Jährlich wird bei ca. 50.000 Bundesbürgern erstmals ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert. Typ-2-Diabetes ist insbesondere bei geriatrischen Patienten die häufigste Komorbidität. Häufig kommen Problemstellungen wie kognitive und/oder sensomotorische Funktionseinschränkungen, Malnu- trition und Polypharmazie hinzu. Eine neue Leitlinie beschreibt, wie man dabei vorgehen sollte.

Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Diabetesprävalenz deutlich an (13,8 %) und liegt bei den 70- bis 79-Jährigen bei 22 %, bei den 80- bis 85-Jährigen bei über 30 % [10, 3]. Die Mehrzahl der Typ-2-Diabetiker über 65 Jahre (rund 80 %) wird von ihrem Hausarzt behandelt. Nur etwa 10 % der Typ-2-Diabetiker über 65 Jahre befinden sich in kontinuierlicher Behandlung bei einem Diabetologen [4, 7].

Neue Leitlinie

Die S2(k)-Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter" (AWMF-Register-Nr. 057-017) aktualisiert die 2004 veröffentlichte gleichnamige Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), deren Gültigkeit abgelaufen war. In der aktualisierten Leitlinie gehen die Behandlungsziele in einem tieferen Detailierungsgrad auf die Lebensqualitätsvorstellungen der Patienten ein. Alle Kapitel sind so gestaltet, dass sie eingängig nachvollziehbar und hilfreich im Klinik- und Praxisalltag sind. Erstmals enthält eine AWMF-Leitlinie ein Kapitel, welches sich explizit der Pflege widmet.

Checkliste 1: Erstvisite
Vorbefunde/Diagnosen besprechen
  • Stellen Sie den Pflegefachkräften Vorbefunde (z. B. aktuelle Krankenhausentlassungsberichte oder wichtige Facharztbefunde) und Ihre ärztlichen Diagnosen und Verordnungen zur Verfügung. Nur so lassen sich pflegerische Maßnahmen im Pflegeprozess effektiv planen (Pflegeschwerpunkte);
  • Fundament optimal geplanter pflegerischer Maßnahmen sind die vollständig dokumentierten ärztlichen Diagnosen und Verordnungen.

Gemeinsame Aufnahmeuntersuchung/Erstvisite
  • Pflegefachkräfte verfügen über reiches Wissen an pflegebezogenen Assessmentinstrumenten, die Sie gemeinsam mit den Pflegenden nutzen können (z. B. Timed up-and-go, L-Test, Barthel-Index, MMST, Demtect).

Abstimmung der ärztlichen und pflegerischen Versorgung
  • Vereinbaren Sie, welcher Ansprechpartner verbindlich verantwortlich ist, um die gemeinsame Visite durchzuführen;
  • vereinbaren Sie ein Intervall für Hausbesuche (Regelvisiten) gemeinsam mit den Pflegefachkräften;
  • vereinbaren Sie mit ausreichend Zeitvorlauf Termine/Visitenintervalle (Empfehlung: alle 6 Wochen in Anlehnung an Evaluationsintervall Pflegeakte);
  • legen Sie Zeiten fest, zu denen grundsätzlich keine Visiten geplant werden können;
  • vereinbaren Sie, ob benötigte Medikamente/Verordnungen im Vorfeld an den Hausarzt (z. B. per Fax oder Anruf) übermittelt werden sollen und ggf. welche MFA Ansprechpartnerin ist;
  • legen Sie Bedarfsmedikation fest (Indikation, Maximaldosis, zeitliche Abstände zwischen den Vergaben);
  • informieren Sie die Pflegefachkraft über mögliche Komplikationen im Krankheits-/Therapieverlauf, Neben-/Wechselwirkungen von Medikamenten;
  • beraten Sie die Pflegefachkraft zur Planung der Pflege bei komplexen Krankheitsbildern, zu wichtigen Parametern der Patientenbeobachtung, zu Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Handeln im Notfall;
  • stellen Sie sicher, dass die Pflegefachkräfte in der Lage sind, delegierbare ärztliche Leistungen fachgerecht durchzuführen (§ 28 Abs. 1 S. 3 SGB V);
  • dokumentieren Sie alle Anordnungen sorgfältig.

Vereinbaren Sie mit den Pflegefachkräften (schriftlich in der Pflegedokumentation), wie bei ungeplanten, akuten Ereignissen vorgegangen werden soll. Bedenken Sie dabei Ihre Erreichbarkeit und Ressourcen.

Grundke und Klement, 2015 [6]

Alterstypische Funktionseinschränkungen sind entscheidend

Neu ist die Einteilung alterstypischer Funktionseinschränkungen und Komplikationen geriatrischer Patienten. Die vormals bestehende, sehr vereinfachte Einteilung gebrechlicher älterer Menschen mit funktionellen Defiziten entsprechend deren Abhängigkeit von den Funktionseinschränkungen, Kompensationsmöglichkeiten und Begleiterkrankungen ("go-go", "slow-go" und "no-go") ist nun ersetzt worden durch "Funktionelle Gruppen" in einer Graduierung von "funktionell unabhängig" bis hin zu "funktionell stark abhängig", mittels derer eine differenzierte Therapieplanung für ältere Menschen mit Diabetes erfolgen kann. Näheres dazu ist in Tabelle 1 zusammengefasst.

Besondere Anforderungen an die Versorgung

Komplexe Versorgungsprozesse und ein verändertes Morbiditätsspektrum stellen besondere Anforderungen an die berufsgruppenübergreifende, gemeinsame Versorgung älterer Typ-2-Diabetiker, insbesondere wenn eine Insulinpflicht besteht. Eine qualitätsgesicherte und standardisierte Zusammenarbeit, abgestimmte Therapie- und Schulungskonzepte zwischen den Versorgungspartnern (u. a. zwischen Hausarztpraxis und Pflegefachkräften) sind daher von zentraler Bedeutung für eine bedarfsgerechte medizinische und pflegerische Versorgung [1, 5].

Checkliste 2: Regelvisite
Vorbereitung
  • Die verantwortliche Pflegefachkraft bereitet die gemeinsame Visite vor, alle Vorbefunde sind eingelesen in die Pflegedokumentation, die Fachkraft ist vertraut mit dem Fall und auskunftsfähig.

Vorbesprechung anhand der Pflegedokumentation (ohne Patient)
  • Hält das Pflegeheim ein Arztzimmer vor?
  • Situationseinschätzung durch Pflegefachkraft: krankheitsbezogene Probleme.
  • Selbstversorgungsdefizite sowie Ressourcen unter Bezugnahme auf Pflegeanamnese, ggf. veränderte Pflegediagnosetitel, Ergebnisse aus (Re-)Assessment sowie ggf. angepasste Pflegeinterventionen und/oder Hilfs-/Heilmittel.

Gespräch mit Patient. Danach Fallbesprechung mit der Pflegefachkraft
  • Planung des weiteren Vorgehens und Dokumentation.
  • Anpassen der Pflegeplanung, Pflegeintervention/-maßnahmen.
  • Anpassen der Verordnungen, (Bedarfs-)Medikamentenpläne.
  • Im Einzelfall Ergänzungen der dokumentierten Diagnosen.
  • Bei veränderter Therapie entsprechende Instruktion und Beratung der Pflegefachkraft (§ 28 Abs. 1 S. 3 SGB V).

Grundke und Klement, 2015

Die strukturierte (integrierte) Versorgung mit gemeinsam abgestimmten Therapie-, Pflege- und Schulungsstrategien verbessert die Stoffwechselsituation, die Selbstmanagementfähigkeiten und Therapietreue signifikant [9]. Gemeinsam genutzte Versorgungsleitlinien stellen dabei ein wichtiges Fundament dar.

Leitlinie gemeinsam mit der Pflege nutzen

Orientieren sich die behandelnden Ärzte und Pflegefachkräfte gleichermaßen an Versorgungsleitlinien und den darin empfohlenen Assessmentinstrumenten – beispielsweise zur Einschätzung von Wunden, Schmerzen, Kognition oder der Selbstversorgungsfähigkeit im Allgemei nen -– so werden Informationsverluste und Missverständnisse in der Informationsübermittlung vermieden.

Die Orientierung an den Versorgungsleitlinien (AWMF), wie der hier benannten S2(k)-Leitlinie zur "Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter", hilft den Pflegefachkräften,
  • komplexe Krankheitsbilder richtig (im Sinne der Leitlinienempfehlungen) in den Pflegeprozess zu übersetzen – dies in Ergänzung der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP);
  • alle wichtigen Parameter der Patientenbeobachtung und deren Situations- und Risikoeinschätzung, Versorgungs-, Anleitungs- und Beratungsbedarfe im Blick zu haben;
  • Komplikationen rechtzeitig zu erkennen, richtig zu beurteilen sowie systematisch an den Arzt zu übermitteln [6].

Überdies sollte der Informationsaustausch zwischen Hausarzt und Pflegefachkräften in der kooperativen Versorgung systematisch und die Abläufe des hausärztlichen Besuchs klar strukturiert sein (siehe Checkliste Erst- und Regelvisite). Dies ist wichtig, da in der Regel mehrere betreuende Haus- und Fachärzte die Einrichtung aufsuchen [1, 5].


Literatur
1. Bahrmann A. Betreuungsmanagement geriatrischer Patienten mit Diabetes mellitus. Der Diabetologe. 2018; 14 (5), S. 351–362.
2. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) S2-k Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter". 2018. https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/2018/057_017_LL_Alter_Gesamtdokument_20180713.pdf (Zugriff am 26. März 2019, 14:00 Uhr), S. 7 ff.
3. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2018. Verlag Kirchheim + Co GmbH, S. 9 ff
4. GBE kompakt 3/2011: Diabetes mellitus in Deutschland.
5. Grundke S, Klement A. Insulintherapie im Alter: Eine qualitative Versorgungsstudie. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2015, 24 (1): 11 – 17.
6. Grundke S, Klement A. Pflegebedürftigkeit: Beratung - Betreuung - Zusammenarbeit. Mainz: Kirchheim Verlag; 2015 (Praxishilfen: Praktische Geriatrie).
7. Hauner H. Diabetesepidemie und Dunkelziffer. In: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2013. Deutsche Diabetes-Hilfe (Hrsg). Mainz: Kirchheim. S. 10-16.
8. International Diabetes Federation. IDF DIABETES ATLAS. Eighth edition 2017, S. 40 ff.
9. Prestes M, Gayarre MA, Elgart JF, Gonzalez L, Rucci E, Gagliardino JJ; DIAPREM (DIAbetes Primary Care, Registry, Education and Management). Multistrategic approach to improve quality of care of people with diabetes at the primary care level: Study design and baseline data. Prim Care Diabetes. 2017 Apr;11(2):193-200.
10. Robert-Koch-Institut (RKI) Studie DEGS1. 2016. https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Themen/Chronische_Erkrankungen/Diabetes/Diabetes_node.html (Zugriff am 26. März 2019, 15:00 Uhr).
11. Zeyfang A, Feucht I. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Verlag Kirchheim + Co GmbH., S. 246 ff.


Autorin:

Prof. Dr. phil. Susanne Grundke

htw Saar, Department Gesundheit und Pflege
66140 Saarbrücken

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (11) Seite 42-44