen? Kann der Eisenmangel mit der Hämoglobin-C-Trägerschaft in Verbindung stehen?

Antwort:

Hämoglobin C (HbC) ist ein verändertes Hämoglobin, bei dem eine Glutaminsäure durch ein Lysin an der β-Globin-Kette ausgetauscht ist. Dieser Polymorphismus reduziert die normale Formbarkeit der Erythrozyten, was eine Hämoglobinopathie verursachen kann. Die Diagnose wird mittels Blutbild und Hämoglobin-Elektrophorese gestellt. Bei heterozygoten Merkmalsträgern (HbAC) besteht etwa 1/3 des Hämoglobins aus HbC und es entsteht keine Anämie. Die Heterozygoten sind asymptomatisch. Bei Homozygoten (HbCC) besteht hingegen der größte Teil des Hämoglobins aus HbC, so dass eine leichte hämolytische Anämie entstehen kann. Der HbC-Polymorphismus soll vor der Malaria schützen. Die Heterozygotenrate beträgt in Teilen West- und Nordafrikas bis zu 50 % der Bevölkerung. Hier gibt es neben dem HbC-Polymorphismus gehäuft auch genetische Veränderungen, die zur Sichelzellkrankheit oder Thalassämie führen können. Liegen neben dem heterozygoten Nachweis von HbC auch heterozygote Polymorphismen von HbS oder Hb-BT vor, sind diese Personen compound-heterozygot und können eine hämolytische Anämie aufweisen.

Die angesprochene Patientin ist offensichtlich aber nur heterozygot für HbC. Krankheitserscheinungen sollten diese Personen nicht entwickeln. Homozygote (HbCC) können hingegen eine milde hämolytische Anämie und leichte Splenomegalie bei normaler Lebenserwartung aufweisen. Im Blutbild sieht man bei den Homozygoten oft Target-Erythrozyten mit Polychromasie, Hypochromie und Mikrozytose. Diese Personen haben als Folge der Hämolyse aber eher hoch-normale oder sogar erhöhte Werte für das Serumferritin. Ein Eisenmangel ist weder bei den Heterozygoten (HbAC) noch bei den Homozygoten (HbCC) zu erwarten. Hier muss man nach anderen Ursachen für einen Eisenmangel suchen.

Bei jungen, menstruierenden Frauen kann man Ferritinwerte von 10 – 20 ng/ml ohne relevante Anämie über eine gewisse Zeit durchaus tolerieren, ohne eine intravenöse Eisenzufuhr zu beginnen. Hier kommt man häufig auch mit einer oralen Eisensubstitution zurecht. Zur Verbesserung der Verträglichkeit und Wirkung ist die Nüchterneinnahme 30 Minuten vor dem Frühstück mit einem großen Glas Wasser wichtig, weil viele Nahrungsmittel das Eisen binden oder Hemmstoffe der Eisenabsorption enthalten. Bei Problemen kann das orale Eisen als kleinere Einzeldosierungen über den Tag verteilt gegeben oder auch mit den Mahlzeiten eingenommen werden. Das Wiederauffüllen der Eisenspeicher durch orale Eisensubstitution kann Wochen bis Monate dauern. Bei Entwicklung einer ausgeprägten Eisenmangelanämie müsste man eine obere und untere gastrointestinale Endoskopie zur weiteren Abklärung erwägen.


Literatur
1) Bachir D, Galacteros F. Hemoglobin C disease. www.orpha.net/data/patho/GB/uk-HbC.pdf
2) DeBaun MR, Frei-Jones MJ, Vichinsky EP. Hemoglobinopathies. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Hrsg. Nelson Textbook of Pediatrics. 20. Ed. Philadelphia, PA: Elsevier 2016: Kapitel 462.
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Autor:

Prof. Dr. med. Claus Niederau

Klinik für Innere Medizin mit Gastroenterologie, Hepatologie und Diabetologie
Katholisches Klinikum Oberhausen, St. Josef-Hospital
46045 Oberhausen

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (10) Seite 50