Zähneknirschend hatte sie einen sechsstelligen Betrag für die Praxis ausgegeben. Jedoch nicht für die in die Jahre gekommenen Möbel am Empfang, das alte Sono-Gerät oder den alten Autoklaven, der bestenfalls noch Schrottwert hatte, sondern letztlich für die Kartei des Vorgängers. 15.000 Patienten, gehobene Lage in einem Vorort einer Großstadt, hoher Privatanteil. Auf der Einweihungsparty eröffnete ihr dann ein befreundeter Jurist, dass ihr die Kartei eigentlich gar nicht gehöre …

Im Rahmen einer Artikelserie beleuchtet "Der Allgemeinarzt" das Thema Praxis-EDV. Bisherige Themen waren unter anderem Softwarearchitektur, Netzanbindung, mobile Anwendungen, die Funktion von Servern, Telematik, Verschlüsselungstrojaner, die Besonderheiten des Software-Marktes und die Erfordernisse revisionssicherer Archivierung von Patientendaten.

§ 203 des Strafgesetzbuches bestraft Ärzte, die von ihren Patienten anvertraute Geheimnisse fremden Dritten offenbaren, mit Freiheitsstrafe oder Geldstrafe. Im medizinischen Bereich gehört dazu praktisch alles – nicht nur die Art einer vorliegenden Verletzung oder Erkrankung, der Unfallhergang oder Krankheitsverlauf, sondern auch die Tatsache, dass überhaupt ein Behandlungsverhältnis zu einer bestimmten Person bestanden hat, oder alle übrigen Informationen, die dem Helfer während des Behandlungsverhältnisses bekannt wurden (z. B. Wohn- und Lebenssituation, Sucht, sexuelle Orientierung, Vermögenslage, körperliche Hygiene) [1].

Schweigepflichtentbindung einholen

Diese ärztliche Schweigepflicht besteht gegenüber fast allen Personen. Allgemein bekannt ist, dass Ärzte auch gegenüber Ehepartnern oder Eltern volljähriger Kinder zu Schweigen verpflichtet sind. Weniger bekannt ist, dass dies auch gegenüber anderen Ärzten gilt [2]. Der Patient alleine soll entscheiden, welche Geheimnisse er weitergibt und wem er diese anvertraut. Beim kollegialen Austausch darf daher ein Sachverhalt eigentlich nur so verallgemeinert wiedergegeben werden, dass Rückschlüsse auf die Person oder die Identität des Patienten oder Dritten nicht möglich sind [3]. Die typische Vorstellung einer "Patientin, 74 Jahre, seit 10 Jahren fortschreitender Diabetes, jetzt KHK neu aufgetreten" überschreitet dabei nach Ansicht einiger Datenschützer schon die Grenze des Zulässigen, da damit bereits eine Profilbildung und ggf. mit Vorwissen doch ein Rückschluss auf die Person möglich wird.

Möchte man mit einem Kollegen personenbezogene Details austauschen, müsste man sich dafür eigentlich eine explizite Einwilligung des Patienten geben lassen, etwa in Form eines Behandlungsvertrages oder einer Schweigepflichtentbindung. Diese muss nach § 203 und §§ 182, 183 BGB bereits vor der Datenweitergabe vorliegen, bedarf der Schriftform und muss gemäß § 4a Abs. 3 BDSG auflisten, welche Daten weitergegeben werden dürfen. Der Patient muss die Bedeutung und Tragweite dieser Entscheidung überblicken, eine im Wesentlichen zutreffende Vorstellung davon haben, worin er bzw. sie einwilligt, und dies aus freiem Willen und mit voller Einsichts- und Urteilsfähigkeit tun. Jede Pflichtverletzung gegenüber dem Patienten oder Dritten kann neben der strafrechtlichen Ahndung auch noch zu einem Schadensersatzanspruch führen, wenn diesem durch die Verletzung ein materieller oder immaterieller Schaden entstanden ist [4].

In welchen Fällen wird Schweigepflichtentbindung vorausgesetzt?

In der Praxis wird natürlich, durchaus im Interesse des Patienten, regelmäßig dagegen verstoßen. Bei Überweisungen zu einem anderen Arzt oder Einweisung in ein Krankenhaus wird in der Regel von einer Schweigepflichtentbindung ohne ausdrückliche Genehmigung ausgegangen [5]. In diesem Sinn ist auch in § 9 Abs. 4 der Muster-Berufsordnung Folgendes festgelegt: Ärzte, die gleichzeitig oder nacheinander denselben Patienten untersuchen oder behandeln, sind untereinander von der Schweigepflicht insoweit befreit, als das Einverständnis des Patienten vorliegt oder anzunehmen ist [6]. Eine solche konkludente bzw. stillschweigende Einwilligung setzt die Annahme voraus, dass der Patient aufgrund der Umstände von einer Informationsweitergabe durch den Arzt an Dritte ausgehen muss und nicht widerspricht. Darüber hinaus ist eine sogenannte mutmaßliche Einwilligung gegeben, wenn der Patient beispielsweise aufgrund von Bewusstlosigkeit nicht befragt werden kann, aber davon auszugehen ist, dass er bzw. sie im Fall der Befragung mit der Offenbarung einverstanden wäre [7]. Mit der Annahme einer Einwilligung begibt man sich allerdings in eine juristische Grauzone – ein Gericht wird im Zweifel immer prüfen, ob nicht doch die Möglichkeit bestand, den Patienten vor einer strittigen Maßnahme tatsächlich zu befragen und eine explizite Einwilligungserklärung zu erlangen.

Keine Ausnahme bei Gründung von Praxisgemeinschaften

Übernimmt ein Arzt eine Praxis im Rahmen einer Nachfolge, gilt die ärztliche Schweigepflicht des Vorgängers bzw. der Kollegen aus bestehenden Behandlungsverhältnissen auch gegenüber dem Nachfolger. Ähnliches gilt, wenn eine bestehende Gemeinschaftspraxis durch Aufnahme einer bisherigen Einzelpraxis erweitert oder eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft gegründet wird. Auch hier kann nicht ohne Weiteres angenommen werden, dass die Patienten mit einer gemeinsamen Behandlung durch die Mitglieder der Gemeinschaftspraxis einverstanden sind [8]. In diesen Fällen verlangt die Rechtsprechung, dass die Patientenkarteien zunächst getrennt bleiben müssen und nur dann zusammengeführt werden dürfen, wenn die Patienten der gemeinsamen Behandlung ausdrücklich zugestimmt haben. Der Bundesgerichtshof vertritt die Auffassung, dass sich die Arzt-Patienten-Vertrauensbeziehung nicht ohne Weiteres auf einen Praxisnachfolger übertragen lässt. Eine Übertragung der Patientenkartei ohne eindeutige und unmissverständliche Einwilligung der Patienten in die Weitergabe der sie betreffenden Akten ist hiernach grundsätzlich unwirksam [9]. Es reiche nicht aus, die Patienten allgemein, beispielsweise durch vorherige oder begleitende Hinweise, durch entsprechende Schilder, in der Tagespresse oder auf mündlichem Wege auf den Praxisübergang hinzuweisen.

Das "Zwei-Schrank-Modell"

Vor Übergabe der Patientenkartei müssten daher von sämtlichen Patienten schriftliche Einwilligungen erlangt werden [10]. Mangels klarer Handlungsanweisungen durch den BGH wurde in der Praxis das sogenannte "Zwei-Schrank-Modell" entwickelt [11]. Danach behält der Vorgänger auch bei einer Veräußerung der gesamten Praxis grundsätzlich die sogenannte informationsrechtliche Verfügungsbefugnis an der bestehenden Patientendokumentation. Die Patientenakten werden in einen verschlossenen Schrank verlagert, zu dem der Nachfolger keinen Zugang hat. Der Vorgänger übergibt fallbezogen die Akten, wenn ein Patient die Behandlung beim Nachfolger fortführt und das Einverständnis zur Einsichtnahme schriftlich erklärt hat. Juristisch unterscheidet dieses Modell zwischen dem generellen Gewahrsam an dem Gesamtaktenbestand und der daten-/patientenschutzrechtlich wesentlich sensibleren konkreten Einsichtnahme. Da der Vorgänger das Eigentum an der Patientenkartei sukzessive an den Nachfolger überträgt, müsste dies durch eine Preisanpassungsklausel im Kaufvertrag berücksichtigt werden [12]. Eine Vertragsklausel, die eine Weitergabe der Daten ohne Zustimmung der Patienten vorsieht, kann unwirksam sein, wenn die Patientenkartei im Kaufvertrag gesondert ausgewiesen wird und einen bestimmten Anteil des Gesamtkaufpreises übersteigt [13].

Lösung für digitale Patientendaten

Für die in einem Praxisverwaltungssystem gespeicherten Daten würde das Zwei-Schrank-Modell bedeuten, dass der Altbestand vor dem Zugriff durch den Nachfolger geschützt werden muss. Erlaubt das System die Zugriffssteuerung mittels Rechtesystem, können entsprechende Zugriffsbeschränkungen auf die bestehenden Daten eingerichtet werden. Anderenfalls muss für den Nachfolger eine neue leere Datenbank eingerichtet werden. Liegt die Zustimmung des Patienten vor, muss der Zugriff auf die Daten patientenbezogen freigegeben werden oder die Daten müssen aus der alten in die neue Datenbank übertragen werden. Dieser Prozess ist aufgrund von technischen Beschränkungen der eingesetzten Systeme teilweise gar nicht umsetzbar und in jedem Fall mit enormem Verwaltungsaufwand verbunden.

Das praktikabelste Vorgehen scheint ein langfristiger Übergang zu sein, bei dem Käufer und Verkäufer zunächst eine Gemeinschaftspraxis gründen, in der der Nachfolger für die Patienten erkennbar auftritt [14], verbunden mit dem möglichst weitgehenden Einholen der Zustimmung der Patienten zur gemeinschaftlichen Behandlung [15]. Die Einrichtung von Zugriffsbeschränkungen in den verwendeten IT-Systemen ist darüber hinaus generell empfehlenswert.



Autor:

Alexander Wilms

Alexander Wilms betreut seit über 15 Jahren die allgemeinärztliche Praxis seiner Frau in IT-Fragen und war maßgeblich an der Entwicklung von RED Medical, der ersten webbasierten Arztsoftware, beteiligt. Die Server stehen in einem deutschen Hochsicherheits-Rechenzentrum. Die Patientendaten werden ausschließlich verschlüsselt gespeichert. Die Software hat alle maßgeblichen Zertifizierungen der KBV und das Datenschutzgütesiegel des Unabhängigen Landesdatenschutzzentrums (ULD) und des TÜV Saarland.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (16) Seite 84-86