Nach dem heutigen Kenntnisstand ist die oberflächliche Thrombophlebitis keine Bagatelle, sondern ein ernst zu nehmendes Krankheitsbild mit dringlicher Betreuungsindikation. Im folgenden Beitrag sollen typische Symptome, Verlaufsformen und diagnostische Maßnahmen erörtert werden.

Typischerweise ist die oberflächliche Venenentzündung eine zwar schmerzhafte Erkrankung, die aber unter üblicher ambulanter Behandlung meist rasch und komplikationslos abheilt. Es wurde ihr daher lange keine besondere Bedeutung zugemessen, was sich in einer außerordentlich geringen Zahl an entsprechenden Beiträgen bei nationalen und internationalen Kongressen zeigte [18].

Neuere Erkenntnisse zeigen aber, dass dieses Krankheitsbild Begleitsymptom ernster Grunderkrankungen sein kann, zu bedrohlichen Komplikationen führen kann [5, 23, 24, 26 u. a.] und ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Rezidive bedeutet [14]. Es muss daher ärztlicherseits ernst genommen, angemessen diagnostisch abgeklärt und ausdehnungs- und ausprägungsgerecht behandelt werden [1, 5, 6,10, 15, 17, 18].

Kleine Schwester der Thrombose

Ursächlich muss auch bei der oberflächlichen Thrombophlebitis die Virchowsche Trias bedacht werden: Es kann eine Thrombose im oberflächlichen Venensystem in Stase-Zonen bei ausgeprägter Varikose und geringer Mobilität entstehen (Blutströmung), oder sie kann primär von einer Venenwandentzündung oder -verletzung mit nachfolgender Thrombosierung ausgehen (Gefäßwand). Umgekehrt können wohl auch initiale thrombotische intravaskuläre Reaktionen zu sekundär entzündlichen Venenwandveränderungen führen (Gerinnung). In den meisten Fällen werden Kombinationen dieser Faktoren anzutreffen sein. Die Thrombophlebitis superficialis gehört zu den thromboembolischen Erkrankungen, sie ist die kleine Schwester der tiefen Ve­nenthrombose (kleine Änderungen in der ICD-10-Verschlüsselung für 2012).

Symptome

Bei den seltenen Formen der Thrombophlebitis superficialis nicht varikös veränderter Venen (z. B. der Thrombophlebitis saltans/migrans) besteht differenzierter Abklärungsbedarf, da sie im Rahmen ernster Grundkrankheiten, wie z. B. Malignome, Kollagenosen, M. Behçet und Endangiitis obliterans, auftreten können [5, 6, 17, 27]. Bei der Thrombophlebitis im engeren Sinne steht die Venenwandentzündung im Vordergrund, während bei der Varikophlebitis die Thrombusbildung von ganz wesentlicher Bedeutung ist.

Varikophlebitis

Man unterscheidet von der Thrombophlebitis einer zuvor gesunden Vene die Varikophlebitis oder Varikothrombose (Manifestation an einer varikösen Vene) (Abb. 1a und 1b). Die Variko­phlebitis macht rund 90 % der Fälle einer oberflächlichen Venenentzündung aus. Ihre Prävalenz liegt bei über 1 % in der Gesamtbevölkerung [26, 21, 16, 17]. Die Inzidenz nimmt mit fortschreitendem Alter zu [3]. Frauen sind gegenüber Männern häufiger betroffen mit einem Anteil von 55 - 70 % [4].

Die Varikophlebitis ist gekennzeichnet durch Entzündung einer varikös veränderten epifaszialen Vene bei mehr oder weniger ausgeprägter Thrombusbildung und mit Periphlebitis (Abb. 1a). Häufig sind die Stammvenen und/oder die größeren Seitenäste betroffen. Es wurde postuliert, dass die entstehenden Thromben fest an der Wand haften und es daher nur selten zu Lungenembolien komme - dies muss heute hinterfragt werden. Bei der Thrombophlebitis der proximalen V. saphena magna, speziell im Mündungsbereich (Crosse), kann sich der Prozess unmittelbar auf das tiefe Venensystem ausdehnen und zu einer bedrohlichen Lungenembolie führen („sapheno-femorale Thrombose“) (Abb. 1b und 2) [35].

Am häufigsten betrifft eine Phlebitis die V. saphena magna mit 60 - 80 %, gefolgt von der V. saphena parva mit 10 - 20 %, anderen Venen ohne Befall der Stammvenen mit 10 - 20 % und mit einem bilateralen Befall bei 5 - 10 % der Fälle [6, 16].

Die Varikophlebitis oder Varikothrombose an einer varikösen Vene macht rund 90 % der Fälle einer oberflächlichen Venenentzündung aus.

Thrombophlebitis superficialis

Bei dieser Form kommt es zu einer Wand­entzündung einer vorausgehend morphologisch nicht veränderten Vene (Abb. 3 und 4). Die Thrombusbildung kann dabei geringfügig sein. Ursachen dieser selten auftretenden Venenentzündung sind:

  • mechanischer Reiz durch Venenkatheter (relativ häufig),
  • schlecht verträgliche Infusions- beziehungsweise Injektionslösungen (chemische, osmotische Reize) (relativ häufig),
  • immunologisch-allergische Genese (Phlebitiden bei immunologischen Erkrankungen, z. B. bei Thrombangiitis obliterans, bei Malignomen, chronischen Pankreasaffektionen),
  • Medikamente (Amphotericin B, Sklerosierungsmittel, diverse Antibiotika, Diazepam, Heroin),
  • Umgebungsentzündung,
  • bakterielle Infektionen (Staphylococcus aureus), septische Phlebitis,
  • auch eine thrombophile Diathese muss immer in Betracht gezogen werden.

In einer prospektiven Studie [6] war der häufigste Trigger eine reduzierte körperliche Aktivität. Die Thrombophlebitis beginnt meist peripher und schreitet zentralwärts fort.

Thrombophlebitis saltans/migrans

Diese seltene Sonderform einer oberflächlichen Venenentzündung zeigt einen entzündlichen Befall nicht varikös veränderter kutaner bzw. subkutaner Venen, meist kurzstreckig und lokalisiert. Es entwickeln sich in unterschiedlichen Zeitabständen Entzündungen an vorher reizlosen Venen mit wechselnder Lokalisation; meist sind kurze Segmente kleinerer oberflächlicher Venen betroffen (Abb. 4). Ursächlich werden allergisch-hyperergische Faktoren bei Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose) und Malignomen (Abdominal-, Bronchialmalignome u. a.) angenommen. Weiterhin ist die Phlebitis migrans häufig Frühsymptom bei der Endangiitis obliterans [17]. Auch beim M. Behçet kann sie als Gefäßkomplikation in Erscheinung treten [27]. Sie tritt bevorzugt am Fußrücken und Unterschenkel, aber auch an Oberschenkel, Arm und Rumpf (Mondor-Krankheit) auf. Möglicherweise können auch die tiefen Beinvenen und Venen innerer Organe (Leber, Milz) befallen werden.

Verlaufsformen

Die Thrombophlebitis superficialis kann uni- oder selten multilokulär auftreten (unilokulär typischerweise die Varikophlebitis einer Stammvene, multilokulär typischerweise die Phlebitis saltans beziehungsweise die Phlebitis bei immunologischen Erkrankungen). Der Verlauf kann akut, subakut, rezidivierend oder selten chronisch sein.

Komplikationen

Eine schwerwiegende Komplikation oder Begleiterkrankung der Thrombophlebitis und Varikophlebitis ist die gleichzeitige Entwicklung einer tiefen Venenthrombose [1, 6, 9, 25]. Sie kann zum einen „per continuitatem“ durch Einwachsen der oberflächlichen Thrombosierung über Perforansvenen oder die Stammvenenmündungen (Abb. 1b und 2) in das tiefe Venensystem entstehen. Sofern es sich um eine sapheno-femorale Thrombose über die Magna-Crosse handelt, kann eine schwerwiegende venöse Abflussstörung mit der Gefahr einer großen Lungenembolie resultieren [2, 25]. Wenn auch von geringerer praktischer Bedeutung gilt Entsprechendes auch für die Parvamündung (Abb. 2). Zum anderen kann die tiefe Thrombose auch durch die allgemeine Thrombinaktivierung angestoßen werden, welche durch die oberflächliche Thrombo-/Varikophlebitis induziert wird. Dabei kann die tiefe Venenthrombose dann auch fern der Thrombophlebitis, also zum Beispiel im anderen Bein, auftreten („Fernthrombose“).

Nach neueren Studien liegt die Koinzidenz zwischen oberflächlicher Venenentzündung und tiefer Venenthrombose wesentlich höher, als dies früher vermutet wurde, nämlich zwischen 10 und 44 % [1, 6, 7, 11, 15, 17], wobei in jedem fünften Fall mit einer Lungenembolie zu rechnen ist [25]. Die Odds Ratio für eine tiefe Venenthrombose einschließlich einer Lungenembolie beträgt bei oberflächlicher Venenentzündung 4,3 %. In aktuellen Studien bestätigte sich eine Koinzidenz um 10 %. In den eigenen Praxen lag die Koinzidenz bei 10 bis 20 %, je nachdem, ob nur Leitvenenthrombosen oder auch die transfasziale Ausbreitung über Perforansvenen berücksichtigt wurden.

Als Notfall werten!

Wegen dieser hohen Koinzidenz sollte die aszendierende Magnaphlebitis als Notfall gewertet und möglichst rasch duplexsonografisch beurteilt werden, da die Ausdehnung meist größer ist, als die Klinik besagt.

In Tabelle 1 sind Risiko- und auslösende Faktoren für eine transfasziale Ausbreitung einer Thrombophlebitis aufgeführt [9]. Es zeigt sich, dass bevorzugt klinische Erkrankungen mit einem entsprechend erhöhten Risiko einhergehen.

Oberflächliche Venenentzündung und tiefe Venenthrombose haben auf jeden Fall viele gemeinsame prädisponierende Risikofaktoren [15]. Tiefe Thrombosen können als Rezidiv eine Thrombose oberflächlicher Venen nach sich ziehen und umgekehrt können Phlebitiden im Anschluss an eine tiefe Venenthrombose das Risiko für Rezidiv-Thromboembolien erhöhen [22].

Mit einer prospektiven epidemiologischen Studie wurde versucht, die Faktoren herauszuarbeiten, die zu tiefen Venenthrombosen oder Thromboembolien bei oberflächlicher Venenentzündung prädisponieren [20]. Dies waren männliches Geschlecht, eine positive Anamnese für venöse Thromboembolie, ein kurzes Intervall zwischen Symptombeginn und Thrombosediagnose und eine ausgeprägte chronische Veneninsuffizienz. Letztere bedeutete ein vierfach erhöhtes Risiko für eine tiefe Venenthrombose.

Diagnostik

Die Diagnose „oberflächliche Thrombo­phlebitis“ ergibt sich aus den Entzündungszeichen im Bereich der betroffenen Vene. Fieber und Schmerzen können das Allgemeinbefinden stärker beeinträchtigen und zu kurzer Arbeitsunfähigkeit führen.

Die Diagnostik betrifft zum einen den Lokalbefund. Ausdehnung und Lokalisation des Thrombus müssen erfasst sowie die Ätiologie eruiert werden (Tabelle 2 und Abb. 1 und 3), zum Beispiel durch Dokumentation eines deutlichen Varikosebefundes (morphologische Disposition) oder einer thrombophilen Diathese (hämostaseologische Disposition). Eine aufwendige Untersuchung auf thrombophile Diathesen gilt bei ausschließlich oberflächlicher Venenentzündung aber nicht als obligat.

Wegen der relativ hohen Assoziation mit einer tiefen Venenthrombose sollte heute immer eine Duplexsonografie zum Thromboseausschluss durchgeführt werden. Damit lässt sich auch die tatsächliche Ausdehnung der Thrombosierung mit besonderem Augenmerk auf die Konfluensstellen und die Perforansvenen beurteilen (Abb. 1b und 2) [16, 5, 18].

Die klinisch vermutete Ausdehnung stimmt mit dem duplexsonografischen Befund oft nicht überein. Wir finden das proximale Thrombusende mitunter 10 bis 20 cm höher als klinisch eingeschätzt mit dem Risiko einer komplikationsträchtigen sapheno-femoralen Thrombose [2]. Auch die oft deutlich verzögerte Rückbildung des Thrombosebefundes in Relation zur klinischen Symptomatik kann duplexsonografisch verfolgt werden [7].

Die Phlebografie ist bezüglich der genannten Fragestellungen meist nicht weiterführend, da thrombosierte Segmente epifaszialer Venen mit üblicher Technik nicht dargestellt werden können [2].
Bei unklaren Phlebitisfällen (Thrombo­phlebitis saltans) kann eine gezielte Probeexzision die klinische Diagnose mitunter präzisieren und die Ätiologie klären [13]:

  • granulozytär-nekrotisierend: Injektionsnadel, Umgebungsphlegmone
  • lymphohistiozytär: Vaskulitiden, M. Behçet, Infektionskrankheiten
  • granulomatös-riesenzellig: Sarkoidose, Lymphom, Wegener-Granulomatose
  • kein spezifischer Befund bei Malignom-assoziierter Phlebitis

Thrombophile Diathesen finden sich bei der Thrombophlebitis superficialis in vergleichbarer Häufigkeit wie bei der tiefen Venenthrombose [6]. Doch ist ihre tatsächliche Bedeutung bezüglich Pathogenese, Therapie und Prognose beziehungsweise des Risikos thromboembolischer Rezidive noch unklar.

Auch zur Bestimmung von D-Dimeren gibt es keine klaren Aussagen. Sie finden sich bei ca. 50 % der Fälle einer Thrombophlebitis superficialis, sicherlich abhängig vom Ausmaß der Thrombenbildung. Offenkundig fehlt aber ein entsprechender diagnostischer Nutzen dieser Bestimmung wie bei der tiefen Venenthrombose oder der Lungenembolie, da die Diagnose ja weitgehend sicher klinisch mit ergänzender (hochauflösender) Duplexsonografie gestellt wird. Zur Erkennung einer zusätzlich sich entwickelnden tiefen Venenthrombose oder einer Lungenembolie könnte eine beschränkte diagnostische Aussage bestehen. Ob anhaltend erhöhte D-Dimere nach ausschließlicher oberflächlicher Thrombophlebitis eine prognostische Aussage beinhalten, ist nicht bekannt; jedenfalls beeinflusst dieser Befund bislang nicht die Therapie. Allerdings sollten weitere Ursachen erhöhter D-Dimere bedacht werden (z. B. ein Malignom).


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Interessenkonflikte:
keine deklariert

Prof. Dr. med. Markward Marshall


Kontakt:
Prof. Dr. med. Markward Marshall
Internist, Arbeitsmediziner
Angiologie, Phlebologie
83684 Tegernsee

Dr. med Christine Schwahn-Schreiber
21762 Otterndorf

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (8) Seite 24-29