Jeder Hausarzt kennt den Moment, in dem er in seiner Computer-Wartezimmerliste den Namen eines Patienten erkennt, der bei ihm ein Gefühl der Unlust und Abwehr hervorruft. Genau diese Patienten lassen sich überproportional häufig unter der Diagnose "somatoforme Störung" einordnen. Sie sind häufig sehr anstrengend zu betreuen und nehmen oft sehr viel Zeit in Anspruch. Als Arzt hat man auch häufig das Gefühl, nicht erfolgreich zu sein. Was kann der Hausarzt tun, um zu einem befriedigenden Arzt-Patienten-Verhältnis bei dieser Patientengruppe zu gelangen?

Kasuistik
Eine 45-jährige Patientin kommt zum ersten Mal in die Praxis und beschreibt immer wieder Episoden mit nächtlicher Atemnot und auch etwas Husten. Dann würde sie Schweißausbrüche bekommen und Herzrasen, thorakale Beklemmungen und ein Gefühl, als wären die Schleimhäute der Atemwege stark ausgetrocknet. In letzter Zeit würde die Atemnot auch bei Belastung auftreten. Oft hätte sie auch sehr starkes Herzklopfen und einen sehr schnellen Puls. Die Atmung sei auch öfter schmerzhaft und ihr Bauch würde sich oft mit Blähungen, Druck im Oberbauch, Durchfall und Obstipation im Wechsel und Völle- und Sättigungsgefühl kurz nach dem Beginn der Mahlzeit bemerkbar machen. Sie ist Nichtraucherin, die bisherige Anamnese auf pulmonale, kardiale und gastrointestinale Krankheiten leer.

Die wichtigste Voraussetzung, um diesen Patienten helfen zu können, ist das Erkennen der somatoformen Beschwerdeursache möglichst bereits bei der Erstkonsultation. Dazu ist die zahlenmäßige Erfassung einer Vielzahl von Beschwerden/Symptomen ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik [1].

Wenn der Arzt bereits im Erstgespräch mit einer Vielzahl von Symptomen verschiedenster Organbereiche und Leidqualitäten (Schmerz, Atemnot, Palpitationen, vegetative Symptome) konfrontiert wird, sollte bereits der Groschen fallen.

Eine Herangehensweise, die über das übliche somatische Untersuchen und Behandeln hinausgeht, sollte dann umgehend eingeschlagen werden.

Vorgehensweise bei der Erstkonsultation

Bei dieser ersten Konsultation sollte bereits eine Gesprächs- und Fragetechnik zur Anwendung kommen, die über das somatische Einengen der Beschwerden deutlich hinausgeht und gegenüber dem Patienten eine somatoforme Kausalitätskette bereits andeutet [2, 3]. Folgende Fragen sind hilfreich, um das Erstgespräch zu einer vollständigen Bestandsaufnahme zu erweitern und mit dem Patienten in ein Betreuungsbündnis einzusteigen (vgl. Kasten 1) [4].

Kasten 1: Fragen bei der Erstkonsultation
  1. Was/wo (Symptomatik)? Symptome diffus, häufig wechselnd, Diskrepanz zwischen Befund und Befinden. Nichtpassen organischer Verteilungsmuster
  2. Wie/wie beeinflussbar? Subjektive Beeinflussbarkeit
  3. Seit wann? (Auslösesituation) Typische Auslösesituation, Versuchungs-, Verführungs-, Versagenssituation, Verluste, Entmächtigungen? Narzisstische Kränkung? Kritische Lebensereignisse?
  4. Welche Erfahrung im Umgang mit dem Gesundheitssystem? Doctors hopping, Koryphäen-Killer, High Utilizer
  5. Wie ist das Erleben der Beschwerden/Stimmung? Ängstlich-besorgte oder depressiv-resignierte Stimmung?
  6. Woher kommen die Beschwerden? Interaktionsverhalten des Pat.? Hartnäckige Forderung nach Diagnostik und Therapie trotz mehrfachen negativen Voruntersuchungen. Weigerung, psychische Ursache zu diskutieren.
  7. Wie leben Sie? (Psychosoziale Faktoren): familiäre + soziale Faktoren, primärer und sekundärer Krankheitsgewinn. Biographische Belastungen: karge emotionale Kontakte, fehlende Unterstützung, Autonomie? Traumatisierung? Modelllernen?
  8. Was kann ich für Sie tun? (Behandlungserwartung, Auftrag) Nichtpassen kognitiver Schemata, affektive Irritation, negative Gegenübertragungsgefühle, passive Veränderungserwartung des Patienten


Durch die Erweiterung der Anamnese hat man dem Patienten signalisiert, dass man seine Beschwerden ernst nimmt, und kann ihm nun ein Betreuungsangebot machen und einen zeitlichen Ablaufplan anbieten.

Hausärztliche Intervention

Es ist essenziell, dem Patienten mitzuteilen, dass die Therapie ein Weg ist, den man miteinander beschreiten kann, um eine Linderung seiner Beschwerden herbeizuführen. Keinesfalls darf der Arzt sich in die Rolle des Heilers drängen lassen, der jetzt irgendeine Therapie hervorzaubert und alle Probleme lösen kann. Dies ist für das weitere Betreuungsbündnis essenziell, um die Übertragung und Gegenübertragungsspirale mit Genesungswunsch – Heilversprechen – ausbleibender Besserung – Frustration und Unzufriedenheit – erneutem Arztwechsel, unbedingt zu verhindern.

Der Patient muss vom ersten Tag an in die Pflicht genommen werden, sich an seiner Beschwerdelinderung aktiv zu beteiligen. Eventuell notwendige diagnostische Prozeduren sollten möglichst zeitlich gestreckt und nicht redundant geplant werden und mit einfachen Bildern und Erklärungen der Funktionskreisläufe des Körpers und ersten Grundlagen zum Verstehen der Entstehungsweise somatoformer Beschwerden vermittelt werden. Der Patient sollte motiviert werden, die Selbstaufmerksamkeit zu reduzieren und die Aufmerksamkeit vermehrt der Umwelt und Umgebung zu widmen. Dazu kann man anhand des Teufelskreises der Wahrnehmung (Abb. 1) mit und für den Patienten machbare Strategien entwickeln, die Symptompräsentation des Körpers auszuhalten und durch den gezielten Einsatz von Interventionsstrategien wie Entspannungsverfahren (Muskelrelaxation nach Jacobson), kurzen Traumreisen mit Vorstellung einer angenehmen Situation (plätschernder Alpenbach) oder aktiven Handlungen (Bewegung, Lesen, Kochen, Handarbeiten, Telefonieren etc.) einen Ausstieg aus dem Beschwerdeteufelskreis zu ermöglichen. Eine zeitnahe Wiedereinbestellung sollte terminiert werden, um dem Patienten einen nicht beschwerdegetriggerten Arztzugang zu ermöglichen [5].

Wie ging es weiter (Kasuistik)

Bereits im Erstgespräch erzählte die Patientin von schwierigen Familienverhältnissen als Kind. Der Vater war Alkoholiker und hatte regelmäßig unter Alkoholeinfluss gegenüber der Mutter Gewalt angewendet. Die Mutter war zeitlebens leidend und hatte immer irgendwo körperliche Beschwerden. Gegenüber der Tochter war sie immer emotional indifferent und habe sie teilweise verwahrlosen lassen, so dass sie weite Strecken der Kindheit von der Großmutter betreut wurde. Jetzt ist die Mutter alt und macht ihr alles zum Vorwurf, was im Leben nicht so gut klappt, und sie kann sich davon emotional nicht frei machen.

Im Erstgespräch konnten wir uns einigen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Herz-, Lungen- oder Magen-Darm-Erkrankung nach ihrer Symptomschilderung eher gering ist und wir im Rahmen eines Check-up mit Labor, EKG, Abdomensonographie und Lungenfunktion eine gewisse Diagnostik durchführen. Anhand des Symptomteufelskreises (Abb. 1) konnten wir ein Modell somatoformer Beschwerdeentstehung plausibel machen und mit der Patientin Schritte zurück ins Leben besprechen.

In der Zwischenzeit der kontinuierlichen Betreuung durch unsere Praxis gab es immer wieder Beschwerdeexazerbationen bei krisenhaften Lebensumständen (Scheidung, neuer Lebenspartner, erneute Trennung mit Stalking-Problem usw.). In dieser Zeit hatte sie, entgegen unserer Absprache, ohne Rücksprache Fachärzte (Kardiologen, Gastroenterologen) mehrfach konsultiert, aber vor der Durchführung weiterführender invasiver Diagnostik (es wurde ihr eine Koronarangiographie empfohlen) dennoch unser Gesprächsangebot immer wieder wahrgenommen.

Fazit

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bereits in der Erstkonsultation der Einstieg in ein erweitertes Behandlungskonzept mit dem Patienten gelingen und die somatoforme Genese erkannt werden sollte. Hohe Ansprüche und Symptombeseitigungswünsche des Patienten sollten relativiert werden. Mit dem Patienten sollte ein Behandlungsbündnis geschlossen werden, es sollten kleine Schritte auf dem gemeinsamen Weg propagiert werden und die Notwendigkeit der aktiven Bewältigung des Problems statt eines Heilversprechens besprochen werden. Beiläufig sollten psychologische Themen mit allgemeinen Begriffen wie Stress, Belastung und Angst und deren Bedeutung in der Entstehung somatoformer Symptome angesprochen werden. Unbedingt sollte der Behandler authentisch bleiben, nichts versprechen, aktiv unterstützend, geduldig und interessiert Anteil nehmen und eine kontinuierliche Begleitung anbieten.


Literatur
1. Jobst D. (2006): Wie diagnostizieren Hausärzte Funktionelle Syndrome. Z Allg Med; 82: 209–21
2. Sauer, Nina; Eich, Wolfgang (2009): Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen. cme.aerzteblatt.de/kompakt (1): 18a
3. S3 -Leitlinie "Nicht - spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden" (051/001) Stand: 15.04.2012 , gültig bis 31.03.2017
4. Schäfert R, Benedikt G (2005): Früherkennung und Behandlung funktioneller Beschwerden in der Allgemeinarztpraxis. Notfall&Hausarztmedizin;31 (12)
5. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C, Häuser W, Ronel J, Herrmann M, Henningsen P: Clinical Practice Guideline: Non-specific, functional and somatoform body complaints. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(47): 803–13. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0803


Autor:

Dr. med. Reto Schwenke

Facharzt für Allgemeinmedizin
75045 Walzbachtal

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (3) Seite 42-44