Kennen Sie im Umgang mit Ihren Patienten das Phänomen der Beratungsresistenz? Die Aufgabe des Arztes bei jeder Therapieentscheidung ist es, nach intensiver Aufklärung und Beratung den Wunsch des Patienten ebenso zu berücksichtigen wie die Vorgaben der Evidenzbasierten Medizin. Doch was tun, wenn der Patient den empfohlenen Behandlungsweg trotz eindringlicher Empfehlung und Beratung nicht einschlagen will und stattdessen einen alternativen Therapieweg wünscht? Eine Therapie, dessen Wirkung in keinster Weise wissenschaftlich belegt ist. Darf der Arzt die Behandlung verweigern, wenn er nicht hinter der Therapie steht und eine Heilung als aussichtslos bewertet?

Insbesondere bei Krebserkrankungen, bei denen die Standardtherapie versagt hat oder ein Rezidiv auftritt, werden sie ins Spiel gebracht: Alternative Behandlungsmethoden, deren Wirkung zwar häufig nicht durch aussagekräftige Studien nachgewiesen werden kann, die jedoch in scheinbar hoffnungslosen Situationen als letzte Chance ergriffen werden. Inwieweit diese Hoffnung auf Heilung erfüllt werden kann, ist häufig fraglich.

Der Arzt im Zwiespalt

Denjenigen Hausarzt, der bemüht ist, nach den Regeln der Evidenzbasierten Medizin zu handeln, können diese (falschen?) Therapieversprechungen in die Bredouille bringen. So geschehen bei Dr. B., der daraufhin im Listserver Allgemeinmedizin bei seinen Kollegen um Rat suchte: Bei seiner Patientin, Mitte 40, bestand seit zwei Jahren ein bekanntes Kolonkarzinom mit Leber- und Peritoneal-Metastasen.

Neben vier kraftraubenden Operationen hat sie bereits eine Therapie-Odyssee mit drei Chemotherapien hinter sich gebracht – eine weitere lehne sie ab, hierfür reichten ihre Kräfte nicht, erklärte die Patientin. Diesen gefühlten Zustand bekräftigten ein BMI von 19, eine Gelbsucht und ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand bei chronischer Fatigue. Die erschütternde Prognose ihres Onkologen lautete drei Monate. Der Heilwille der Patientin sei dennoch groß, so beschreibt es Dr. B., die geschiedene Frau wolle unbedingt für ihre drei Kinder da sein. Sie sei sehr alternativ veranlagt und habe für 7.000 € drei Wochen in einer Heilpraktikerklinik verbracht. Nach dortiger Behandlung nach der Gerson-Therapie und täglichen Injektionen eines Leber-Milz-Peptids habe sie das Gefühl, dass es ihr nun besser gehe.

So trat sie mit dem Wunsch an Dr. B. heran, die Peptidinjektionen weiterzuführen – ihr eigentlicher Hausarzt habe dies strikt abgelehnt. Die Peptide seien rezeptfrei für 100 € pro fünf Ampullen in der Apotheke erhältlich, sie wolle dafür ihr letztes Geld zusammenkratzen. Dr. B. äußerte seine berechtigten Bedenken an der gewünschten Therapie, erklärte ihr, dass die Erfolge insbesondere in ihrem Stadium unrealistisch seien und dass sie aus schulmedizinischer Sicht eigentlich nur noch palliativ behandelt werden könne. Für die Entscheidung, ob er die Injektion fortführen wird, brauchte er Bedenkzeit – und den Rat seiner Kollegen.

Patientenwunsch als höchstes Gut?

Im Raum stehen nun die Fragen: Kann ich als Arzt eine nicht-indizierte Behandlung moralisch verantworten? Steht der Patientenwunsch über meinem medizinischen Wissen? Und: Wie können die vier Aspekte – Recht des Patienten auf Selbstbestimmung, Wahrung der Evidenzbasierten Medizin, Nutzen durch Palliativmedizin, Möglichkeit eines Plazeboeffekts – gegeneinander abgewogen werden?

Die Meinungen im Ärztekollektiv des Listservers Allgemeinmedizin gehen hier erwartungsgemäß auseinander und zeigen eindrucksvoll, dass Therapiekonzepte und deren Aussicht auf Erfolg auch immer personen-, erfahrungs- und charakterabhängig sind:

"Ich würde ihr auf jeden Fall die Spritzen geben. Diese Patientin braucht Hoffnung und eine offene Tür. Bei dieser "Therapie" geht es vor allem um selbstbestimmtes Leben und Überwindung der Hilflosigkeit", so die Meinung von Dr. W. Für ihn geht eine Therapie über die rein medizinische Behandlung hinaus – der inneren Einstellung des Patienten kommt hier eine große Bedeutung für den Heilungsprozess zu. Dass die Wirkung des gewünschten Extrakts nicht in randomisierten kontrollierten Studien belegt wurde, rechtfertigt nach Meinung von Dr. W. nicht eine Ablehnung des Patientenwunsches. Seine Ausführungen werfen unausgesprochen eine Frage in den Raum: Ist eine nebenwirkungsbehaftete Chemotherapie, die aber dennoch in den Tod führt, erstrebenswerter, nur weil sie wissenschaftlich belegt ist?

Hoffnung oder Humbug?

In einer solchen Extremsituation, in der es nicht nur um die Verbesserung eines Symptoms, sondern um den bevorstehenden Tod der Patientin geht, wiegt das erwähnte Wort Hoffnung natürlich besonders schwer. So stehen sich in der Diskussion zwei Meinungspole gegenüber. Diejenigen, bei denen die Aufrechterhaltung der Hoffnung unweigerlich mit zum Therapiekonzept gehört, und Ärzte wie Dr. H: "Mich erschüttert die Haltung des Kollegen, der eine nicht indizierte Behandlung empfiehlt, weil die Patientin Hoffnung braucht. Hoffnung auf etwas zu wecken, das nicht eintreten wird, ist das nicht Betrug?" Die Fortführung der Injektionen präsentiere sich seiner Meinung nach als Therapie, die über den Plazeboeffekt hinaus keinerlei Besserung verspreche und stattdessen Hoffnung auf Heilung suggeriere, wo es bestenfalls Hoffnung auf einen guten Tod gebe.

Mit ähnlichem Hintergedanken reagierte manch ein Arzt sogar mit Wut auf solche Therapieansätze. "Ich kann zahllose selbst miterlebte Beispiele aufführen, wie unseriöse ‚Heiler‘ den Menschen mit unsinnigen Therapien schadeten – physisch, psychosozial und finanziell", erklärte Dr. H. seine entschlossene Haltung gegen eine Weiterführung der Injektionen. Er bezeichnete solche Therapieansätze als reine "Humbug-Therapie".

Plazeboeffekt als Chance?

Bei alternativen Therapiekonzepten kommt natürlich auch immer wieder der bekannte Plazeboeffekt in die Diskussion. In diesem Fall stellt sich allerdings die Frage, ob der Plazeboeffekt nicht doch ein annehmbares Ziel sein kann, wenn aus schulmedizinischer Perspektive voraussichtlich sowieso keine Heilung mehr erzielt werden kann. Bei diesem Gedanken kommt es wohl in erster Linie auf die Art der Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen an. In dem vorliegenden Fall handelt es sich bei dem Leber-Thymus-Extrakt (z. B. Factor AF2), wie Dr. W. erklärt, um "ein in der adjuvanten Tumortherapie angewendetes Immunstimulans. Es ist in Deutschland zugelassen und wird nicht im Hinterhof gepanscht. Im Gegensatz zur palliativen Chemotherapie ist es sehr gut verträglich. Die Therapie weiterzuführen ist daher ein vertretbares Risiko und ein möglicher Nutzen ist nicht ausgeschlossen."

Entscheidungshilfe: Goldene Mitte

Es bleibt als weiterer Lösungsansatz die berühmte goldene Mitte: Die aus hausärztlicher Sicht empfehlenswerte schulmedizinische Behandlung im Sinne der best supportive care (BSC), "und wenn dann alles Palliativmedizinische getan wird und die BSC angewandt wird – was spricht dann gegen die Anwendung eines Therapieprinzips, von welchem die Patientin überzeugt ist? Sie (Dr. B.) haben Ihr wissenschaftliches Urteil klar abgegeben und mögliche Risiken kommuniziert", so der pragmatische Ansatz von Dr. J. Der Arzt kann den Wunsch der Patientin respektieren UND seiner eigenen Therapiemoral treu bleiben.

Wie hat Dr. B., der behandelnde Arzt, am Ende entschieden?

"Ich habe ihr gesagt, dass ich die Injektionen durchführen würde. Selbstverständlich weiß sie, dass ich diese nicht für hilfreich halte, dafür für vollkommen überteuert und es für fahrlässig halte, dass mit einer alternativen Therapie eine Heilung in Aussicht gestellt wird. Das weiß sie alles – gleichzeitig weiß sie aber auch, dass bei vielen palliativen Chemos der Überlebensgewinn eher in Wochen als Monaten gemessen wird, was eine regelhafte Indikation auch fragwürdig erscheinen lässt. Ich war noch nie ‚palliativ‘, mir stand der Tod noch nie vor Augen, aber so sehr auch die Patientin diese Möglichkeit verdrängt: Ein auch außerhalb der Kirche angesehener Papst sagte mal, man solle doch die Wahrheit den Leuten nicht wie einen nassen Lappen ins Gesicht schlagen. Und bei den existenziellsten Fragen wie denen nach dem eigenen Tod oder Leben ist mir Zuwendung wichtiger als Wahrheit. Ich habe vor ihr den Hausarzt verteidigt, der die Injektionengabe abgelehnt hat – ich kann das sehr gut nachvollziehen, habe aber anders entschieden."

Und Sie?
Waren Sie schon einmal in einem ähnlichen Zwiespalt? Wie hätten Sie anstelle von Dr. B. entschieden?

Welche Bedeutung hat für Sie der Patientenwunsch im Hinblick auf den Behandlungserfolg?

Schreiben Sie uns: schoenfelder@der-allgemeinarzt.com oder Fax: 06131/960 70 77 48 oder Kirchheim-Verlag, Yvonne Schönfelder, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz



Autorin:
Yvonne Schönfelder

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (6) Seite 72-74