Vorüber sind die Zeiten, wo wir Hausärzte regelmäßig in den frühen Morgenstunden zu Asthmatikern mit schwerer Luftnot gerufen wurden. Der "ideale Asthmapatient" stellt sich nach der Beschreibung eines Pneumologen mit folgenden Worten vor: "Guten Tag. Ich heiße Gerhard Musterpatient und bin Asthmatiker mit einer Allergie auf Frühblüher, inhaliere zweimal pro Tag ICS plus LABA (hier nennt der Patient selbstverständlich den Namen seines Präparates) und mein optimaler und aktueller Peak-Flow-Wert liegt bei 450." Diesen Status müsste heutzutage jeder Asthmapatient erreichen können.

Dank der hervorragenden Behandlungsmöglichkeiten darf der größte Teil aller Asthmapatienten heute ein Leben ohne oder mit nur gelegentlichen und nur geringen Beschwerden führen! Voraussetzung ist, dass der Patient eine antientzündliche Therapie regelmäßig und korrekt durchführt, die in Zahl der Anwendungen und Dosis ausreichend bemessen ist und stets an den aktuellen Entzündungsgrad angepasst wird. Der Peak-Flow muss unter diesen Bedingungen lediglich bei Therapiewechsel und gelegentlich zur Bestätigung der Stabilität sowie bei Beschwerden gemessen werden und dies noch nicht einmal von jedem Patienten. Diese Überlegung basiert auch auf der Tatsache, dass die Peak-Flow-Messung von Ärzten nur selten empfohlen und von Patienten schlecht akzeptiert wird.

Regelmäßig werden seit Jahrzehnten Untersuchungsergebnisse zum "unkontrollierten Asthma" publiziert. In heißen Diskussionen wird dann wieder einmal nach einem Schuldigen gesucht. Diese Untersuchungen dürfte es bei den o. g. Voraussetzungen eigentlich mangels Patienten nicht oder nur ganz vereinzelt geben. Der Autor hat in vielen Jahrzehnten viele Asthmatiker gesehen und seit Einführung der ICS praktisch keine Patienten mit instabilem Asthma mehr zu sehen bekommen.

Mit ein wenig Aufklärung – es muss noch nicht einmal eine ausführliche Schulung sein –, wiederholten Auffrischungen und Ergänzungen des Wissens und Kontrolle der Inhalationstechnik können Patienten in die Lage versetzt werden, auftretende Beschwerden richtig zu deuten und selbstständig korrekt zu therapieren, wie die folgende Kasuistik eindrucksvoll belegen kann:

Kasuistik 1

Bei Frau S. führte ein über mehrere Wochen andauernder Hustenreiz mit leichter Luftnot zu einem Allergietest, der eine Sensibilisierung auf Bäume und Gräser ergab. Die außerhalb ihrer Saison durchgeführte Lungenfunktionsuntersuchung zeigte keine Auffälligkeiten, so dass die Diagnose Asthma primär vom Pneumologen abgelehnt wurde.

Erst die erbetene Dokumentation ihres Befindens in einem Beschwerdekalender bestätigte den Verdacht auf ein periodisches/saisonales Asthma mit Beschwerden von Anfang Januar bis August. Die Inhalation von 2 x 200 µg Budesonid (BUD) hat unverzüglich zu Beschwerdefreiheit geführt. In den weiteren sechs Jahren reichte die Inhalation von Jahresbeginn bis August aus, die Beschwerden fernzuhalten, selbst bei versuchsweiser und vorsichtiger Reduktion der Dosis auf 1 x 200 µg BUD.

Im Dezember 2017 fühlte die Patientin Beschwerden, die sie als Erkältung interpretierte: morgendliche Halsschmerzen mit Schluckbeschwerden und Niesen, ein leichter Hustenreiz, aber keine Kopf-, Muskel- oder Gliederschmerzen. In den vielen Jahren bis zur Diagnose Asthma wusste sie, dass die "Infektbeschwerden" im Hals beginnen würden und dann nach unten rutschen und Husten und Kurzatmigkeit auslösen würden.

Sie hatte vor zwei Monaten, d. h. nach Beendigung ihrer Saison, ihre Therapie vorübergehend beendet. Obwohl ein fehlender Peak-Flow-Abfall ihrer Meinung nach eher gegen eine asthmatische Reaktion sprach, nahm sie die Inhalation umgehend in einer höheren Dosis als üblich (3 x 200 µg BUD) wieder auf. Dies zeigte bereits nach wenigen Tagen erste Linderung und schien damit die korrekte Einschätzung der Situation durch die Patientin zu bestätigen. Auch die bereits begonnene Blüte der Hasel unterstützte sie in ihrer Überzeugung.

Zwei Tage später störten Beschwerden wie behinderte Nasenatmung, Husten mit Heiserkeit und Schwitzen ihren Schlaf und ließen wieder mehr an einen Infekt denken. Sie setzte die Inhalation von BUD trotzdem fort und linderte ihre Beschwerden mit Bettruhe und symptomatischer Therapie. Ihre Leistungseinschränkung interpretierte sie bei praktisch identischen Peak-Flow-Werten als infektbedingt. Die Beschwerden wie Husten mit wechselndem Auswurf vor allem in den Morgenstunden besserten sich in den folgenden Tagen langsam, vor allen Dingen aber ohne Entwicklung von Asthmabeschwerden.

Kommentar

Nach Diagnose eines allergischen periodischen Asthmas bescherte die regelmäßige Inhalation eines ICS der Patientin während ihrer Saison totale Beschwerdefreiheit über die letzten sechs Jahre. Der Neubeginn der Inhalation war, wie üblich, für den Jahresbeginn mit dem voraussichtlichen Beginn der Haselblüte vorgesehen. Bei der Symptomatik im Dezember war sie verunsichert, ob es sich um einen Infekt oder eine allergische Reaktion handeln könnte, weil einerseits die Haselblüte begonnen hatte, andererseits ein fehlender Abfall der Peak-Flow-Werte gegen eine asthmatische Reaktion sprach.

Die Differenzierung zwischen Infekt und Asthma ist auch in der Praxis kein leichtes Unterfangen, trotzdem gibt es gute Hinweise (Tabelle 1).

Kasuistik 2

Herr P., ein Asthmatiker mit polyvalenter Sensibilisierung und perennialem Asthma und folgerichtig ganzjähriger Therapie in wechselnder Intensität, stellte sich Mitte Dezember vor und klagte über starke, vor allem morgendliche Halsschmerzen und glaubte, ein Antibiotikum einnehmen zu müssen. Weitere Symptome konnten nicht erfragt werden. Klinisch boten sich weder eine Rötung im Rachen noch ein anderer pathologischer Befund.

Dem Patienten wurde Abwarten und erneute Vorstellung bei Verschlechterung, sonst in zwei Tagen vorgeschlagen. Zur Sicherheit wurde die aktuelle Asthmatherapie in der Intensität angehoben. Bei der Kontrolluntersuchung waren die Beschwerden deutlich besser geworden. Der Patient fragte, ob seine Beschwerden auch eine allergische Reaktion auf die Hasel sein könnten. Er berichtete, dass vor seinem Fenster die Hasel zu blühen begonnen hätte und er jetzt bei geschlossenem Fenster schlafen würde.

Kasuistik 3

Als Herr K. sich im September erstmalig vorstellte, berichtete er, ganzjährig unter Allergien zu leiden, die aber kaum Beschwerden verursachen würden. Nur in den Wintermonaten plagten ihn regelmäßig auftretende Infekte. Dazu stellte er fest: "Wenn bei uns in der Firma jemand hustet, bekomme ich die Bronchitis!"

Die klinische Untersuchung und eine Lungenfunktionsuntersuchung zeigten keine Auffälligkeiten. Es wurde versuchsweise eine Therapie mit einem ICS in niedriger Dosis begonnen und der Patient für Dezember zur Kontrolle bestellt.Im Dezember stellte Herr K. fest, "in der Firma husten alle, nur ich nicht!"

Kommentar

Wir wissen, dass ein Infekt einen Asthmaanfall auslösen kann, seit vielen Jahren; aber auch, dass Asthmatiker eine größere Infektgefährdung aufweisen. Aus diesem Grund sollte eine vermeintliche Infektanfälligkeit immer auch an eine Allergie als Auslöser denken lassen. Ein Patient, bei dem ein Asthma bereits bekannt ist, sollte bei "Infektbeschwerden" unverzüglich mit seiner Therapie beginnen oder bei laufender Therapie die Dosis anheben. Auf diese Weise kann einer Exazerbation eines Asthmas, egal ob durch Infekt oder Allergen ausgelöst, effektiv vorgebeugt werden. Für Asthmatiker gilt bei Infekt: Asthmatherapie unverzüglich beginnen oder laufende Therapie in der Dosis anheben!

Fazit für die Praxis
Korrekt und ausreichend aufgeklärt kann ein Asthmatiker dank der heutigen guten therapeutischen Möglichkeiten nicht nur ein mehr oder weniger beschwerdefreies Leben führen, sondern auch bei aufkeimenden Problemen selbstständig angemessen und korrekt reagieren. Unter diesen Voraussetzungen sollte ein unkontrolliertes Asthma eine ausgesprochene Rarität sein.



Autor:

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Dr. med. Thomas Hausen

Facharzt für Allgemeinmedizin
45239 Essen

Interessenkonflikte: Der Autor hat Honorare für Beratung und Vorträge von Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie und Novartis erhalten.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (14) Seite 32-34