Die Versorgung chronischer Wunden spielt in der hausärztlichen Praxis eine immer größere Rolle. Die Gründe sind vielfältig: die älter werdende Bevölkerung und ihre Krankheitsbilder (z. B. diabetisches Fußsyndrom, Ulcus cruris) sowie die stark verkürzten stationären Behandlungszeiten der Patienten (postoperative Wundheilungsstörung, Dekubitus etc.). Eine gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Wundmanager kann daher sehr hilfreich sein.

Praxisbeispiel 1
Behandlungsbeginn: 14. August 2019, Behandlungsende: 21. November 2019

73-jährige Patientin mit postoperativer Wundheilungsstörung an linker Großzehe nach Melanom-Entfernung Clark Level IV und plastischer Deckung. Sie hat ein Lymphödem, die Wunde ist MRSA-positiv. Die Wundreinigung erfolgt mit octenilinhaltiger Wundspüllösung, geruchsbindender silberhaltiger Kompresse, steriler Saugkompresse mit Superabsorber. Dann Watteverband mit täglichem Verbandswechsel bei stark übelriechender Exsudation. Im weiteren Verlauf: silberhaltiges Wunddistanzgitter, sterile Saugkompresse, Watteverband. Hochdosierte Kortison-Salbe gegen Hypergranulation. Schmerzmedikation: Novaminsulfon-Tabletten. Kontroll-Wundabstrich: weiter MRSA-positiv. Begleitende onkologische Behandlung.

Praxisbeispiel 2
78-jähriger Patient mit B-Zellen-Hautlymphom.

Wundreinigung: NaOCL-Lösung, Wunddistanzgitter, kohlehaltige Saugkompresse, Watteverband, täglicher Verbandswechsel.

Exulzerierende Tumorwunden erfordern besondere Aufmerksamkeit. Sie neigen vermehrt zu starker Schmerzhaftigkeit, Blutungen, extremer Geruchsbildung und massiver Exsudation.

Ein phasengerechtes und flexibles Verbandsregime ermöglicht dem Patienten ein gewisses Maß an Lebensqualität. Gerade die palliative Wundversorgung stellt eine ganz besondere Herausforderung im Wundmanagement dar und erfordert ein hohes Maß an persönlichem Engagement des behandelnden Teams.

Die Behandlung chronischer Wunden ist zeitintensiv, und es gibt auch ein Überangebot an Verbandsmaterialien. In den Behandlungsprozess werden Wundmanager unterstützend involviert, um den Arzt zu entlasten und weitere notwendige Fachkräfte wie Pflegedienste, Physiotherapeuten, Sanitätshäuser und Pflegeeinrichtungen in den Prozess koordinierend einzubinden. Bedauerlicherweise kommt es zwischen den einzelnen Schnittstellen in der Kommunikation immer wieder zu Problemen. Der Wundmanager erstellt eine Therapieempfehlung unter dem Kosten-Nutzen-Aspekt und die wichtige Wunddokumentation. Diese verhindert mögliche Regressforderungen seitens der Kassen, dient der Rechtssicherheit und der Kontrolle des Heilungsverlaufs.

In Deutschland gibt es derzeit keine gesetzlich anerkannte Aus- beziehungsweise Weiterbildung im Wundmanagement. Es sind aber große inhaltliche und qualitative Unterschiede der weiterbildenden Institutionen zu erkennen.

Erfolgreiches Wundmanagement

Ein erfolgreiches Wundmanagement bedeutet (nach Gerhard Kammerlander, vgl. Praxisbeispiel 1 und 2):
  • Gute und ausführliche Anamnese und Differenzialdiagnostik
  • Entscheidung über lokale oder systemische Therapie
  • Entscheidung über konservative oder operative Therapie
  • Ernährungsstatus abklären/evtl. Substitution
  • Mobilität fördern (Physiotherapie)
  • Fördern von Ressourcen
  • Alter und Gesundheitszustand beachten
  • Soziale Situation abklären
  • Risikofaktoren für Wundheilung erkennen (Alkohol, Medikamente, Erkrankungen), Dokumentation

Weitere wichtige Punkte, die beim Wundmanagement zu beachten sind:
  • Verbandsmaterial muss patientenbezogen verordnet werden. Es fällt nicht unter die Heil- und Hilfsmittel-Verordnung. Verbandsmaterial ist rezept- und erstattungsfähig.
  • Wundreinigung mittels adäquater Wundspüllösungen, z. B. mit polyhexanidhaltigen oder vergleichbaren Mitteln, durchführen. Die Kosten sind in der Regel vom Patienten selbst zu zahlen.
  • Leitungswasser nur mit vorgeschaltetem Bakterienfilter verwenden
  • Ausschließlich steriles Verbandsmaterial
  • Schmerzmedikation
  • Fachgerechte Handhabung des Verbandsmaterials
  • Situationsgerechte Hilfsmittel, z. B. Lagerungskissen, Antidekubitus-Sitzkissen und -Matratzen
  • Druckentlastung beim Diabetischen Fuß (angepasste Einlagen, Orthesen, Vollkontakt-Gipse, orthopädische/Spezial-Schuhe)

Das richtige Verbandsmaterial

Das Verbandsmaterial ist an die Heilungsphase der Wunde anzupassen:
  • Atraumatischer Verbandswechsel sollte gewährleistet sein
  • Phasengerechte Versorgung
  • Lokalisation, Größe und Tiefe der Wunde
  • Wundinfektion
  • Exsudation der Wunde (schwach, mittel, stark, sehr stark)
  • Wundgeruch
  • Hautzustand der Wundumgebung (ekzematös, trocken, schuppig, atroph etc.)
  • Notwendiges Intervall des Verbandswechsels
  • Bekannte Allergien oder Reaktionen wie Schmerz auf Wundspüllösungen oder Verbandsmaterial seitens des Patienten

Die Erwartungshaltung von Patienten und Angehörigen an die Wundheilung ist gerade in der palliativen Situation oft unrealistisch hoch und in Anbetracht der Grunderkrankung häufig nicht erfüllbar (vgl. Praxisbeispiel 2). Eine adäquate Wundversorgung kann dem Patienten gerade in dieser Situation jedoch eine höhere Lebensqualität ermöglichen. Das Akzeptieren therapeutischer Grenzen und das Miterleben menschlichen Leids fällt aber oft schwer. In der palliativen Wundversorgung sind oftmals mehrlagige Verbände notwendig.

Fazit für die Praxis
Im Gespräch mit betroffenen Patienten und deren Angehörigen ist das Therapieziel zu definieren. Jede Wunde bedarf einer individuellen Behandlung. Umfangreiche medizinische Fachkenntnisse und Materialkunde sind erforderlich, um eine adäquate Therapie zu gewährleisten. In der Regel reduziert sich das notwendige Verbandswechselintervall im Laufe der Therapie. Ausnahmen bildet die Versorgung von palliativen Wunden.

Eine adäquate Wundversorgung senkt langfristig Kosten und verbessert die Lebensqualität der Patienten erheblich. Ein respektvoller und wertschätzender Umgang aller an der Therapie beteiligten Personen ist Voraussetzung für ein gutes Gelingen.

Wundversorgung ist immer Teamarbeit!



Autorin:

© Dohmen
Andrea Dohmen

Wundmanagement
AZWM®/akad.BO
41334 Nettetal

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (16) Seite 20-22