Allein aufgrund anamnestischer Angaben und klinischem Befund kann man eine tiefe Thrombose in Becken- oder Beinvenen weder sicher diagnostizieren noch sicher ausschließen. Mit standardisierten Fragen und einem D-Dimer-Test lässt sich ein Verdacht lediglich erhärten oder abschwächen. Im Zweifel sind jedoch - schon aufgrund juristischer Erwägungen - apparative Untersuchungen wie Duplexsonographie oder Phlebographie kaum zu umgehen.

Die klinischen Zeichen der Thrombose sind sehr variabel und reichen von völlig asymptomatisch bis zur akuten Schwellung einer Extremität mit Einschränkung der arteriellen Perfusion (Phlegmasia coerulea­ dolens). Normalerweise sind die Leitsymptome ein lokaler Schmerz, eine Schwellung oder eine livide Verfärbung einer Extremität. Fieber oder subfebrile Temperaturen sind nicht als Hinweis auf eine Thrombose zu sehen.

Bei der Anamnese sollten Risikosituationen erfragt werden, die die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose erhöhen. Dazu gehören:

  • bereits abgelaufene Thrombosen
  • Immobilisationen oder Krankenhausaufenthalte
  • direkte Traumen
  • Thrombophlebitiden oder Phlebothrombosen in der Familie
  • bekannte thrombophile Diathesen
  • Hormonsubstitution oder hormonelle Kontrazeption

Auch nach Dyspnoe (Lungenembolie?) und allgemeinen Symptomen wie Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß als Hinweis auf ein paraneoplastisches Geschehen sollte gefragt werden.

Wann Diagnostik vertiefen?

Es gibt kaum ein Symptom im Bereich der Beine, welches nicht auch einer Thrombose zugeordnet werden kann. Leider ist bis heute nicht klar festgelegt, bei welchen Beschwerden eine weiterführende bildgebende Diagnostik notwendig ist und wann darauf verzichtet werden kann. Daher ist es aus forensischen Gründen ratsam, im Zweifel eher eine bildgebende Diagnostik anzustreben.

Irrelevante Thrombosezeichen

Es gibt eine Vielzahl historisch überlieferter klinischer Zeichen der Thrombose, die heute keinerlei Bedeutung für deren Nachweis bzw. Ausschluss mehr haben (Tabelle 1). Bei unklarem Schmerz, Schwellung oder livider Verfärbung ist es im Falle eines späteren Rechtsstreits nicht anerkannt, wenn man angibt, eine Thrombose ausgeschlossen zu haben, weil einzelne oder alle der aufgelisteten klinischen Zeichen negativ waren.

Klinische Diagnostik und D-Dimer-Test

Daher wird in den meisten Leitlinien die Erhebung der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit nach Wells empfohlen (Tabelle 2). Letztlich lassen sich damit aber keine Patienten herausfiltern, die mit Sicherheit keiner weiteren Dia­gnostik bedürfen. Das Ergebnis unterscheidet nur eine hohe, mittlere oder niedrige Wahrscheinlichkeit für eine Thrombose.

Als Laborparameter ist der D-Dimer-Test sehr sensitiv, aber unspezifisch. D-Dimere sind Nebenprodukte der Blutgerinnung und treten bei Thrombosen vermehrt im Blut auf. Leider führen jedoch alle entzündlichen oder tumorösen Krankheitsbilder und Traumen oder Operationen zu erhöhten D-Dimer-Werten. Bei klinisch gesunden Patienten mit negativen D-Dimer-Werten ist eine Thrombose unwahrscheinlich und man kann auf eine Bildgebung verzichten. Viel häufiger finden sich jedoch falsch positive Werte, die dann eine weitere Bildgebung notwendig machen. Falsch negative D-Dimere sind beschrieben bei unfallchirurgischen Patienten in den ersten Tagen und bei Patienten, deren Symptome schon zwei bis drei Wochen bestehen.

Apparative Diagnostik

Die Duplexsonographie und die Phlebographie sind ergänzende und nicht konkurrierende Verfahren zur Diagnostik der Thrombose und sollten auch als solche eingesetzt werden.

Duplexsonographie

Die farbkodierte Duplexsonographie wird im Bereich der Vena cava und iliacae und im Bereich der Extremitäten durchgeführt. Als sicheres diagnostisches Kriterium gilt der Nachweis von echoarmen oder echoreichen Binnenstrukturen und die fehlende Komprimierbarkeit der Vene im Querschnitt (Kompressionssonographie) (Abb. 1). Die Kompression ist im Bereich aller Beinvenen in der Regel problemlos möglich.

Die V. poplitea und alle Unterschenkelvenen sollten am sitzenden Patienten geschallt werden. Dadurch erreicht man eine gute Venenfüllung, die für die Kompressionssonographie Voraussetzung ist. Ist die sitzende Position aufgrund der Erkrankung des Patienten nicht möglich, sollte zumindest eine Tieflagerung des Unterschenkels, etwa durch eine verstellbare Liege, angestrebt werden.

Der Vorteil der Duplexsonographie ist ihre fehlende Belastung für den Patienten und ihre leichte Wiederholbarkeit für Verlaufsuntersuchungen. Ihr Nachteil ist die bisher unzureichend gelöste Frage, wie man Thrombosen hinsichtlich Ausmaß und Beteiligung der verschiedenen Venen am besten dokumentiert.

Phlebographie

Die aszendierende Phlebographie ermöglicht über die Punktion einer Fußrückenvene die zusammenhängende Darstellung des tiefen Venensystems vom distalen Unterschenkel bis zur Vena cava inferior. Im Vergleich zur Duplexsonographie zeigt sie den Thrombus nicht direkt, sondern nur die durch den Thrombus erzeugten Füllungsdefekte in der Kontrastmittelsäule (Abb. 2).

Nicht immer gelingt es jedoch, alle drei Venengruppen des Unterschenkels gleichmäßig mit Kontrastmittel zu füllen. Bei fehlender Füllung einer Unterschenkelvenengruppe ohne weitere Hinweise auf eine Thrombose (z. B. Umspülung einer Thrombusspitze) ist eine ergänzende Duplexsonographie notwendig. Die Muskelvenen der Gastrocnemiusmuskulatur und auch die Vena femoralis profunda können nicht direkt von distal mit Kontrastmittel gefüllt werden. Daher können Thrombosen in diesem Bereich übersehen werden.

Der Vorteil der Phlebographie ist die zusammenhängende Darstellung des kompletten Venensystems der Extremität in standardisierter Form mit guter, auch rechtskräftig verwertbarer Dokumentation. Der Nachteil ist die Invasivität, die Strahlen- und Kontrastmittelbelastung.


Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Christian Moerchel


Kontakt:
Dr. med. Christian Moerchel
Facharzt für Allgemeinmedizin
55120 Mainz-Mombach

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (2) Seite 30-32