Präventive Hausbesuche für ältere Menschen erfahren aktuell erhebliches Interesse. In Deutschland entstehen derzeit Angebote insbesondere in kommunaler Trägerschaft. Die hausärztliche Rolle wird jedoch in den unterschiedlichen Konzepten uneinheitlich gesehen. Auch wenn Hausärzte keine typischen Anbieter präventiver Hausbesuche sind, lassen sich Elemente präventiver Hausbesuchsprogramme für die hausärztliche Versorgung aufgreifen.

Seit etwa 40 Jahren werden präventive Hausbesuche in den westlichen Ländern als möglicher Baustein der Gesundheitsversorgung älterer Menschen diskutiert und erprobt. Im Gegensatz zur Untersuchung in Klinik oder Praxis erlauben präventive Hausbesuche eine authentische Beurteilung der funktionellen Kompetenz älterer Menschen in ihrer individuellen Lebenssituation [4].

Grundlegendes Ziel der präventiven Hausbesuchsprogramme ist eine positive Wirkung auf die Gesundheit älterer Menschen. Diese lässt sich ablesen am Erhalt funktioneller Fähigkeiten, der Vermeidung von Krankenhausaufenthalten, der Verhinderung oder Verzögerung von Pflegebedürftigkeit, aber auch der Mortalität oder der Verbesserung von Lebensqualität. Entwicklung und Umsetzung dieser Programme gingen zunächst meist von geriatrischen Kliniken oder Forschungseinrichtungen aus. Der Schwerpunkt dieser Programme lag daher zumeist auf einer medizinisch geprägten Prävention und Gesundheitsförderung mit überwiegend institutionsbezogenen Angeboten. Hausärzte wurden oft erst nachfolgend eingebunden, wenn es um die Umsetzung von Präventionsempfehlungen ging. So kam dem Hausarzt häufig eine eher kooperierende Rolle zu. Dies mag auch mit dazu geführt haben, dass die Diskussion hausärztlicher Möglichkeiten im Zusammenhang mit präventiven Hausbesuchsprogrammen bisher wenig Beachtung fand.

Uneinheitliche Aussagen zur Wirksamkeit

Das Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG) hat in den Jahren 2003 [1] und 2017 systematische Bewertungen zur Evidenz präventiver Hausbesuche vorgenommen. In den eingeschlossenen Originalstudien sowie Übersichtsarbeiten wurde am häufigsten die Wirksamkeit präventiver Hausbesuche auf Endpunkte wie Mortalität, Selbstständigkeit, stationäre Krankenhaus- oder Pflegeheimaufnahmen untersucht. Wenige Studien konnten für einzelne Endpunkte eine positive Beeinflussung durch präventive Hausbesuche zeigen. Die gefundenen Ergebnisse waren allerdings uneinheitlich. Sichere Belege für eine eindeutige Wirksamkeit ließen sich nicht ableiten. Die Einführung präventiver Hausbesuche als Regelleistung der GKV in Deutschland konnte daher auf dieser Datenbasis nicht empfohlen werden.

Auch die Praxis präventiver Hausbesuche bei älteren Menschen in Deutschland wurde von uns systematisch erfasst und ausgewertet [2]. Dabei konnten wir den Zeitraum vom Jahr 2000 bis 2016 analysieren. Demnach werden deutschlandweit derzeit lediglich 23 laufende Programme angeboten. Im zeitlichen Verlauf lässt sich in den einzelnen Programmen eine deutliche Verlagerung der Zielsetzung von einer anfangs überwiegend medizinisch orientierten Prävention hin zu einer auf Förderung von Teilhabe im Sozialraum ausgerichteten Prävention erkennen.

Auch wenn Programme anfangs von Gesundheitseinrichtungen wie Kliniken oder Krankenkassen ausgingen, sind diese als Anbieter präventiver Hausbesuche mittlerweile kaum mehr vertreten. Eine Ausnahme bildet hierbei die Gruppe der Hausärzte. Auf diese entfallen etwa 20 % der wenigen Angebote in Deutschland. Hierunter finden sich Einzelpraxen, Praxisgemeinschaften als auch Ärztegenossenschaften unter Einbezug vorhandener Praxis- oder Versorgungsassistenten.

Hausarztpraxen sind selten Anbieter präventiver Hausbesuche

Hausarztpraxen sind damit keine typischen Anbieter präventiver Hausbesuche. Dies ist jedoch verständlich, denn ein auf die gesamte Bevölkerung einer Region ausgerichtetes Angebot, wie es beispielsweise Kommunen anbieten, können Hausarztpraxen so i. d. R. nicht leisten. Die Zielgruppe ist auf Patienten einer Arztpraxis oder eines Ärztenetzes begrenzt. Folglich kann von Hausarztpraxen keine flächendeckende regionale Rekrutierung für Hausbesuchsprogramme erwartet werden. Präventive Hausbesuche stellen in einer Hausarztpraxis nur ein Versorgungsangebot neben anderen dar, das von den Patienten nachgefragt werden kann.

In den von uns ausgewerteten Praxisbeispielen wurde der präventive Hausbesuch in der Regel durch die Feststellung eines besonderen Beratungsbedarfs im Rahmen der ohnehin bestehenden hausärztlichen Routineversorgung ausgelöst. Die Hausbesuche werden überwiegend vom Hausarzt selbst durchgeführt. Die Praxisassistenz gibt jedoch häufig den entscheidenden Hinweis zur Durchführung. Nicht selten beinhaltet der hausärztliche präventive Hausbesuch eine über die Beratungsleistung hinausgehende Organisation möglicher Versorgungsbedarfe, die wiederum oft durch die Praxisassistenz koordiniert werden. Somit ergab sich im Rahmen präventiver Hausbesuche eine enge Zusammenarbeit zwischen ärztlichem und nichtärztlichem Praxispersonal. Dennoch wurde der präventive Hausbesuch nicht als Substitution hausärztlicher Versorgungsleistungen aufgefasst, sondern als punktuelle und bedarfsbezogene Ergänzung der hausärztlichen Versorgung. Die Finanzierung dieses Angebotes erfolgte soweit möglich über bestehende Gebührenordnungspositionen des EBM, da eine spezielle GOP nicht existiert. Eine Eigenbeteiligung wurde von den Patienten hierbei nicht erhoben.

Im hausärztlichen Bereich erfolgen präventive Hausbesuche auf der Grundlage einer zumeist jahrelang bestehenden Arzt-Patienten-Beziehung. Ein für die Akzeptanz notwendiger vorausgehender Vertrauensgewinn durch Beziehungsaufbau, wie er kommunalen Programmen oft vorausgeht, ist daher in der Regel nicht mehr erforderlich. Die Untersuchung und daraus resultierende Empfehlungen basieren auf bestehender detaillierter Kenntnis der Krankengeschichte durch den Hausarzt. Diese Faktoren können im Unterschied zu populationsbezogenen Angeboten zu einer höheren Teilnahmebereitschaft und Umsetzungsbereitschaft der vorgeschlagenen Maßnahmen führen. Für eine Wirksamkeit beispielsweise im Hinblick auf Endpunkte wie Mortalität, Vermeidung/Verzögerung von Pflegebedürftigkeit oder Institutionalisierung liegen derzeit allerdings keine wissenschaftlichen Belege vor.

Anregungen für die eigene Praxis

Hausärzte handeln meist aus dem Antrieb, bei einem konkret erkannten Handlungsbedarf zielgenaue Lösungen zu finden. Auch wenn nicht zwingend ein akutes Krankheitsereignis vorausgehen muss, ist ein hausärztlich präventiver Hausbesuch zumeist an einer konkreten veränderungsbedürftigen Situation ausgerichtet. Er unterscheidet sich so von der Mehrzahl kommunaler Programme. In diesen erfolgt der Besuch in der Regel anlassunabhängig. Dennoch können auch in der hausärztlichen Versorgung älterer Menschen einige Grundprinzipien anlassunabhängiger präventiver Hausbesuche aufgenommen werden.

So ist es beispielsweise sinnvoll, das hausärztliche geriatrische Assessment mit einer Begutachtung der häuslichen Situation zu verbinden. Dies ist oft im Hinblick auf mögliche Gefahrenquellen oder von den Patienten angewandte Ersatzstrategien zur Kompensation von Beeinträchtigungen aufschlussreicher als die Untersuchung in der Praxis. Oft lässt sich die Durchführung an nichtärztliche Praxismitarbeiter delegieren. Insbesondere das hausärztliche geriatrische Assessment sollte nicht nur zur Verlaufsbeobachtung eingesetzt werden, sondern auch prospektiv für das Erkennen von Ressourcen und Risiken genutzt werden. Die Anwendung des hausärztlichen geriatrischen Assessments sollte somit auch stets mit der Frage verbunden sein, welche Unterstützungsmöglichkeiten sich aus den Ergebnissen für die Patienten entwickeln lassen.

Keine eigenständige GKV-Leistung

Die bisherigen Erkenntnisse geben keinen Anlass, präventive Hausbesuche als neue eigenständige Leistung der GKV einzuführen. Dass sich die eigentlich erwartete Wirksamkeit von präventiven Hausbesuchsprogrammen derzeit nicht eindeutig belegen lässt, kann auch an der generellen Weiterentwicklung der hausärztlichen und ambulanten pflegerischen Versorgung der vergangenen Jahrzehnte liegen. Hier haben auch eine bisher ganz überwiegend dichte hausärztliche Versorgung oder die Einführung von Disease-Management-Programmen zu einer verbesserten medizinischen Versorgung älterer Menschen beigetragen. Unerkannte gesundheitliche Risiken sind damit zwar nicht ausgeschlossen. Sie können aber bei regelmäßigem Patientenkontakt seltener werden. Somit wurden wesentliche Ziele des präventiven Hausbesuches auch mit anderen Maßnahmen erreicht.

Sind kommunale Hausbesuchsprogramme unwirksam?

Hiervon unberührt ist die Frage der weiteren Entwicklung kommunaler Hausbesuchsprogramme. Diese können insbesondere sozial benachteiligte oder vereinsamte Menschen erreichen, welche keinen regelmäßigen Kontakt zu einem Hausarzt haben. Hier können das Erkennen eines Behandlungsbedarfs, Informationen über sozialrechtliche Ansprüche oder Hinweise auf gemeinschaftsfördernde Angebote zum mitunter erforderlichen Aufsuchen eines Hausarztes oder zur sozialen Aktivierung beitragen. Derzeitige Modellprogramme sollten jedoch wissenschaftlich kritisch begleitet werden und neben einer bloßen Prozessbeschreibung auch Informationen über ihre Wirksamkeit liefern.

Kooperation weitet den Blick

Hausärzte sollten sich offen für angefragte Kooperationen mit präventiven Hausbesuchsprogramme zeigen. Dort erhaltene Informationen liefern wertvolle Anhaltspunkte zur Lebenssituation, zu vorhandenen Ressourcen oder Risiken der eigenen Patienten und können somit auch der hausärztlichen Versorgung dienen. Möglicherweise kommt Hausbesuchsprogrammen in Zukunft angesichts sinkender Hausarztzahlen zunehmende Bedeutung zu. Hilfreich sind dann eigene weiterführende Überlegungen, inwieweit Leistungen der Hausarztpraxis geeignet sind, Angebote anderer, meist kommunaler oder karitativer Anbieter sinnvoll zu ergänzen bei gleichzeitiger Nutzung der gewonnenen Hinweise für die eigene hausärztliche Tätigkeit.



Autor:

Jörg-Christian Renz

Kompetenz-Centrum Geriatrie des GKV-Spitzenverbandes und der MDK-Gemeinschaft beim MDK Nord
20097 Hamburg

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (16) Seite 36-39