Chronische Kopfschmerzen (CK) entwickeln sich nicht selten aus episodischen Kopfschmerzen. Dieser Artikel beschäftigt sich mit der diagnostischen Zuordnung und Therapie der primären CK, die von den sekundären CK (z. B. durch einen Hirntumor) unterschieden werden müssen.

Chronische Kopfschmerzen (CK) stellen mit einer Prävalenz von 4 bis 5 % die dritthäufigste Kopfschmerzart in der allgemeinen Bevölkerung dar [19, 27]. Unter CK versteht man das Auftreten von Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen pro Monat über länger als drei Monate [11]. Zu den primären CK zählen die chronische Migräne, der chronische Spannungskopfschmerz, der New daily persistent headache (NDPH) sowie die Hemicrania continua (HC). Dabei muss zusätzlich das Vorliegen von Medikamentenübergebrauch beachtet werden. Um chronische Kopfschmerzen einordnen zu können, ist es sinnvoll, dem Patienten zu empfehlen, täglich einen Kopfschmerz-Kalender zu führen. Auf diese Weise lassen sich Frequenz und Art der Kopfschmerzen auch über mehrere Monate hinweg genauer beurteilen. Verdachtsmomente für sekundäre chronische Kopfschmerzen (CK) sind im Kasten dargestellt.

Chronische Migräne

Für die chronische Migräne liegen modifizierte Diagnosekriterien der IHS vor [18]. Gemäß diesen modifizierten Kriterien bestehen Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen pro Monat über mindestens drei Monate. In der Vergangenheit müssen mindestens fünf Kopfschmerzattacken aufgetreten sein, die die Diagnosekriterien einer Migräne ohne Aura erfüllten. An ≥ 8 Tagen pro Monat sollte der Kopfschmerz mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllen:

a) einseitige Lokalisation

b) pochende Schmerzqualität

c) moderate bis schwere Schmerzintensität

d) Aggravierung durch oder Vermeidung von routinemäßiger physischer Aktivität (z. B. Laufen oder Treppensteigen).

Alternativ ist es ebenfalls ausreichend, wenn die beschriebenen Symptome vor Auftreten durch den Einsatz von Triptanen oder Ergotaminen behandelt werden können. Zusätzlich sollte der Kopfschmerz an ≥ 8 Tagen von Übelkeit/Erbrechen und/oder Photo-/Phonophobie begleitet werden.

Typischerweise entsteht die chronische Migräne aus einer episodischen Verlaufsform. Als Risikofaktoren konnten u. a. weibliches Geschlecht, niedriger sozioökonomischer Status, niedriges Bildungsniveau, Übergewicht, psychiatrische Komorbiditäten und Medikamentenübergebrauch identifiziert werden [4, 5, 25]. Bei typischer klinischer Präsentation kann auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden. Bei ungewöhnlichem Verlauf sollte mittels kranialem MRT sowie Lumbalpunktion mit Druckmessung eine symptomatische Ursache der Beschwerden (z. B. Pseudotumor cerebri, zerebrale Raumforderung, Hydrocephalus) ausgeschlossen werden.

Zunächst sind die beeinflussbaren Risikofaktoren (z. B. Schlaf-Apnoe, Koffein-Konsum) zu behandeln. Auch nicht-medikamentöse Therapie (Entspannungstraining, Sport, Stressreduktion) sollte eingesetzt werden. Im Vordergrund der medikamentösen Therapie sollte die Prophylaxe stehen, da eine häufige Einnahme von Akutmedikation zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch führen kann. Die besten Studiendaten existieren hierbei für Topiramat (25 - 100 mg/d) [26] und Botulinumtoxin (155 I.E. alle drei Monate) [2, 9]. Als Mittel der zweiten Wahl können auch Gabapentin [17], Pregabalin [7], Tizanidin [23], Fluoxetin [24], Zonisamid [1] und Memantin [3] eingesetzt werden.

Chronischer Spannungskopfschmerz

Der Spannungskopfschmerz (SKS) ist die häufigste Kopfschmerzentität. Die Einjahres-Prävalenz bei Erwachsenen beträgt zwischen 35 und 40 %. Chronischer SKS definiert sich über das Vorliegen typischer Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen pro Monat über mindestens drei Monate [11]. Der SKS zeichnet sich durch einen drückenden oder beengenden Schmerzcharakter mit zumeist leichter oder mittlerer Schmerzintensität aus. Der Kopfschmerz erreicht nicht die unerträgliche Schmerzintensität, wie sie oftmals von Migränepatienten berichtet wird. Meist tritt der SKS holokraniell oder zumindest bilateral auf. Patienten berichten typischerweise über keine Verschlechterung der Symptomatik durch körperliche Aktivität. Viele geben sogar an, dass z. B. ein Spaziergang oder sogar sportliche Betätigung die Kopfschmerzen eher verbessern. An Begleitsymptomatik darf nicht mehr als ein migränetypisches Symptom (z. B. Übelkeit oder Photophobie oder Phonophobie) auftreten.

Der chronische SKS entwickelt sich zumeist aus einer episodischen Verlaufsform heraus. In Einzelfällen tritt der SKS bereits von Beginn an als chronischer Kopfschmerz auf und wird dann als neu aufgetretener täglicher Kopfschmerz (New daily persistent headache) bezeichnet. Bei vielen Patienten mit chronischem SKS findet sich eine psychiatrische Komorbidität, z. B. Angsterkrankungen und depressive Störungen [14].

Die medikamentöse Behandlung chronischer SKS gestaltet sich schwierig. Im Vordergrund der Therapie muss dabei ein schmerzprophylaktischer Ansatz stehen, da bei übermäßigem Gebrauch der Akutmedikation ein Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch droht. Als Akutmedikation können Analgetika eingesetzt werden, Triptane sind nicht wirksam [10]. Allerdings sollte die Einnahme an weniger als 15 Tagen pro Monat erfolgen. An allgemeinen nicht-medikamentösen Maßnahmen sind Entspannungsübungen nach Jacobson, regelmäßiges Ausdauertraining (zwei- bis dreimal wöchentlich über mindestens 30 Minuten) [20] und Stressbewältigungstraining [12] zu empfehlen. Sollte dies nicht ausreichend sein, kann auf eine medikamentöse prophylaktische Therapie zurückgegriffen werden [13, 16, 21, 22, 29].

Zu den trizyklischen Antidepressiva liegen diesbezüglich die meisten Daten vor (Amitriptylin 10 - 150 mg/d zur Nacht). Alternativ können bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit auch folgende Medikamente eingesetzt werden: Mirtazapin (15 - 60 mg/d), Venlafaxin (150 - 225 mg/d), Clomipramin (25 - 150 mg/d), Doxepin (10 - 150 mg/d), Imipramin (30 - 150 mg/d), Sulpirid (200 - 400 mg/d), Tizanidin (2 - 18 mg/d), Valproinsäure (500 - 1 500 mg/d) und Topiramat (50 - 100 mg/d). Bezüglich der von Patienten immer wieder eingeforderten Physio- und Manualtherapie besteht derzeit nur eine unbefriedigende Studienlage, so dass deren Einsatz nicht empfohlen werden kann.

Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

Tritt ein chronischer Kopfschmerz im Rahmen von regelmäßiger Medikamenteneinnahme auf oder verschlechtert sich ein episodischer Kopfschmerz unter regelmäßiger Medikamenteneinnahme deutlich, so spricht man von einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch [18]. Der Übergebrauch ist dabei definiert als Einnahme von Ergotaminen, Triptanen, Opioiden sowie Schmerzmittelmischpräparaten an mehr als zehn Tagen pro Monat, die Einnahme von Analgetika an mehr als 15 Tagen pro Monat. Nach Absetzen der Medikamente klingt der Kopfschmerz typischerweise innerhalb der nächsten zwei Monate ab oder kehrt zu seinem früheren Muster zurück. Die Prävalenz in Deutschland liegt zwischen 0,2 und 1 % [15, 28].

Die Therapie der Wahl stellt die Medikamentenpause dar. Diese kann je nach Motivation des Patienten ambulant oder tagesklinisch durchgeführt werden. Bei Konsum psychotroper Substanzen kann in Einzelfällen auch ein stationärer Entzug notwendig sein. In den ersten Tagen nach Absetzen der Medikation leidet der Patient zumeist unter Entzugssymptomen sowie einem Entzugskopfschmerz. Diese Symptomatik bildet sich aber nach etwa einer Woche wieder zurück. Zudem sollte eine medikamentöse Prophylaxe eingeleitet werden, um den zugrunde liegenden Kopfschmerz zu behandeln. Eine Wirksamkeit konnte dabei für Topiramat [8] und Botulinumtoxin (155 I.E. alle drei Monate) [9] gezeigt werden.

Hemicrania continua

Bei der Hemicrania continua (HC) handelt es sich um einen seltenen chronischen Kopfschmerz, der dem erweiterten Kreis der trigeminoautonomen Kopfschmerzen zugeordnet wird. Die HC zeichnet sich durch anhaltende, streng einseitige Kopfschmerzen aus [11]. Dabei tritt der Kopfschmerz täglich ohne schmerzfreie Intervalle auf. Der Schmerz wechselt dabei nie die Seite. Zumeist handelt es sich um einen Kopfschmerz mittelstarker Intensität, zeitweise treten jedoch auch Exazerbationen mit Schmerzen stärkster Intensität auf. Während dieser Exazerbationen tritt mindestens ein begleitendes trigeminoautonomes Symptom (konjunktivale Injektion/Lakrimation oder nasale Kongestion/Rhinorrhoe oder Miosis/Ptosis) auf der Seite des Kopfschmerzes auf. Typischerweise zeigt sich ein chronischer Verlauf, wobei auch episodische Verlaufsformen beschrieben sind.

Therapeutisch zeigt die HC sehr gutes Ansprechen auf Indometacin. Dieses Therapieansprechen ist dabei sogar in die Diagnosekriterien der IHS-Klassifikation eingegangen. Die notwendige Dosis liegt dabei zwischen 25 und 300 mg/d. Dabei sollte das Indometacin mit einem Protonenpumpenhemmer kombiniert werden, um gastrointestinalen Nebenwirkungen vorzubeugen.


Literatur
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Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Dagny Holle


Kontakt:
Dr. med. Dagny Holle
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universität Duisburg-Essen
45122 Essen

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (18) Seite 32-34