Die Initiative "Klug Entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat das Ziel, schädliche Über- und Unterversorgung für Patienten zu vermeiden. Die Klug-Entscheiden-Empfehlungen (KEE) dienen ganz bewusst nicht als Sparmaßnahme, sondern sollen kurz und prägnant evidenzbasiertes Wissen aus Leitlinien und Expertenmeinung einfach anwendbar in die tägliche Praxis überführen. Bei der Erarbeitung der Empfehlungen steht die gute ärztliche Patientenversorgung an erster Stelle. Die AG Hausärztliche Internisten in der DGIM begleitet den Prozess der KEE, um die Versorgung unserer Patienten zu verbessern und die Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten auf Augenhöhe zu optimieren.

Die Initiative "Klug Entscheiden" (KE, http://www.klug-entscheiden.com ) geht auf zwei Editorials von 2010 zurück: Die Kardiologin Rita Redberg schrieb in San Francisco über das Thema "Less is more" [11].
Und Howard Brody, Hausarzt und Bioethiker in Texas, formulierte seine Forderung nach einer "Top Five List" medizinischer Leistungen, die unnötige medizinische Maßnahmen vermeiden sollte [2].

2012 entwickelte sich daraus die Initiative "Choosing Wisely". Deren Ziel ist eine ethische Rationierung medizinischer Maßnahmen zum Wohle des Patienten, die sich klar von einer wirtschaftlichen Rationierung abgrenzt [3]. 2015 griff die DGIM diese Idee auf und initiierte "Klug Entscheiden" in Zusammenarbeit mit der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften).

Nach den Ergebnissen einer Mitgliederbefragung entschied man sich dafür, nicht nur die Überversorgung zu thematisieren, sondern auch die Unterversorgung [6, 8].

Fast 150 Empfehlungen

Bisher wurden 149 Negativ- und Positivempfehlungen erarbeitet. Mehr als die Hälfte dieser Empfehlungen sind für den hausärztlichen Praxisalltag relevant [1, 9]. Die Verbesserung der Patientenversorgung und das Patientenwohl – das sind die Ziele von "Klug Entscheiden". Deren Empfehlungen (KEE) stellen den Patienten in den Mittelpunkt und sollen das Arzt-Patienten-Gespräch unterstützen. Gerade in der heutigen Zeit, im Spannungsfeld zwischen rasantem medizinischem Fortschritt, industrieller Einflussnahme, wirtschaftlichem Druck und Anspruchsdenken unserer Patienten, ist es umso notwendiger, unser eigenes ärztliches Handeln immer wieder kritisch zu überprüfen.

Die KEE sind belastbare Handlungsanweisungen im Praxisalltag. Durch die Nutzung dieser Empfehlungen verbessern wir die Patientenbehandlung hinsichtlich Über- und Unterversorgung, erreichen eine höhere Zufriedenheit beim Patienten und schonen unsere eigenen Ressourcen.

Ein Fallbeispiel

Sprechstunde am Montagmorgen. Ein 64-jähriger Mann mit produktivem Husten und Fieber (drei Tage über 39 °C) stellt sich vor. Krank fühle er sich schon seit zehn Tagen, erklärt der Patient.
  • Vorerkrankungen: Arterieller Hypertonus, Beinvenenthrombose vor acht Jahren, Faktor-V-Leiden heterozygot, Knie-TEP seit acht Jahren, Diabetes mellitus, Struma nodosa.
  • Dauermedikation: Phenprocoumon, Ramipril/HCT, Metformin, L-Thyroxin 50, Ibuprofen 600
  • Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Hypertonus, Raucher (ca. 40 py)
  • Körperliche Befunde: Größe: 175 cm, Gewicht: 96 kg, aktuelle Temperatur: 39,2 °C, Allgemeinzustand sichbar reduziert. Über der Lunge feuchte Rasselgeräusche deutlich, rechts mehr als links, Atemfrequenz 24/min, Sauerstoffsättigung 94 % unter Raumluft, geistig klar orientiert.
  • Verdachtsdiagnose: Pneumonie

Was empfehlen die verschiedenen Experten?

Zu den Vorerkrankungen: Der Patient nimmt regelmäßig Phenprocoumon ein – nach der Beinvenenthrombose vor acht Jahren. Die Anamnese lässt vermuten, dass die Thrombose im Rahmen der Knie-Op. auftrat.

KEE Angiologie

Negativempfehlung: Bei alleinigem Nachweis eines heterozygoten Faktor-V-Leiden- oder Prothrombin-Polymorphismus soll eine dauerhafte medikamentöse Sekundärprophylaxe nach venöser Thromboembolie (VTE) nicht erfolgen.

Hinweis: Insbesondere die häufigen genetischen Varianten, der heterozygote Faktor-V-Leiden-Defekt oder die heterozygote Prothrombin-20210-Mutation, sind nicht oder nur mit einer gering erhöhten Rezidivrate und mit einer venösen Thromboembolie verknüpft. Ihr Vorliegen beeinflusst daher nicht die Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation in der Sekundärprophylaxe der VTE [12].

Positivempfehlung: Die Dauer einer langfristigen medikamentösen Sekundärprophylaxe nach venöser Thromboembolie (VTE) soll jährlich bezüglich der VTE-Rezidiv- und Blutungsrisiken neu abgewogen werden.

Hinweis: Dem Nutzen einer weitestgehenden Verhinderung erneuter thromboembolischer Ereignisse steht das kumulative Blutungsrisiko durch Antikoagulanzien entgegen. Eine Langzeitantikoagulation ist daher nie kategorisch indiziert, das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis muss man regelmäßig überprüfen [12].

Allzu oft werden Therapien auch über Jahre fortgeführt, ohne sie zu hinterfragen. Im konkreten Fall müsste man die Antikoagulation absetzen, wenn es nicht noch andere unbekannte Indikationen für eine dauerhafte Gabe von Gerinnungshemmern gibt.

Überprüfung der Dauermedikation L-Thyroxin: KEE Endokrinologie

Negativempfehlung: Eine Dauertherapie mit Levothyroxin bei Struma nodosa soll nicht durchgeführt werden.

Therapieoptionen der Struma nodosa umfassen die Behandlung mit Jod, L-Thyroxin oder die Kombination aus Jod und Thyroxin. Die beste Evidenz für einen günstigen Therapieeffekt hat die Kombinationsbehandlung aus L-Thyroxin und Jod. Studiendaten, die den Nutzen einer Dauertherapie mit L-Thyroxin zeigen, existieren nicht.

Die SHIP-Studie zeigte, dass 19,5 % der Patienten, die Thyroxinpräparate einnahmen, einen zu niedrigen TSH-Wert hatten. Bei supprimierten TSH-Werten ist das Risiko für Vorhofflimmern deutlich erhöht und mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität verknüpft. Bei jahrelanger TSH-Suppression besteht zudem die Gefahr der Osteoporose mit erhöhter Frakturgefahr [4].

Ibuprofen: KEE Nephrologie

Negativempfehlung: Nichtsteroidale Antiphlogistika sollen bei Patienten mit Hypertonie oder chronischer Niereninsuffizienz jeder Genese inklusive Diabetes, nicht regelmäßig eingesetzt werden.

Nichtsteroidale Antiphlogistika, inklusive COX-2-Hemmer, können eine Hypertonie verschlechtern, akutes Nierenversagen induzieren (zum Beispiel bei gleichzeitiger Exsikkose) und den Verlauf einer chronischen Niereninsuffizienz verschlechtern. Eine regelmäßige Einnahme sollte daher nicht erfolgen. Sofern andere Analgetika nicht wirksam sind, kann in Ausnahmefällen eine gelegentliche Einnahme (zum Beispiel einmal pro Woche) akzeptiert werden [7].

Bei insgesamt stabilem Allgemeinzustand können wir unseren Patienten aus dem Fallbeispiel ambulant behandeln und verordnen ein Antibiotikum. Zur weiteren Diagnostik schicken wir ihn ins Labor und zum Röntgen der Lunge. Die noch am selben Tag vorliegenden Laborergebnisse zeigen eine deutliche Entzündungskonstellation und bestätigen unseren Verdacht auf eine Pneumonie rechts.

Pathologische Laborwerte: CRP: 100 mg/dl, Leukozytose: 13.000/µl, Kreatinin im Serum: 1,4 mg/dl, Kalzium: 2,75 mmol/l leicht erhöht, HbA1c: 7,6 %, TSH: 0,3 µlU/ml.

Radiologie: Röntgen Thorax mit Infiltrat rechts wie Bronchopneumonie. Das Mediastinum erscheint plump, Verlaufskontrolle ist empfohlen.

Nach wenigen Tagen zeigt unser Patient erfreulicherweise eine rasche Besserung unter dem Antibiotikum. Der CRP-Wert sinkt, der Husten ist noch anhaltend. Leider hat sich in der Kontrolle der Kalziumwert nicht normalisiert.

KEE Endokrinologie

Positivempfehlung: Jede unklare Hyperkalzämie sollte abgeklärt werden.

Hinweis: 1 % der Bevölkerung und bis zu 3 % der postmenopausalen Frauen entwickeln eine Hyperkalzämie. Ursachen sind Medikamentennebenwirkungen (Thiaziddiuretika), Tumorhyperkalzämie, primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) und Sarkoidose. Plasmozytom sowie Mamma-, Lungen- und Prostatakarzinom sind besonders mit der Tumorhyperkalzämie assoziiert. Die Inzidenz des pHPT steigt an und findet sich bei 40 – 50 % der Patienten mit Hyperkalzämie. Folgen des primären Hyperparathyreoidismus sind Osteoporose, Nierensteine, Müdigkeit und neuropsychiatrische Veränderungen. Durch eine rechtzeitige Diagnose und Therapie lässt sich die Erkrankung heilen und es können Folgeschäden vermieden werden [4].

Sollte sich der Kalziumwert nicht doch noch normalisieren und andere Ursachen ausgeschlossen sein (unser Patient nimmt ja auch ein Thiaziddiuretikum), kann der Endokrinologe direkt zur weiteren Abklärung hinzugezogen und/oder das intakte Parathormon (PTH-intakt) bestimmt werden. Trotz initialer Besserung erholt sich unser Patient nicht adäquat, so dass wir die Lunge radiologisch kontrollieren. Es zeigen sich nur Reste des Infiltrats, aber der Verdacht auf eine Raumforderung rechts zentral konkretisiert sich. In der anschließenden Computertomographie der Lunge erhärtet sich der Verdacht auf ein Bronchialkarzinom mit Lymphknotenmetastasen.

Beim Onkologen wird das weitere Staging durchgeführt und die Diagnose histologisch gesichert. Es handelt sich um ein fortgeschrittenes Adenokarzinom der Lunge mit Lymphknoten-, Leber- und Knochenmetastasen. Nach Besprechung im Tumorboard folgt eine spezifische Therapie und eine Schmerztherapie bei Knochen- und Brustschmerzen.

KEE Hämatologie und Onkologie

Positivempfehlung: Patienten mit malignen Erkrankungen in palliativer Therapiesituation sollen Zugang zu einer spezifischen palliativmedizinischen Versorgung haben, wenn diese benötigt wird. Der Kontakt mit der Palliativmedizin soll rechtzeitig hergestellt werden, gegebenenfalls auch parallel zur tumorspezifischen Therapie.

Hinweis: Trotz aller medizinischen Fortschritte verstirbt etwa die Hälfte der Krebspatienten an den Folgen ihrer Erkrankung. In der letzten Lebensphase stehen die Linderung von Beschwerden und das subjektive Wohlbefinden ganz im Vordergrund der Therapie. Für viele Patienten können diese Ziele besser erreicht werden, wenn ein spezialisiertes Palliativteam in der ambulanten oder stationären Versorgung an der Behandlung beteiligt wird.

Ein Hinweis darauf, einem Patienten die Mitbetreuung durch die Palliativmedizin anzubieten, kann zum Beispiel sein, wenn die "Surprise Question" verneint wird ("Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten sechs Monate versterben würde?"). Der Nutzen einer frühzeitigen palliativmedizinischen Intervention wurde in einer Studie bei Patienten mit fortgeschrittenen nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen publiziert. Dies wurde für andere Diagnosen nicht gleichermaßen gezeigt. Eine palliativmedizinische Mitbetreuung bedeutet dabei nicht regelhaft den Verzicht auf eine antineoplastische Tumortherapie. Die Gewichtung tumorspezifischer und symptomorientierter Therapiemaßnahmen soll entsprechend den Zielen des Patienten und in enger Absprache zwischen den Fachdisziplinen erfolgen [10].

Wenn der Patient wie aus unserem Beispiel nicht schon beim Onkologen oder in der Klinik eine spezialisierte palliative Mitbetreuung erfährt, sollen wir Hausärzte die Patienten darauf ansprechen und entsprechend motivieren. Die frühzeitige Integration der palliativmedizinischen Expertise in die Behandlung von Krebserkrankungen verbessert deutlich die Lebensqualität unserer Patienten und gegebenenfalls sogar deren Überlebenszeit.

Fazit

Auch die KEE müssen künftig kritisch weiterentwickelt werden. Auf der einen Seite muss ein objektiver Evaluationsprozess stattfinden, auf der anderen Seite ist die Nutzung dieser Empfehlungen auch ein alltagsbegleitendes Repetitorium unseres medizinischen Wissens. Der Wert der KEE ergibt sich aus der wissenschaftlichen Überprüfbarkeit und der praktischen Behandlung und Kommunikation mit unseren Patienten.

Ein besonderer Dank geht an Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß aus Göttingen und an Prof. Dr. med. Ulrich Fölsch aus Kiel für die Durchsicht des Manuskripts.


Literatur
1. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) - Ad hoc Kommission "Gemeinsam Klug Entscheiden". Manual Entwicklung von Empfehlungen im Rahmen der Initiative Gemeinsam Klug Entscheiden. Version 1.1 ,2016. Verfügbar: http://www.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.htm l
2. Brody H., (2010) Medicine’s Ethical Responsibility for Health Care Reform — The Top Five List. N Engl J Med. 2010 Jan 28;362(4):283-5.
3. Brody H (2012) From an ethics of rationing to an ethics of waste avoidance N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1949-51
4. Feldkamp J: Klug entscheiden in der Endokrinologie. Dtsch Arztebl Int 2016 ; 113(17): A-821 / B-696 / C-687
6. Fölsch UR, Faulbaum F, Hasenfuß G (2016) Klug entscheiden- Initiative. Eine Mitgliederbefragung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Dtsch Arztebl113(13):604
7. Galle J: Klug entscheiden in der Nephrologie. Dtsch Arztebl Int 2016 ; 113(35-36): A-1534 / B-1293 / C-1273
8. Hasenfuß G, Fölsch UR (2016) Historie, Grundlagen und Mitgliederbefragung zu "Klug entscheiden". Internist. doi:10.1007/s00108-016-0062-6
9. Klug Entscheiden Sammelband, Deutsch Ärzteblatt 115. Jahrgang, Hefte 13(2016)-18(2019), 2. Aktualisierte und erweiterte Auflage
10. Krause S: Klug entscheiden in der Hämatologie und Onkologie. Dtsch Arztebl Int 2016 ; 113(38): A-1650 / B-1391 / C-1367
11. Redberg RF (2010) Less is more Arch Intern Med. 2010 Apr 12;170(7):584.
12. Sternitzky R: Klug entscheiden in der Angiologie. Dtsch Arztebl Int 2016 ; 113(21): A-1036 / B-871 / C-855



Autor:

Dr. med. Marcel Schorrlepp

Gesundheitszentrum am Juxplatz
55124 Mainz

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (5) Seite 50-55