Ein 65-jähriger Patient mit fortgeschrittener COPD fällt im Pflegeheim mit akuter Atemnot ins Koma. Er wird vom Notarzt intubiert und auf die Intensivstation gebracht. Im Krankenhaus wird ein Tracheostoma gelegt. Nach acht Wochen auf der Intensivstation wird der Patient mit einer Heimbeatmung wieder ins Pflegeheim entlassen. Dort bittet der Patient seine Hausärztin um das Einstellen der Beatmung: Die Beatmung habe ihm den letzten Rest an Lebensqualität genommen. Er könne nicht mehr und sei am Ende. Die Hausärztin ist sich unsicher: Darf sie die Beatmung beenden, auch wenn der Patient nicht sterbend ist? Und wenn ja, muss sie dafür die Genehmigung eines Gerichts einholen?

Der Fall ist fiktiv, die beschriebene Unsicherheit aber real: In einer vom Autor geleiteten Studie bewerteten 40 % der befragten Ärztinnen und Ärzte die in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten durchgeführte Beendigung der Beatmung als „aktive Sterbehilfe“ (van Oorschot et al. 2005). Und auch bei ethischen Fallbesprechungen begegnen dem Autor immer wieder Fragen wie: Dürfen wir denn das Beatmungsgerät ausstellen? Machen wir uns damit nicht strafbar?

Warum besteht diese Unsicherheit und warum tun sich Ärztinnen und Ärzte mit dem Abschalten des Beatmungsgeräts so schwer? Neben einer möglicherweise mangelnden Kenntnis der Rechtslage dürften auch emotionale und begriffliche Gründe eine Rolle spielen.

Das Abschalten des Beatmungsgeräts bei einem beatmungsbedürftigen Patienten führt in der Regel in relativ kurzer Zeit zum Tod des Patienten. Der Arzt hat das Gefühl, durch sein Handeln den Tod des Patienten herbeizuführen. Die Aussage „Das ist doch aktive Sterbehilfe!“ muss daher nicht notwendig die rechtliche Einschätzung des betreffenden Arztes zum Ausdruck bringen, sondern kann auch als eine Art „Schutzschild“ verstanden werden, sich dieser Entscheidung und der damit verbundenen emotionalen Belastung nicht stellen zu müssen.

Für diese Interpretation spricht auch, dass in der oben erwähnten Befragung sowohl der Verzicht auf Beatmung als auch das Beenden anderer lebenserhaltender Maßnahmen wie z. B. der Ernährung über eine PEG-Sonde von deutlich weniger Ärztinnen und Ärzten als aktive Sterbehilfe bezeichnet wurde (Verzicht auf Beatmung: 11 %, Beendigung von Ernährung: 20 %). Beim Verzicht auf Beatmung ist die Belastung geringer, weil der Arzt nicht aktiv wird, sondern eine möglicherweise lebensverlängernde Therapie „passiv“ unterlässt, bei der Beendigung der Ernährung wiederum tritt die Folge, nämlich das Versterben des Patienten, nicht so unmittelbar ein. Außerdem wird der Akt des Handelns möglicherweise als nicht so aktiv wahrgenommen, da der Arzt „keinen Schalter umlegt“, sondern nur eine Anordnung trifft, die dann von den Pflegenden ausgeführt wird.

BGH bezeichnet „passive Sterbehilfe“ jetzt als „Behandlungsabbruch“

Eine weitere Ursache für die Unsicherheit im Zusammenhang mit der Beendigung der Beatmung könnte in der Unterscheidung zwischen „aktiver“ und „passiver“ Sterbehilfe liegen. Unter „aktiver Sterbehilfe“ verstehen Juristen die intendierte Tötung eines Patienten, z. B. die bewusste Verabreichung einer Überdosis eines Barbiturates mit dem Ziel, das Leben des Patienten zu verkürzen. Diese Form der Sterbehilfe ist in Deutschland verboten, auch wenn sie auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten erfolgt (Tötung auf Verlangen, § 216 StGB). Unter „passiver Sterbehilfe“ hingegen versteht man das Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer lebenserhaltenden Maßnahme. Diese ist unter bestimmten Voraussetzungen erlaubt bzw. sogar geboten (vgl. Bundesgerichtshof 2010). Die Tatsache, dass es der moralischen Intuition widerspricht, ein aktives Tun, nämlich das Ausschalten des Beatmungsgeräts, als „passive Sterbehilfe“ zu bewerten, erklärt, warum so viele Ärzte dieses Tun fälschlicherweise als „aktive Sterbehilfe“ begreifen.

Der Bundesgerichtshof hat diese missverständliche Unterscheidung in seiner letzten Entscheidung zur Sterbehilfe vom Juni 2010 aufgegeben. Statt von „passiver Sterbehilfe“ spricht das Gericht nun von „Behandlungsabbruch“. Wörtlich heißt es in dem Urteil: „Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht (§ 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen“ (Bundesgerichtshof 2010). Eine gezielte Lebensverkürzung durch einen nicht der Heilung, der Symptomkontrolle oder der Behandlungsbegrenzung dienenden Eingriff (früher sog. „aktive“ Sterbehilfe) bleibt hingegen weiter verboten und kann auch nicht mit der Einwilligung des Patienten gerechtfertigt werden.

Die zitierte Textstelle aus dem Urteil des Bundesgerichtshofes schafft nicht nur Klarheit mit Blick auf die strafrechtliche Zulässigkeit des Behandlungsabbruchs – zu dem auch das Abschalten des Beatmungsgeräts gehört –, sie nennt auch ein zentrales Kriterium, nämlich den Willen des Patienten, der einer (weiteren) Behandlung entgegensteht.

Der Wille des Patienten kann in unterschiedlicher Form vorliegen, woraus sich folgendes stufenweise Vorgehen ergibt:

1. Die Ablehnung ärztlich indizierter Maßnahmen durch einen einwilligungsfähigen aufgeklärten Patienten ist für den Arzt verbindlich. Hat der Arzt den Eindruck, dass die Entscheidung nicht wohlüberlegt ist oder dass sich der Patient der Folgen seiner Entscheidung nicht ausreichend bewusst ist, sollte er dem Patienten in einem erneuten Aufklärungsgespräch die Möglichkeit geben, die Entscheidung zu überdenken (vgl. Bundesärztekammer 2011). Bleibt der Patient bei seiner Ablehnung, so ist diese zu respektieren, auch wenn sie den Tod des Patienten zur Folge hat.

2. Ist der Patient nicht entscheidungsfähig, so ist zunächst zu prüfen, ob es eine Patientenverfügung gibt, die auf die aktuelle Behandlungssituation anwendbar ist. Ist dies der Fall, so ist dieser Folge zu leisten, sofern es keinen konkreten Hinweis gibt, dass der Patient seine darin getroffenen Festlegungen zwischenzeitlich widerrufen hat. Das Alter der Patientenverfügung spielt dabei keine Rolle (§ 1901a Abs. 1 BGB).

3. Gibt es keine auf die aktuelle Behandlungssituation anwendbare Patientenverfügung, muss der Patientenvertreter (Bevollmächtigte oder Betreuer) auf der Grundlage des mutmaßlichen Willens über die Durchführung ärztlicher Maßnahmen entscheiden. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Hierzu zählen insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Patienten (§ 1901a Abs. 2 BGB). Eine auf "allgemeinen Wertvorstellungen" beruhende Einschätzung des Patientenvertreters (z. B. "In einer solchen Situation würde kein Mensch weiterleben wollen") reicht nicht aus, um lebenserhaltende Maßnahmen einzustellen.

4. Gibt es keine Patientenverfügung und kann aufgrund der Dringlichkeit der Behandlung die Entscheidung eines Patientenvertreters nicht abgewartet werden, darf der Arzt die aus seiner Sicht notwendigen Maßnahmen durchführen. Sollte sich später herausstellen, dass die begonnenen Maßnahmen dem Willen des Patienten widersprechen, können bzw. müssen diese beendet werden.

Eine Genehmigung des Betreuungsgerichts ist nur dann erforderlich, wenn zwischen dem behandelnden Arzt und dem Patientenvertreter Uneinigkeit dar-über besteht, ob die Durchführung der ärztlich indizierten Maßnahmen dem früher erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. Dies trifft nicht nur auf die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen, sondern auch auf die Durchführung gefährlicher Heileingriffe zu (§ 1904 BGB). Lehnt ein einwilligungsfähiger Patient eine Behandlung ab, so bedarf es keiner richterlichen Genehmigung.

Wenn die Indikation entfällt

Ebenfalls keine Genehmigung ist erforderlich, wenn der Arzt den Verzicht bzw. das Beenden einer Maßnahme überlegt, weil diese nicht mehr indiziert ist (engl. „futile treatment“). Gründe für eine fehlende Indikation können sein, dass nach Einschätzung des Arztes der Sterbeprozess begonnen hat oder die Prognose des Patienten so schlecht ist, dass der fragliche Nutzen die mit der Maßnahme verbundenen Belastungen für den Patienten nicht mehr rechtfertigt. Der Arzt ist nicht verpflichtet, eine aus seiner Sicht nicht indizierte Maßnahme durchzuführen, auch dann nicht, wenn diese vom Patienten oder dessen Angehörigen eingefordert wird.

„Behandlungsabbruch“ bedeutet aber nicht Abbruch jeglicher Behandlung. So wird man – um auf das Ausgangsthema des Beitrages zurückzukommen – nicht einfach nur das Beatmungsgerät ausschalten. Vielmehr wird man geeignete palliative Maßnahmen wie z. B. eine Sedierung ergreifen, um dem Patienten ein „qualvolles Ersticken“ zu ersparen. Treffender als „Behandlungsabbruch“ erscheint dem Autor deshalb der Begriff „Änderung des Behandlungsziels“, den die Bundesärztekammer in ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung verwendet. Gemeint ist damit die Änderung von einer kurativen bzw. lebensverlängernden Zielsetzung hin zu einer rein palliativen Ausrichtung ärztlichen Handelns.

Fazit für die Praxis: Das Beatmungsgerät ausschalten ist juristisch keine Straftat, sondern zulässiger Behandlungsabbruch. Steht der Wille des Patienten der Fortführung einer ärztlich indizierten Beatmung entgegen, so hat der Arzt diese zu beenden. Umgekehrt ist der Arzt nicht verpflichtet, eine ärztlich nicht indizierte Beatmung fortzuführen, auch wenn dies z. B. von den Angehörigen des Patienten gefordert wird. Wie jeder Behandlungsabbruch ist auch das Beenden der Beatmung durch geeignete palliative Maßnahmen zu begleiten.


Literatur:
Bundesärztekammer (2011) Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 108: A346–348
Bundesgerichtshof (2010) Urteil des 2. Strafsenats vom 25.6.2010-2 StR 454/09. http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&sid=336df172498ab76673716de8ddda020f&nr=52999&pos=1&anz=2 (04.04.2014)
van Oorschot B et al. (2005) Einstellungen zur Sterbehilfe und zu Patientenverfügungen – Ergebnisse einer Befragung von 727 Ärzten. DMW 130: 261–265



PD Dr. phil. Alfred Simon, Göttingen

Akademie für Ethik in der Medizin
Humboldtallee 36
37073 Göttingen

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (10) Seite 32-35