Der Allgemeinarzt als erste Anlaufstelle und Lotse für den Patienten sieht sich heutzutage mit einer zunehmenden Zahl an Patienten mit Hauterkrankungen konfrontiert. Bereits beim Erstkontakt sollte die Frage berücksichtigt werden, ob diese möglicherweise berufsbedingt sein könnten. Denn dies kann für die Betroffenen auch für die weitere berufliche Laufbahn von erheblicher Bedeutung sein. In diesem Artikel werden häufige berufsbedingte Hauterkrankungen beschrieben.

Beruflich bedingte Hauterkrankungen können de facto das gesamte Spektrum der Dermatologie (allergische oder irritative Dermatosen, verschlimmerte anlagebedingte entzündliche Dermatosen, infektiöse Dermatosen, Hautkrebs) umfassen. Am häufigsten sind berufliche Kontaktekzeme sowie durch berufliche Einwirkungen verursachter heller Hautkrebs (vgl. Kasten 1 und Abb. 1).

Berufliche Kontaktekzeme

Berufliche Kontaktekzeme manifestieren sich zumeist an den Händen. Unterschieden wird zwischen den durch irritative Einwirkungen, wie beispielsweise Nässe, verursachten kumulativ-subtoxischen und den durch Kontaktallergien verursachten allergischen Handekzemen. Überlappungen können vorkommen. Darüber hinaus findet sich nicht selten auch eine anlagebedingte, das Auftreten eines Kontaktekzems begünstigende Komponente im Sinne einer Atopie mit Neurodermitis-Neigung [1]. Typische Risikoberufe bei beruflichen Handekzemen sind beispielsweise die Gesundheits- und Krankenpflege, das Friseurgewerbe sowie die Reinigungs-, Nahrungsmittel-verarbeitenden und Metall-bearbeitenden Berufe. Tabelle 1 gibt eine Übersicht häufig betroffener Berufsgruppen.

Kasten 1: Erläuterung der Berufskrankheiten-Nr. 5101 und 5103 der Berufskrankheitenverordnung
BK-Nr. 5101: "Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können."

BK-Nr. 5103: "Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung."

Ein Ekzem kann sich klinisch auf unterschiedliche Weise manifestieren: Bei den Patienten können sich Schuppungen, Erytheme, Bläschen und im Verlauf Rhagaden sowie Verhornungen zeigen [2].

Kumulativ-subtoxisches Handekzem

Das kumulativ-subtoxische Handekzem entsteht durch Feuchtarbeit oder Kontakt mit einem Irritans (z. B. Kühlschmierstoffe, Reinigungsmittel). Dies führt zu einer Beeinträchtigung der epidermalen Barriere und nachfolgend zu einer häufig rasch nach der Einwirkung auftretenden Entzündungsreaktion der Haut. Diese zeigt sich initial häufig in den Fingerzwischenräumen der Hände (Abb. 2).

Allergisches Handekzem

Das allergische Kontaktekzem wird bei Sensibilisierten durch den Kontakt mit einem Allergen ausgelöst und zeigt sich im Rahmen einer Typ-IV-vermittelten Immunreaktion in der Regel nach ein bis drei Tagen [3]. Allergische Kontaktekzeme manifestieren sich primär am Ort des Allergenkontaktes, z. B. bei handwerklichen Tätigkeiten an den Fingerkuppen. Pfropft sich ein allergisches Kontaktekzem auf ein vorbestehendes kumulativ-subtoxisches Handekzem, so wird dies als Zwei-Phasen-Ekzem bezeichnet [4].

Praktisches Vorgehen

Bei Patienten in der hausärztlichen Praxis mit entzündlichen Hauterscheinungen sollte die Möglichkeit einer beruflichen Verursachung oder Verschlimmerung dann in Erwägung gezogen werden, wenn sich die Hautveränderungen in potenziell hautbelastenden Berufen (s. o.) an beruflich belasteten Arealen, d. h. in der Regel an den Händen, zeigen und die Hautveränderungen einen arbeitskongruenten Verlauf mit z. B. Besserung an arbeitsfreien Wochenenden oder in Urlauben aufweisen. Sofern sich bei einer entsprechenden Konstellation ein Anhalt für eine Berufsbedingtheit ergibt, sollte der Patient einem Hautarzt zur Einleitung des berufsgenossenschaftlichen Hautarztverfahrens vorgestellt werden. Dieses ist immer dann angezeigt, wenn bei Hautveränderungen die Möglichkeit einer berufsbedingten Ursache besteht [5]. Ziel dieses speziellen Verfahrens ist eine individuelle Prävention, um eine Aufgabe der beruflichen Tätigkeit zu vermeiden.

Ekzeme an den Fingern: Angehende Friseurin mit Kontaktallergie
Eine 18-jährige Patientin stellt sich bei ihrem Hausarzt mit entzündlichen Hautveränderungen am Zeige- und Ringfinger links sowie in den Fingerzwischenräumen bds. vor. Sie ist Auszubildende bei einem Friseur, Handschuhe trägt sie nur beim Haarewaschen. Kurzzeitige Therapie mit einem topischen Kortisonpräparat besserte den Hautbefund nicht, so dass eine Überweisung zum Hautarzt erfolgte.

Im Zuge der allergologischen Diagnostik mittels Epikutantestung ließ sich eine Typ-IV-Sensibilisierung gegenüber dem in Blondiermitteln vorkommenden Ammoniumpersulfat nachweisen. Bei somit begründetem Verdacht auf ein beruflich bedingtes Kontaktekzem der Hände erfolgte mit Einverständnis der Patientin eine entsprechende Meldung an die zuständige Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW).

Seitdem ist die junge Friseurauszubildende im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Hautarztverfahrens in regelmäßiger ambulanter hautfachärztlicher Betreuung und nahm zudem an einem von der BGW angebotenen berufsspezifischen Hautschutzschulungsseminar teil. Unter dieser Betreuung, verbessertem Hautschutz und Austausch der bislang verwendeten staubenden Blondiermittel gegen Blondiercremes heilte das Handekzem weitestgehend ab, so dass die Ausbildung fortgesetzt werden konnte.

Mit Erstattung des Hautarztberichtes ist der Hautarzt berechtigt, diagnostische Maßnahmen, wie z. B. die Durchführung einer Epikutantestung zur Klärung des Ursachenzusammenhanges zwischen der Hauterkrankung und der beruflichen Tätigkeit, durchzuführen [6]. Nach Erteilung eines Behandlungsauftrages kann darüber hinaus die Therapie über den Unfallversicherungsträger "mit allen geeigneten Mitteln" durchgeführt werden, dies schließt auch therapeutische Maßnahmen ein, die nicht Bestandteil der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung sind (z. B. Erstattung von Kosten für Basistherapeutika, ferner auch von Fahrtkosten zur ärztlichen Behandlung) [6]. Parallel zu den medizinischen Maßnahmen wird seitens des Unfallversicherungsträgers im Hautarztverfahren in der Regel auch eine ambulante, berufsspezifische Hautschutzschulungsmaßnahme zur Optimierung des Hautschutzes am Arbeitsplatz initiiert. Im Fall besonders schwerer oder ambulant therapieresistenter berufsbedingter Hauterkrankungen besteht darüber hinaus die Möglichkeit einer mehrwöchigen stationären Rehabilitationsmaßnahme in berufsdermatologischen Schwerpunktzentren. Dieses gesamte, für den jeweiligen Einzelfall angemessene gestufte Präventionskonzept wird seitens der Gesetzlichen Unfallversicherung unter dem Begriff des "Verfahren Haut" zusammengefasst. Die wissenschaftliche Evaluation des "Verfahren Haut" sowie einzelner Elemente hieraus (z. B. stationäres BG-liches Rehabilitationsverfahren, berufsspezifische Hautschutzseminare) hat gezeigt, dass diese Präventionsmaßnahmen hocheffektiv sind und bei der Mehrzahl der Betroffenen einen Verbleib in der beruflichen Tätigkeit bei signifikanter Reduktion der Krankheitsschwere bzw. Abheilung ermöglichen.

Aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome der Haut

Die BK-Nr. 5103 wurde erst zu Beginn des Jahres 2015 der Liste der Berufskrankheiten hinzugefügt. Darunter werden durch UV-Strahlung verursachte kutane Plattenepithelkarzinome sowie aktinische Keratosen als deren In-situ-Frühformen zusammengefasst. Aktinische Keratosen können als berufsbedingt anerkannt werden, wenn sie zahlenmäßig mit mehr als 5/Jahr einzeln oder konfluierend mit größer als 4 cm² (Feldkanzerisierung) auftreten [7]. Jedoch können auch schon bei einer geringeren Anzahl oder Fläche präventive Maßnahmen notwendig werden. Zu den gefährdeten Berufsgruppen zählen Personen mit Tätigkeiten im Freien wie Maurer, Dachdecker, Landwirte, Fischer oder Straßenbauer. Hierbei sollten speziell die sonnenexponierten Areale wie Gesicht, Kopfhaut (Glatze), Nacken sowie Hände und Unterarme untersucht werden (Abb. 3). Stellen sich in der Praxis Rentner vor, die früher einer Außenbeschäftigung nachgegangen sind und Hautveränderungen im Sinne eines Plattenepithelkarzinoms oder aktinischer Keratosen vorweisen, so sollte auch hier die Möglichkeit einer beruflichen Verursachung in Betracht gezogen werden. Anerkennungs- und Entschädigungsfähigkeit der BK 5103 besteht lebenslang.

Raue Haut im Gesicht und am Arm: Maurer mit aktinischen Keratosen
Ein 60 Jahre alter Mann, der seit 40 Jahren als Maurer im Baugewerbe tätig war und somit zu fast 100 % im Freien arbeitete, stellte sich auf Veranlassung seiner Ehefrau beim Hausarzt vor.

Der Grund waren Rauigkeiten an der Schläfe, der Stirn sowie dem rechten Unterarm, welche er erstmalig vor einem Jahr bemerkt, aber als nicht so wichtig erachtet hatte.

Unter dem Verdacht auf In-situ-Plattenepithelkarzinome in Form von aktinischen Keratosen erfolgte eine Überweisung an den Hautfacharzt. Hier wurde die hausärztliche Verdachtsdiagnose bestätigt und aufgrund des Vorliegens "multipler" aktinischer Keratosen (im Sinne der Definition der Berufskrankheit 5103 der BKV) eine entsprechende Meldung an die Bau-Berufsgenossenschaft erstattet.

Lokaltherapeutisch kamen Imiquimod und im weiteren Verlauf eine photodynamische Therapie zur Anwendung. Nach Anerkennung der aktinischen Keratosen an den beruflich freigetragenen Arealen als Berufskrankheit nach BK-Nr. 5103 BKV erfolgen nunmehr vierteljährliche Kontrollen des zunächst unter den o. g. therapeutischen Maßnahmen abgeheilten, aber erwartungsgemäß rezidivierenden Hautbefundes. Zudem erhält der Versicherte zu Lasten der Berufsgenossenschaft UV-Lichtschutzpräparate und nahm an einer UV-Schutzberatung (individuelle Lichtschutzberatung, ILB) teil.

Versicherungsrechtlich gelten die arbeitstechnischen Voraussetzungen einer BK-Nr. 5103 der BKV dann als erfüllt, wenn zur privaten UV-Lichtbelastung eine zusätzliche UV-Lichtbelastung im Sinne einer beruflichen Exposition von mindestens 40 % hinzutritt [8]. Dies zu berechnen ist im Praxisalltag schwer realisierbar; die entsprechenden Ermittlungen sind nach Erstattung der Anzeige Aufgabe des zuständigen Unfallversicherungsträgers. Als Richtwert für die Praxis können die in Tabelle 2 aufgeführten Werte angenommen werden [9].

Kasten 2: Richtig eincremen mit Hilfe der Zwei-Finger-Regel
In der Praxis wird häufig weniger Sonnencreme angewendet als erforderlich (2 mg/cm²) [16, 17, 18, 19]. Die Wirkung ist allerdings von der richtigen Anwendung abhängig [20]. Daher kann die Zwei-Finger-Regel Außenbeschäftigten als Faustregel eine Orientierung zur "richtigen" Crememenge bieten. Diese Regel teilt den Körper in elf Zonen (Kopf, Brust, Bauch, oberer und unterer Rücken, je zwei Ober- und Unterschenkel und zwei Arme) ein und besagt, dass jede Körperzone mit der Menge Sonnencreme, die als Streifen Zeige- und Mittelfinger beugeseitig bedeckt, eingecremt werden soll.

Für Außenbeschäftigte sind besonders die Bereiche relevant, die sich durch Kleidung schlechter schützen lassen. Dazu gehören folgende Zonen*:
  • Arm und Hand, rechts
  • Arm und Hand, links
  • Gesicht und Nacken
*Jeder Aufzählungspunkt ist als eine Körperzone definiert.

Sofern sich in der hausärztlichen Praxis ein begründeter Verdacht für das Vorliegen einer BK-Nr. 5103 ergibt, so besteht für den Arzt die gesetzliche Verpflichtung zur Erstattung einer entsprechenden ärztlichen Anzeige an den Unfallversicherungsträger [10]. Zur weiteren diagnostischen Einordnung und gegebenenfalls Therapieeinleitung sollte möglichst umgehend eine Überweisung an den Hautarzt erfolgen. Sofern bereits der Verdacht für das Vorliegen eines invasiven Plattenepithelkarzinoms besteht, muss dieses exzidiert und histologisch gesichert werden. Aktinische Keratosen im Sinne von In-situ-Plattenepithelkarzinomen müssen demgegenüber, insbesondere im Hinblick auf die Meldung an den Unfallversicherungsträger, nicht zwingend histologisch gesichert werden, sondern werden in der Regel dermatologischerseits klinisch diagnostiziert [8].

Prävention

Damit Außenbeschäftigte in ihren Berufen verbleiben und die Tätigkeit auch zukünftig ausüben können, ist ein konsequenter UV-Schutz (u. a. durch personenbezogene Schutzmaßnahmen, z. B. Kleidung und Lichtschutzpräparate, vgl. Kasten 2 und 3) notwendig. Den Rahmen dafür bilden sowohl die S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs [11] sowie das Arbeitsschutzgesetz [12]. Daher sollten Betroffene, ergänzend zur medizinischen Versorgung [13], entsprechend geschult und beraten werden, z. B. im Rahmen einer "Individuellen Lichtschutz-Beratung" [14]. Eine solche Maßnahme kann den Patienten durch den zuständigen Unfallversicherungsträger angeboten werden.

Kasten 3: UV-Strahlung sichtbar machen
Im Rahmen von Lichtschutzberatungen kann die Schutzwirkung von einzelnen Komponenten der persönlichen Schutzausrüstung (z. B. Kleidung) sichtbar gemacht werden. Dazu können sog. "UV-Perlen" eingesetzt werden. Dabei handelt es sich um kleine weiße, UV-sensitive Kugeln, die sich unter UV-Strahlung (z. B. Tageslicht oder UV-Taschenlampen) verfärben. Die Perlen können z. B. mit verschiedenen Stoffen abgedeckt und bestrahlt werden. Wenn der Stoff eine gute Schutzwirkung hat, bleiben die Perlen weiß. Kann Strahlung den Stoff durchdringen, verfärben sich die Perlen.

Bei Betroffenen mit anerkannter BK-Nr. 5103, welche bereits berentet sind, sind ebenfalls entsprechende Präventionsmaßnahmen einschließlich einer "Individuellen Lichtschutzberatung" angezeigt, um einer Verschlimmerung der Berufskrankheitenfolgen – z. B. durch Unachtsamkeit bei der privaten Sonnenexposition – vorzubeugen.▪

Fazit
Bei Patienten in der allgemeinmedizinischen Praxis, bei denen sich der Verdacht für das Vorliegen eines berufsbedingten Kontaktekzemes oder einer berufsbedingten Hautkrebserkrankung ergibt, sollte möglichst rasch sowohl eine Vorstellung bei einem Hautarzt als auch eine Meldung an den zuständigen Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaft, Unfallkasse) erfolgen. Dies ist zum einen erforderlich zur Wahrung rechtlicher Ansprüche der Betroffenen gegenüber der Gesetzlichen Unfallversicherung, zum anderen können die Betroffenen außerhalb der Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung den darüber hinausgehenden intensivierten, therapeutischen Programmen und Präventionsmaßnahmen der Gesetzlichen Unfallversicherung (Stichwort: "mit allen geeigneten Mitteln") zugeführt werden.


Literatur
[1] Brans R, John SM (2015) Individuelle Risikofaktoren für beruflich bedingte Handekzeme. Akt Dermatol 2015; 41(01/02): 20-24
[2] Röcken M, Yazdi A (2016) Allergisches Kontaktekzem. In: Biedermann T, Heppt W, Renz H, Röcken M (eds) Allergologie. Springer, Berlin, Heidelberg
[3] Oppel T, Schnuch A (2006) Häufigste Auslöser allergischer Kontaktekzeme. Dtsch med Wochenschr 2006; 131(28/29): 1584-1589
[4] Buhles N. (2011) Hauterkrankungen. In: Deutsche Rentenversicherung Bund (eds) Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. Springer, Berlin, Heidelberg
[5] Deutsche gesetzliche Unfallversicherung (2014) Verfahrensbeschreibung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung für das in den §§ 41 ff. des Vertrages Ärzte / Unfallversicherungsträger vereinbarte Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen (Hautarztverfahren)
[6] Skudlik C, John SM (2017) Berufliche Hauterkrankungen. Verursachung, Klinik und Verfahrensabläufe. Der Deutsche Dermatologe 2017; 65 (12): 924-931
[7] Diepgen TL, Drexler H, Elsner P, Schmitt J (2015) UV-Licht-induzierter Hautkrebs als neue Berufskrankheit. Der Hautarzt 2015; 66:154-159
[8] Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (2013) DGUV-Arbeitshilfe "Hautkrebs durch UV-Strahlung": Hautkrebs durch UV-Strahlungsexposition. Eine Hilfestellung für die UV-Träger, Stand 25. September 2013
[9] Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Berufskrankheitenverordnung. Hier: Empfehlungen des ärztlichen Sachverständigenbeirates "Berufskrankheiten". Bek. d. BMAS vom 01.07.2013: Hautkrebs durch UV-Licht. Gemeinsames Ministerialblatt, 64. Jahrgang, 671-693 (2013)
[10] Skudlik C., John SM (2018) Berufsdermatosen. In: Plewig G., Ruzicka T., Kaufmann R., Hertl M. (eds) Braun-Falco‘s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg
[11] AWMF (2014) Leitlinienprogramm Onkologie S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs. Langversion 1.1(Registernummer:032/052OL)
[12] Gesetz über die Durchführung von Maßnahmen des Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Beschäftigten bei der Arbeit(ArbSchG) vom 7. August 1996 (BGBl. I S. 1246), das zuletzt durch Artikel 427 der Verordnung vom 31. August 2015 (BGBl. I S.1474)geändert worden ist.
[13] Rocholl M, Ludewig M, Skudlik C & Wilke A (2018): Beruflicher Hautkrebs: Prävention und UV-Schutzempfehlungen im BG-lichen Heilverfahren. Der Hautarzt 69(6), 462-470.
[14] Ludewig M, Rocholl M, Hübner A, Skudlik C, John SM & Wilke A (2016): Individuelle Lichtschutz-Beratung für Beschäftigte in Außenberufen: Sekundärprävention von UV-induziertem Hautkrebs (BK-Nr. 5103). DGUV Forum 12, 34-37.
[15] Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (2018): Anzeigen auf Verdacht einer Berufskrankheit. UV der gewerblichen Wirtschaft und der öffentlichen Hand sowie Schüler-UV https://www.dguv.de/de/zahlen-fakten/bk-geschehen/bk-verdachtsanzeigen/index.jsp, Online-Zugriff am 26.09.2018
[16] Zink A, Wurstbauer D, Rotter M et al. Do outdoor workers know their risk of NMSC? Perceptions, beliefs and preventive behaviour among farmers, roofers and gardeners. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV 2017; 31: 1649 – 1654
[17] Reinau D, Weiss M, Meier CR et al. Outdoor workers‘ sun-related knowledge, attitudes and protective behaviours: a systematic review of cross-sectional and interventional studies. The British journal of dermatology 2013; 168: 928 – 940
[18] Diepgen TL, Fartasch M, Drexler H et al. Occupational skin cancer induced by ultraviolet radiation and its prevention. The British journal of dermatology 2012; 167 Suppl 2: 76 – 84
[19] Kütting B, Drexler H. UV-induced skin cancer at workplace and evidence-based prevention. International archives of occupational and environmental health 2010; 83: 843 – 854
[20] Lautenschlager S, Wulf HC, Pittelkow MR. Photoprotection. The Lancet 2007; 370: 528 – 537


Autorin:

© L. K. Obermeyer
Dr. med. Lara Katharina Obermeyer

Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention und Rehabilitation (iDerm) an der Universität Osnabrück
49076 Osnabrück

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert

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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (16) Seite 36-44