"Hausarzt – immer erste Wahl" lautete das Motto des diesjährigen 39. Deutschen Hausärztetags in Berlin. Doch die Hausarztmedizin steht zunehmend unter Druck. An vielen Ecken und Enden sieht der Deutsche Hausärzteverband (DHÄV) die Tendenz, etwas von den hausärztlichen Kompetenzen abzuknabbern und den Hausarztberuf so zunehmend auszuhöhlen. Dem müsse man sich jetzt entschlossen und mit aller Macht entgegenstellen, forderten die Delegierten.Die Äußerungen des Deutschen Hausärzteverbands (DHÄV) zum Thema grundversorgende Fachärzte wollte der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands (SpiFa) nicht unkommentiert lassen. In einer Presseinformation wirft er dem DHÄV vor, endlich "die Katze aus dem Sack gelassen zu haben", dass man letztlich in Deutschland ein verbindliches Primärarztsystem einführen wolle.

"Ohne uns Hausärzte geht es nicht", stellte Ulrich Weigeldt, der Bundesvorsitzende des DHÄV, gleich zu Beginn seines Berichts zur Lage der Hausarztmedizin selbstbewusst klar. Ohne eine vernünftige Primärversorgung durch dafür gut aus- und weitergebildete Hausärzte werde unser Gesundheitssystem nicht in der Lage sein, die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. "Ohne uns würden die Kosten explodieren und die Qualität der Versorgung in den Keller rauschen", stellte Weigeldt klar. Und diesen abwechslungsreichen und befriedigenden Beruf wolle man sich auch nicht von anderen "vermiesen lassen".

Zweifel an der hausärztlichen Kompetenz sind entwürdigend

Angesichts dessen könne man nur immer wieder dazu aufrufen, dass alle Akteure im Gesundheitswesen gemeinsam an einem Strang ziehen, um den dringend benötigten Nachwuchs für den wichtigen Hausarztberuf zu gewinnen. Die Realität sehe aber anders aus, so Weigeldt, denn stattdessen fänden sich immer mehr Akteure, die unter dem Vorwand, die hausärztliche Versorgung entlasten zu wollen, im Grunde immer nur ihre eigenen Geschäftsideen platzieren wollten.

Schlechtes Signal an den Hausarzt-Nachwuchs
Dr. Jens Lassen, Arzt in Weiterbildung in Schleswig-Holstein und Mitglied im Forum Weiterbildung des Deutschen Hausärzteverbandes, kritisierte, dass die Antwort auf die Nachwuchsproblematik im hausärztlichen Bereich nicht sein könne, dass immer mehr Aufgabenbereiche aus der hausärztlichen Arbeit herausgelöst werden. "Damit erreicht man genau das Gegenteil, nämlich, dass der Beruf für junge Menschen unattraktiver wird. Gerade die Breite des Fachs ist einer der wichtigsten Gründe, Hausarzt zu werden", so Dr. Lassen.

Wie aus dem Lehrbuch miterleben können habe man das zuletzt bei der Palliativversorgung. Da werde mit neuen EBM-Ziffern und völlig unrealistischen und unsinnigen Qualifikationsanforderungen wieder am hausärztlichen Kompetenzspektrum geknabbert. Ständig fordere irgendein Sektorfach für Hausärzte 8 Fortbildungsstunden hier und 8 Fortbildungsstunden dort – immer unter dem Rubrum "Qualitätssicherung". Die Hausärzte müssten sich dagegen verwahren, dass andere Arztgruppen dauernd die Qualität der hausärztlichen Leistungen infrage stellen, machte Weigeldt deutlich. "Das ist unkollegial und entwürdigend! Das muss einfach aufhören!" Es stelle sich dann ja oft genug heraus, dass es den Kritikern letztlich nicht um Qualität, sondern nur um exklusive Abrechnungsmöglichkeiten, also ums Geld geht.

Es gibt nur EINEN Hausarzt

Man müsse deutlich machen, dass die hausärztliche Medizin integrativ arbeitet: "Wir sehen den ganzen Menschen und nicht nur ein Auge, einen Fuß oder ein Organ." Genüsslich zitierte Weigeldt damit eine aktuelle Plakataktion des Spitzenverbands der Fachärzte (SpiFa e. V.). Darin heben die Spezialisten hervor, dass jedes Organ eben einen eigenen Facharzt benötige. Bald werde es wohl einen Hausarzt der Frau, einen Hausarzt des Mannes oder einen Hausarzt der Seele geben. "Besser habe noch niemand die Fragmentierung des deutschen Gesundheitssystems visualisiert, lobte Weigeldt hämisch. Gleichzeitig werde damit aber auch der eigentliche Hausarztberuf lächerlich gemacht.

Allgemeinarzt-Internisten werden nicht gebraucht

In diesem Zusammenhang ging Weigeldt auch auf die vom Berufsverband der Internisten (BDI) eingebrachte Idee des "grundversorgenden Facharztes" ein. Das heißt, Spezialisten sollen dann auch hausärztliche Aufgaben übernehmen können. Dabei gehe es um "nichts weniger als die Aufhebung der Gliederung in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung", warnte Weigeldt. Der BDI stelle sich das so vor: "Der fachärztlich tätige Internist kann damit wieder Leistungen aus dem bisherigen Hausarztsektor erbringen, und der Hausarztinternist kann sodann wieder Leistungen aus dem Facharztbereich abrechnen."

Hausarzt first
Die Delegierten des Deutschen Hausärzteverbands fordern ein freiwilliges Primärarztsystem, in dem der Patient sich beim Hausarzt seines Vertrauens einschreibt und von diesem die Koordinierung der Versorgung mit seinem Praxisteam übernommen wird. Die Versorgung von Patienten in der häuslichen Umgebung bedürfe einer strukturierten und gegliederten Versorgung aus einer Hand, wie sie die Hausarztzentrierte Versorgung jetzt schon biete. Die noch weitergehende Forderung nach einem verpflichtenden Primärarztsystem hatten die Delegierten zurückgewiesen. "Gedankenspiele, wonach hausärztliche Aufgaben zukünftig auch von Gebietsfachärzten im Vorbeigehen miterledigt werden sollen, obwohl diese hierfür überhaupt nicht weitergebildet sind, sind ein Spiel mit dem Feuer und gefährden die Qualität der Versorgung", sagte auch Prof. Dr. Erika Baum, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Die DEGAM sieht insbesondere die vom SpiFa geforderte Gleichstellung von Hausärzten und Fachärzten als Primärversorger kritisch: "Hausärzte sind als Generalisten der erste Ansprechpartner für die Patienten im Gesundheitssystem. 9 von 10 Beratungsanlässen können in der Hausarztpraxis abschließend geklärt werden", betonte Baum die besonderen Kompetenzen der Hausärzte als Primärversorger und ergänzt: "Wir Hausärzte nehmen eine zentrale Position als verantwortliche Koordinatoren ein und behalten langfristig den Überblick über alle Versorgungsebenen. Dies ist auch ein elementarer Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin." Patienten werden durch einen niedrigschwelligen Zugang in der Hausarztpraxis besonders effektiv, medizinisch sinnvoll und zeitsparend betreut. "Eine Facharztkonsultation ist bei typischen Beschwerden wie Brennen beim Wasserlassen sowohl für die Patienten als auch das gesamte System ungleich aufwendiger und blockiert bei den fachärztlichen Kollegen wertvolle Arbeitszeit", so Baum weiter.

Ziel des BDI sei es wohl, "Allgemeinarzt-Internisten" zu produzieren, die keine Schwerpunktqualifikation geschafft haben und denen jetzt die Tür in die hausärztliche Versorgung geöffnet werden soll. Doch dafür hätten sie sich im Klinikbetrieb nun wirklich nicht qualifizieren können, lästerte Weigeldt.

Nein zur Wochenendarbeit
Vor wenigen Wochen hatte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) Vorschläge unterbreitet, wie die notleidende Notfallversorgung in Deutschland auf Vordermann gebracht werden kann. Eine Option war dabei, dass Hausärzte ihre Praxen auch an den Wochenenden öffnen sollten. Beim DHÄV stieß diese Idee – erwartungsgemäß – auf wenig Gegenliebe. Es sei ja unbestritten, dass auch die Notfallversorgung, also die Patientenversorgung außerhalb der üblichen ambulanten Sprechzeiten, dringend verbessert werden muss, konstatierte der DHÄV-Bundesvorsitzende. Was aber da jetzt aus dem Sachverständigenrat vorab kommuniziert wurde, könne es ja wohl nicht sein. "Der Schluss, dass Hausärzte bitte samstags, sonntags sowie an den Abenden länger arbeiten sollen, um die Notfallambulanzen zu entlasten, ist eine Ohrfeige für alle Hausärztinnen und Hausärzte in Deutschland", protestierte Weigeldt. Da solle man sich doch mal die Tiefgaragen von Ärztehäusern am Freitagmittag ansehen. Da stünden nur noch die Autos vom Hausarzt und vielleicht noch vom Kinderarzt. Ansonsten herrsche gähnende Leere. Dass der Sachverständigenrat dann auch noch glaube, mit ein paar Euro mehr würden die Hausärzte das schon machen, fand Weigeldt geradezu beleidigend. Wenn jemand seine Patienten auch außerhalb von Sprechzeiten sieht und auch einen Samstagsbesuch bei einem Schwerkranken nicht scheut, seien das in der Regel die Hausärzte, so der DHÄV-Chef, und die täten dies bestimmt nicht, weil sie dafür 20 Euro in die Hand gedrückt bekommen.

Tatsache bleibe doch, dass die Patienten eine gute, kompetente Primärversorgung auf der einen und eine gute spezialisierte fachärztliche Versorgung auf der anderen Seite benötigen. So ist es auch im § 73 SGB V angelegt. Wenn jetzt die vergifteten Hilfsangebote kommen, dass ja die Hausärzte entlastet werden müssten und die fachärztliche Versorgungsebene hausärztliche Tätigkeiten mit übernehmen könnte, muss man sich sehr genau anschauen, was das in der Praxisrealität bedeuten würde, mahnte Weigeldt.

Patienten bleiben auf der Strecke

"Es ist schon erstaunlich: Auf der einen Seite sollen Hausärzte in Bereichen wie der Geriatrie oder der Palliativversorgung gezwungen werden, ständig neue, teilweise komplett unsinnige Zusatzqualifikationen zu erwerben und das, obwohl sie die notwendigen Kompetenzen durch ihre fünfjährige Weiterbildung längst erworben haben. Auf der anderen Seite sollen dann aber wieder Gebietsfachärzte Teile der hausärztlichen Versorgung übernehmen, ohne dafür in irgendeiner Weise qualifiziert zu sein. Ich kann nur davor warnen, die Komplexität der Aufgaben, mit denen sich Hausärzte in der Primärversorgung jeden Tag auseinandersetzen müssen, zu unterschätzen, warnte Weigeldt nochmals eindringlich und fügte hinzu: "Dann werde man rasch merken, dass sich das bisschen Hausarzt nicht von alleine macht." Die Verlierer werden die Patienten sein", so Weigeldt. Dr. Ingolf Dürr

Der Arztgehilfe ist kein Geniestreich
Als indirekten Affront gegenüber den Hausärzten wertet der DHÄV den neuen Beruf des "Physician Assistant". DHÄV-Chef Ulrich Weigeldt spricht hier etwas abfällig eher vom Arztgehilfen. Diese "Weiterqualifikation" von z. B. Krankenpflegern oder Krankenschwestern wird momentan an 3 privaten und 2 staatlichen Hochschulen angeboten, inklusive Bachelor-Abschluss. Zwar werde betont, dass diese "Arzthelfer" primär Aufgaben im stationären Bereich übernehmen sollen, wie z. B.
  1. Patientenaufnahme und Voranamnese sowie körperliche Untersuchung mit Sichtung/Triage
  2. Assistenz bei chirurgischen/operativen Eingriffen, soweit Weiterbildungseingriffe nicht berührt werden
  3. Koordination des Stationsablaufs und Schreiben von (Kurz-) Arzt- und Entlassbriefen
  4. Vor- und Nachbereitung sowie Unterstützung bei den Visiten in Oberarzt-/ Chefarzt-begleitung
  5. Orientierende Sonographie und EKG-Vorbefundung und das Legen von Gefäßzugängen sowie die Applikation verordneter Medikamente.

Doch Weigeldt befürchtet, dass man am Ende dann doch wieder schnell das breite Feld der ambulanten und dort vor allem die hausärztliche Versorgung für sich entdecken wird. Das Ansinnen, diese Arzthelfer in der ambulanten Versorgung unterzubringen, komme vor allem aus der KV-Welt, wo diese Gehilfen unter Krokodilstränen als Unterstützung der Hausärzte in den hausärztlichen Praxen gepriesen würden. Wenn die Arztassistenten aber ausschließlich unter der Aufsicht der Hausärzte arbeiten sollen, dann stelle sich die Frage, warum man diesen neuen Beruf überhaupt braucht. Denn zur Unterstützung in der Praxis habe man bereits ein exzellentes und erfolgreiches Modell gemeinsam mit dem Fachverband der Medizinischen Fachangestellten etabliert – die VERAH! Bundesweit haben inzwischen knapp 10.000 VERAHs diese mehrjährige Fortbildung durchlaufen. Dieses Modell hat das Potenzial, weiter zu wachsen. Statt irgendwelche neuen Berufsgruppen zu propagieren, sollten die KV-Kollegen lieber ihre eigenen Mitarbeiterinnen in den Praxen fördern, forderte Weigeldt auf dem Deutschen Hausärztetag.

"Die Hausärzte übernehmen sich"

Der Hausärzteverband wolle das Gesundheitswesen radikal verändern, so befürchtet der SpiFa. Der Allgemeinarzt solle zum Gatekeeper für alles erklärt werden. Dies wäre eine massive Veränderung, aber keine Verbesserung der jetzigen ambulanten Versorgung, befürchtet man dort. Offenbar möchte man ein verbindliches Primärarztsystem in Deutschland einführen, bei dem der Allgemeinarzt jeden Patienten zuerst sehen muss und auch noch über jede Über- und Einweisung entscheiden möchte.

Da übernehme man sich jedoch, warnt der Fachärzteverband. Derartige Systeme kenne man aus dem Ausland. Sie führten zu einer Wartelisten- und Zuteilungsmedizin. Angesichts der Hausarztzahlen in Deutschland würde außerdem ein überflüssiges Nadelöhr geschaffen. Insgesamt würde sich dadurch die Versorgung der Patienten nur verschlechtern. Terminservicestellen für Hausarzttermine wären dann geboten. Die freie Arztwahl wäre abgeschafft.

Der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e. V. (SpiFa)
ist ein Dachverband fachärztlicher Berufsverbände. Das Ziel des SpiFa ist die Darstellung der übergeordneten Interessen der Fachärzte in Praxis und Klinik sowie deren politische Durchsetzung auf Bundes- und auch auf Landesebene.

"Der leichte Zugang zum Facharzt ist das qualitativ hervorstechendste Merkmal der ambulanten Versorgung in Deutschland", so der SpiFa. Tagtäglich übernähmen Fachärzte Patienten in der Grundversorgung, weil Hausärzte schon rein zahlenmäßig diese Arbeit nicht mehr schaffen könnten. Deutlich sei, dass trotz der Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin und der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) ein stetiger Rückgang der Anteile der Hausärzteschaft an der ambulanten Versorgung festzustellen ist.

Dem DHÄV gehe es wohl vor allem darum, dass die Verträge der HzV gefördert werden, mutmaßt Lars F. Lindemann, Hauptgeschäftsführer des SpiFa. Die fachärztlichen Berufsverbände fordern den Hausärzteverband auf, in einen dem ärztlichen Wesen angemessenen Dialog zu treten, anstatt zu emotionalisieren und einen rein arztzentrierten egoistischen Weg zu verfolgen.



Autor:
Dr. Ingolf Dürr

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (17) Seite 29-32