Altersprozesse der Gefäße, besonders der Elastizitätsverlust der Aorta und der großen konduktiven Arterien, führen dazu, dass mit zunehmendem Alter etwa drei Viertel aller Menschen eine Hypertonie entwickeln. Die Diagnose erfordert besondere Sorgfalt wegen der bei Arzt- bzw. Praxismessung regelhaften Überschätzung des Drucks. Bei gesicherter Diagnose unterscheiden sich bis etwa zum 80. Lebensjahr Therapiemodalitäten und -ziele nicht wesentlich von denen bei Jüngeren. Jenseits des 80. Lebensjahrs sind höhere Druckwerte tolerabel. Hauptziel einer Drucksenkung ist die Erhaltung eines behinderungsfreien Lebens durch Vermeidung von Schlaganfall und Herzinsuffizienz. Die Therapie muss individuell erfolgen und auf Befinden und Befunde Rücksicht nehmen.

Senectas ipsa morbus – das Alter selbst ist eine Krankheit. Für kaum einen anderen Zustand im Alter trifft diese Feststellung mehr zu als für die Hypertonie. In Tabelle 1 sind die wichtigsten altersphysiologischen Prozesse mit Relevanz für den Blutdruck dargestellt.

Ursachen der Hypertonie

Der wichtigste, die Hypertonie im Alter bestimmende Faktor ist die erhöhte Gefäßsteifigkeit, von namhaften Hochdruckspezialisten als der Parameter des Gefäßalters und somit des biologischen Alters angesehen. Wenngleich altersbedingte Änderungen aller Organe keineswegs bei allen Menschen im gleichen Tempo und mit der gleichen Intensität ablaufen, sie laufen ab. Zeitliches Auftreten und Ausmaß werden individuell von Lebensstil, genetischen Faktoren und chronischen Erkrankungen bestimmt. Ab dem 70. Lebensjahr haben etwa drei Viertel aller Menschen einen durchschnittlichen systolischen Blutdruck von über 140 mmHg bei Arzt-/Praxismessungen bzw. über 135 mmHg bei Selbstmessung und somit definitionsgemäß eine Hypertonie. Diese ist in über 90 % eine isolierte systolische Hypertonie. Infolge der erhöhten Gefäßsteifigkeit und der herabgesetzten Barorezeptorenempfindlichkeit reagieren viele Patienten schon auf geringfügige Stresssituationen oder Volumenänderungen mit ausgeprägten Blutdruckschwankungen, ihr Hypertonus ist labil. Personen in diesem Alter mit tieferen Blutdruckwerten sind nicht unbedingt gesünder, ihr „normaler“ Blutdruck kann auch Ausdruck einer chronischen Erkrankung sein (z. B. Neoplasma, Anämie, Leberzirrhose, COPD, Herzinsuffizienz). Besonders spontan abfallende Druckwerte sind verdächtig. Langlebigkeit ist bei über 85-Jährigen nicht mit normalen, sondern mit hypertonen Blutdruckwerten verbunden, wie eine Reihe von epidemiologischen Studien zeigen konnte.

Blutdruckmessung

Der Blutdruck sollte auch unter Praxisbedingungen akribisch gemessen werden, ist doch sowohl eine Über- wie auch eine Unterbehandlung mit erheblichen Risiken verbunden. Die aus Zeitnot oft beiläufige Messung reicht jedenfalls nicht. Etwa ein Drittel aller alten Patienten weist eine Weißkittelhypertonie auf und fast alle haben beim Arzt erheblich höhere Werte als zu Hause. Wird in der Praxis ein erhöhter Blutdruck gemessen, sollte eine 2. und 3. Messung unter streng standardisierten Bedingungen (siehe Übersicht) angeschlossen werden. Sind die Blutdruckwerte weiterhin deutlich erhöht, kann die vorläufige Diagnose einer Hypertonie gestellt werden. Indessen rechtfertigen nur sehr hohe Werte und/oder Hypertonie-assoziierte Beschwerden eine sofortige Therapie. Empfohlen wird bei neu festgestellter Hypertonie Messung an beiden Oberarmen und Messung im Stehen. Reproduzierbare Druckdifferenzen an den Armen von mehr als 10 mmHg systolisch deuten auf ein regionales Strömungshindernis und eine schlechtere Prognose hin. Maßgeblich für die Blutdruckbeurteilung sind die Werte am Arm mit höherem Druck.

24-Stunden-Blutdruckmonitoring

Ein Abfall des systolischen Drucks nach ein- bis dreiminütigem Stehen um mehr als 20 mmHg wird als orthostatische Hypotonie bezeichnet, auch wenn keine hypotonen Werte erreicht werden. Orthostatische Hypotonie wird mit zunehmendem Alter häufiger und betrifft bis zu 50 % von Pflegeheimbewohnern, ist schlecht reproduzierbar, am häufigsten postprandial nachweisbar und mit Neigung zu Stürzen und schlechter Prognose assoziiert. Orthostatische Hypotonie ist keine Kontraindikation für eine Blutdrucksenkung, weisen doch Studien darauf hin, dass sie bei gut eingestellten Hypertonikern seltener ist als bei unkontrollierten. Besondere Vorsicht ist jedenfalls angebracht.

Eine realistische Einschätzung des üblichen Blutdrucks ist nur durch ein 24-Stunden-Blutdruckmonitoring (ABDM) oder multiple Selbstmessungen möglich. Statt Selbstmessung kann auch Heimmessung durch Angehörige oder Pflegepersonen erfolgen. Entscheidend ist die Verwendung eines validierten Geräts, also eines mit dem Gütesiegel der Deutschen Hochdruckliga (www.hochdruckliga.de), bevorzugt eines Oberarmgerätes, und strikte Beachtung der üblichen Messvorschriften. Eine Schulung der Patienten ist ebenso unumgänglich wie gelegentliche Kontrollen, bei denen der Patient vorzeigt, wie er/sie mit dem eigenen Gerät den Blutdruck misst. Die Regeln der Blutdruckmessung sind für Ärzte, Personal und Patienten gleich. Ihre strikte Befolgung ist insofern nötig, weil sämtliche Referenzwerte, auf die sich prognostische Überlegungen und Therapien stützen, auf diese Weise erstellt wurden.

Patienten mit ausgeprägten Arrhythmien (Vorhofflimmern) stellen ein besonderes Problem dar, weil automatische, oszillometrisch messende Geräte dabei sehr ungenau werden und die konventionelle Druckmessung mittels Auskultation der Korotkofftöne von Schlag zu Schlag wechselnde Werte ergibt. Empfohlen wird, den Mittelwert aus drei Messungen zu nehmen.
Die weitere Diagnostik entspricht der bei Jüngeren, also Basislabor (Nieren- und Leberfunktion, KBB, Elektrolyte, Blutzucker, Lipide, TSH, Harnbefund), EKG, Echokardiographie, eventuell ergänzt durch Karotisultraschall und Messung der aortalen Pulswellengeschwindigkeit.

Medikamentöse Blutdrucksenkung

Die Datenlage zur Senkung erhöhten Blutdrucks bei 65- bis 80-jährigen Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie, bevorzugt bei solchen mit hohem Risikoprofil, ist ausgezeichnet. Eine Senkung des systolischen Blutdrucks von über 160 auf etwa 140 bis 150 mmHg (Ordinationsmessungen) reduziert gemäß einer neueren Metaanalyse das Risiko für die kardiovaskuläre Mortalität um 21 %, für kardiovaskuläre Ereignisse um 26 %, insbesondere das für Herzinsuffizienz und Schlaganfall (-29 %). Das Risiko für koronare Ereignisse wird im Alter durch Blutdrucksenkung hingegen nicht signifikant beeinflusst. Für den Nutzen einer Drucksenkung unter 140 mmHg systolisch fehlt strenge Evidenz, ebenso für die Behandlung einer leichten Hypertonie (systolischer Ausgangswert 140 – 159 mmHg). Post-hoc-Analysen lassen indessen einen Nutzen dafür ebenso annehmen wie für Patienten mit geringem sonstigem Risikoprofil. Für Letzteres sprechen u. a. die Ergebnisse der HYVET-Studie, die an relativ gesunden 80- bis 85-jährigen Hypertonikern durchgeführt wurde. Wie seit kurzem durch eine mit ABDM kontrollierte Subgruppe bekannt ist, hatte ein großer Anteil der HYVET-Patienten nur grenzwertig erhöhte Druckwerte [1]. Dennoch führte die Therapie zu einer deutlichen Reduktion von Schlaganfällen und Herzinsuffizienz. Entsprechend einer Metaanalyse lässt bei 80- bis 85-jährigen Hypertonikern eine Drucksenkung in den Bereich von 140 bis 150 mmHg systolisch eine Reduktion von Schlaganfällen um 35 % und von Herzinsuffizienz um 50 % erwarten. Eine Blutdrucksenkung unter 120 mmHg systolisch oder unter 65 mmHg diastolisch ist wegen des erhöhten Risikos für koronare Ereignisse zu vermeiden.

Für über 85-jährige Hypertoniker existieren keine prospektiven, kontrollierten Therapiestudien. Bei der Extrapolation von Studienergebnissen, die an unter 85-Jährigen gewonnen wurden, ist äußerste Vorsicht geboten, weisen doch epidemiologische Untersuchungen von über 85-Jährigen ein systolisches Blutdruckoptimum von über 160 mmHg auf im Gegensatz zu 130 bis 140 mmHg bei 65- bis 85-Jährigen. Generell gilt für über 80- bis 85-Jährige als Therapieziel, eine Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verbessern, Schlaganfall zu vermeiden und eine möglichst gute kognitive Leistung zu erhalten.

Praktisches Vorgehen

Die in Tabelle 2 wiedergegebenen Grenzwerte der ESH/ESC-Leitlinien [2] und die der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie (ÖGH) 2013 [3] sind Anhaltspunkte für behandelnde Ärzte und den Patientenerfordernissen individuell anzupassen. Vor Einleitung einer antihypertensiven Medikation ist zu überprüfen, ob drucksteigernde Medikamente, am häufigsten nicht-steroidale Antirheumatika, reduziert oder abgesetzt werden können und ob ein Kochsalz- oder Alkoholabusus korrigierbar erscheint. Der Blutdruck des alten Menschen reagiert sensibel auf die Menge des aufgenommenen Kochsalzes. Einschränkung des Na-Konsums kann den Blutdruck oft deutlich senken. Wegen der Gefahr einer Hyponatriämie, die bei Frauen und bei gleichzeitiger Einnahme von Psychopharmaka erhöht ist, soll eine radikale Salzeinschränkung vermieden werden. Schon geringe Grade einer Hyponatriämie können Gangunsicherheit und Stürze fördern. Weitere Lebensstilmaßnahmen, die auch im Alter sinnvoll sind, sind Nikotinverzicht und regelmäßige körperliche Aktivität.

practica - Bluthochdruck
Zu o. g. Themenbereich gibt es auf der diesjährigen practica das Seminar „Hypertonie-Schulung“ am Freitag, 24.10., von 15:00 – 18.30 Uhr (Seminar-Nr. 364). Seminarleitung: Dr. med. Martin Dürsch und Ute Dürsch

Die antihypertensive Behandlung von 60- bis 80-Jährigen, sofern nicht schwere Einschränkungen der kardialen, renalen oder zerebralen Funktion bestehen, macht in der Regel keine Schwierigkeiten und kann in gleicher Weise wie bei Jüngeren erfolgen. Bei Personen mit fortgeschrittenen Organschäden und bei über 80-Jährigen mit gesicherter Diagnose soll mit einer medikamentösen Drucksenkung behutsam begonnen werden. Gestartet wird mit einem langwirksamen Medikament in der halben üblichen Dosis (weniger ist selten sinnvoll). Befinden und Befunde (Nierenfunktion, Elektrolyte) sind zu Beginn engmaschig zu kontrollieren. Bei guter Verträglichkeit, aber Nichterreichen des gesteckten Ziels soll die Dosis entweder verdoppelt oder besser ein zusätzliches Medikament verordnet werden. Bei weiterem Nichterreichen des Ziels wird ein Wechsel der Präparate oder Zugabe eines weiteren Medikaments empfohlen. Sobald die Zielwerte erreicht und toleriert werden, ist das Umsteigen auf eine Fixkombination empfehlenswert. Die primäre Auswahl der Medikamente richtet sich in erster Linie nach den Begleiterkrankungen (vgl. Tabelle 3).

Fortsetzung einer seit Jahren erfolgreichen Hochdruckbehandlung

Über das Vorgehen bei alten Patienten, die viele Jahre unter 140/90 mmHg eingestellt waren, geben auch die Leitlinien keine Auskunft. Im Prinzip ist es sinnvoll, gut verträgliche Medikamente beizubehalten. Im Hinblick auf die fehlende Evidenz eines Nutzens einer systolischen Drucksenkung unter 140 mmHg (Praxismessung) bei über 80-Jährigen erscheint eine Reduktion der Dosis bzw. bei Mehrfachmedikation das Absetzen einzelner Komponenten vernünftig. Auch hier gilt: Kontrolle von Befinden und Befunden.


Literatur
1. Bulpit CJ, Becket N, Peters R, et al. Does White Coat Hypertension Require Treatment Over Age 80? : Results of the Hypertension in the Very Elderly Trial Ambulatory Blood Pressure Side Project. Hypertension. 2013;61:89-94.
2. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
3. Richtlinien-Gruppe der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie. Klassifikation, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie 2013: Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie (ÖGH). Austrian J Hypertension 2013; 17: 99 – 108.



Autor:

Univ.-Prof. Dr. Jörg Slany

Ehem. Vorstand der 2. Medizinischen Abteilung der KA Rudolfstiftung, Wien
Mariannengasse 12
A-1090 Wien

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 35 (14) Seite 44-47